本案例為 Linda Lane，一名 49 歲女性，因肝臟酵素異常確診為慢性 C 型肝炎（chronic hepatitis C），轉介至肝臟門診接受評估與治療，難度等級 Level I。
病患呈現#
主訴#
「我的家庭醫師告訴我肝功能檢查結果異常。我最近比平時更疲累，但我以為那是更年期的關係。我的腿也比較會水腫，有時會頭暈目眩，而且頭痛比去年多。我最近有些體重下降，但這是好事，不是嗎？」
現病史（HPI）#
Linda Lane 是一名 49 歲女性，因家庭醫師發現肝臟酵素異常，被轉介至肝臟門診。她表示青少年時期曾遠端使用娛樂性藥物，包括大麻、酒精、偶爾使用安非他命及靜脈注射古柯鹼（IV cocaine）。自二十多歲結婚後，她已「戒除藥物」，但仍偶爾飲酒（每週一到兩次，每次 2–4 杯葡萄酒）。她表示大多數時候感覺良好，但有時有疲倦、液體滯留、頭痛及睡眠困難。在運動時偶爾有頭暈。她在過去 2 個月體重下降約 10 磅，她認為是食慾下降造成，因其活動量已減少。她正值更年期前期（perimenopausal），偶有熱潮紅及面部潮紅，但月經仍規律，週期 25 天。她無肝臟病史。
過去病史（PMH）#
- 青少年時期靜脈注射藥物濫用
- 高血壓（HTN）
- 胃食道逆流（GERD）
- 早期更年期（Early menopause）
家族史（FH）#
無已知肝病家族史。父母均健在，仍獨立生活，整體狀況良好，年齡均在 80 歲出頭。父親有 HTN，母親有甲狀腺低下及慢性「腸道問題」。一個兄長，患有第 2 型糖尿病（Type 2 DM）、HTN 及 GERD。
社會史（SH）#
已婚 24 年；有兩個在大學就讀的孩子。非吸菸者；否認使用非法藥物或吸入性物質；每週一到兩次，每次飲用 2–4 杯葡萄酒。
系統回顧（ROS）#
否認肝病症狀，除非特異性全身症狀如疲倦及頭痛外。尿液顏色無變化。回憶高中時曾有鞏膜黃疸（icteric sclerae）及嚴重疲倦、噁心的時期，當時以為是「單核球增多症（mono）」。
用藥（Meds）#
- MVI（綜合維他命）1 粒 po daily × 1 年
- Calcium citrate with vitamin D 1 粒 po BID × 1 年
- Protonix（pantoprazole）40 mg po 每日一次 × 2 年
- Norvasc（amlodipine）10 mg po 每日一次 × 5 年
- Acetaminophen 500 mg 1–2 顆，每日最多 3 次 PRN 頭痛及其他身體疼痛（平均每日 3–4 顆）
過敏#
無已知藥物或食物過敏
理學檢查#
全身（Gen） 營養狀態良好的女性，無明顯不適（NAD）
生命徵象（VS） BP 100/63，P 72，RR 17，T 37.0°C；Wt 61 kg，Ht 5'4''
皮膚（Skin） 無黃疸；無蜘蛛痣（spider angiomata）或掌紅斑（palmar erythema）
頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA；眼球運動正常（EOMI）；鞏膜無黃疸（sclerae anicteric）；眼底鏡檢正常；鼓膜完整
頸部/淋巴節（Neck/Lymph Nodes） 頸部柔軟；無淋巴結腫大或甲狀腺腫大；無頸動脈雜音
肺部（Lungs） 呼吸音正常
心臟（CV） 規律心律（RRR），S1、S2 正常；無 S3 或 S4
腹部（Abd） 肝臟 span 11 cm；脾臟不可觸及；無腹水跡象
肌骨/四肢（MS/Ext） 雙下肢 1+ 水腫；周邊脈搏 2+；活動範圍正常（ROM）
神經（Neuro） 定向力完整（A & O × 3）；腦神經 II–XII 完整；深腱反射 2+
檢驗數據（一週前由家庭醫師取得）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Hgb | 13.0 g/dL | AST | 177 IU/L |
| Hct | 39.3% | ALT | 198 IU/L |
| Plt | 220 × 10³/mm³ | Alk phos | 86 IU/L |
| WBC | 6.7 × 10³/mm³ | T. bili | 1.5 mg/dL |
| 67% PMNs | Alb | 3.5 g/dL | |
| 3% Bands | PT | 12.3 sec | |
| 20% Lymphs | ANA | (–) | |
| 10% Monos | Serum iron | 45 mcg/dL |
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| HBsAg | (–) |
| Anti-HAV | (–) |
| Anti-HCV | (+) |
| HCV RNA（bDNA 法） | 4.4 million copies/mL |
| HCV 基因型 | 1 型 |
| HIV | (–) |
| Ferritin | 83 ng/mL |
| TIBC | 334 mcg/dL |
| T. Sat. | 13.5% |
肝臟切片（Liver Biopsy，於肝臟門診就診後進行） 中度纖維化及發炎，與慢性肝炎一致
診斷（Diagnosis） 慢性 C 型肝炎（Chronic hepatitis C）
學習目標#
完成本案例後，學生應能夠：
- 制訂慢性 C 型肝炎患者的治療計畫
- 評估慢性 C 型肝炎治療的臨床及實驗室終點
- 制訂監測慢性 C 型肝炎藥物治療之療效及不良反應的計畫
- 為慢性 C 型肝炎患者提供關於藥物的患者衛教
問題#
問題確認（Problem Identification）
- 1.a. 列出此患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些理學檢查發現、實驗室數值及病史提示慢性 C 型肝炎病毒（HCV）感染的存在？
期望目標（Desired Outcome）
- 慢性 HCV 感染的治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 此患者應考慮哪些非藥物措施？
- 3.b. 有哪些藥物治療替代方案可用於治療此患者？
- 3.c. 此患者是否有任何被視為前述治療禁忌症的醫療狀況？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 為此患者設計藥物治療計畫，包括藥物、劑量、時間表及療程。
- 4.b. 就患者的其他藥物治療而言，除了乙醯胺酚的使用外，是否有任何其他需要藥物相關介入的事項？
結果評估（Outcome Evaluation）
- 5.a. 您所建議的 HCV 感染治療應如何監測療效與不良反應？
- 5.b. 此患者哪些基線參數已被建議為對您所建議療法反應不佳的預測因素？
- 5.c. 如果患者對您所建議的治療出現無法耐受的不良反應，可採取哪些行動？
患者衛教（Patient Education）
- 應提供患者哪些關於其治療的資訊？
臨床病程（Clinical Course）
第 12 週就診時，她表示整體感覺與之前差不多，AST 及 ALT 仍約在 150 IU/L，但 HCV RNA 現已降至低於 20,000 copies/mL。治療前幾週的畏寒及肌肉酸痛已消退。她開始多一些運動，與鄰居一起進行規律的「快走」，並在戶外做更多工作。其他實驗室數據相似，除了 hemoglobin 11.4 g/dL，WBC 4.5 × 10³/mm³，以及 platelets 180 × 10³/mm³。
後續追蹤問題（Follow-Up Questions）
- 根據此資訊，治療是否應按計畫繼續？為什麼？
- 治療初期「流感樣」症狀的可能原因為何？
- 她貧血的可能原因為何？
- 還應取得哪些其他實驗室檢查以更好地監測她的藥物治療耐受性？
臨床病程（第 24 週） 第 24 週就診時，她感覺好多了，但在運動時（割草或與鄰居快走）注意到些許疲倦加劇。實驗室數據包括：AST 90 IU/L，ALT 100 IU/L，定性 HCV RNA 測試 (–)，hemoglobin 10.5 g/dL，WBC 4.2 × 10³/mm³（ANC ~3.0 × 10³/mm³），以及 platelets 150 × 10³/mm³。
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Na | 140 mEq/L |
| K | 4.0 mEq/L |
| Cl | 100 mEq/L |
| CO2 | 28 mEq/L |
| BUN | 11 mg/dL |
| SCr | 1.0 mg/dL |
| Glu | 111 mg/dL |
| TSH | 2.32 μIU/mL |
後續追蹤問題（續）
- 根據此新資訊，您會建議對此患者的慢性 C 型肝炎治療做哪些改變，以及持續多久？
- 制訂為此患者接種其他形式病毒性肝炎疫苗的計畫。
臨床要點#
慢性 C 型肝炎感染的病程及治療反應可能受飲酒不良影響。應建議患者完全停止飲酒。