本案例為 Cindy Smith，一名 39 歲的慢性活動性 B 型肝炎（chronic active hepatitis B）患者，因轉胺酶升高轉介至肝臟門診接受評估與治療，難度等級 Level III。
病患呈現#
主訴#
「我今天來是為了 B 型肝炎的追蹤。」
現病史（HPI）#
Cindy Smith 是一名 39 歲女性，除高血壓（HTN）外無其他重要病史。據患者表示，她已成為 B 型肝炎帶原者（hepatitis B carrier）達 4 年，此前完全無任何症狀，直到 2 週前例行年度體檢時發現轉胺酶（transaminase）異常。今日被轉介至肝臟門診進行進一步評估與可能的治療。
過去病史（PMH）#
- 高血壓（HTN）
- 季節性過敏（Seasonal allergies）
- 否認任何精神疾病
外科手術史（Surgical History）
- 20 年前因闌尾炎切除手術（Appendectomy），術中接受輸血
家族史（FH）#
父親因肺癌在 65 歲去世；母親因肝病在 62 歲去世；三個兄弟姊妹健在
社會史（SH）#
已婚 20 年，與丈夫同住。有一個 18 歲的女兒和一個 19 歲的兒子。每天抽半包菸，偶爾在社交場合飲葡萄酒。未曾使用靜脈注射藥物（IV drugs）。擔任電腦分析師。
用藥（Meds）#
- Hydrochlorothiazide 25 mg，1 粒 po daily
- Claritin（loratadine）10 mg po daily
過敏#
Penicillin（「全身起疹」）
系統回顧（ROS）#
否認任何症狀。體重穩定，食慾正常。無噁心、嘔吐、腹瀉或便秘。無黑便或血便。尿液及糞便顏色無變化，無黃疸性鞏膜（icteric sclerae）病史。
理學檢查#
全身（Gen） 外觀良好的白種女性，無明顯不適（NAD）
生命徵象（VS） BP 128/82，P 76，RR 20，T 37.2°C；Wt 47.6 kg，Ht 5'2''
皮膚（Skin） 溫暖乾燥；無明顯黃疸；無蜘蛛痣（spider nevi）或掌紅斑（palmar erythema）
頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA，眼球運動正常（EOMI），鞏膜無黃疸（sclerae anicteric）；眼底鏡檢正常；鼓膜完整
心臟（Cor） 規律心律（RRR），S1、S2 正常；無 S3 或 S4
肺部（Lungs） 聽診及叩診正常（Clear to P & A）
腹部（Abd） 柔軟，無壓痛；肝臟 span 10 cm；無腹水跡象；脾臟不可觸及
直腸（Rect） 糞便潛血陰性
肌骨/四肢（MS/Ext） 各關節活動範圍正常；無杵狀指、發紺或水腫（C/C/E）
神經（Neuro） 腦神經 II–XII 完整；深腱反射 2+，全身均等；Babinski 徵象陰性
檢驗數據（今日）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 142 mEq/L | Hgb | 12.8 g/dL |
| K | 4.0 mEq/L | Hct | 40.3% |
| Cl | 102 mEq/L | Plt | 273 × 10³/mm³ |
| CO2 | 23 mEq/L | WBC | 5.6 × 10³/mm³ |
| BUN | 13 mg/dL | TSH | 1.61 μIU/mL |
| SCr | 1.3 mg/dL | Total chol | 163 mg/dL |
| Glu（非空腹） | 113 mg/dL | Trigly | 82 mg/dL |
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| AST | 98 IU/L | HBsAg | (+) |
| ALT | 109 IU/L | Anti-HBs | (–) |
| Alk Phos | 76 IU/L | HBeAg | (+) |
| T. bili | 0.8 mg/dL | HBV DNA | 120,432,871 copies/mL |
| PT | 10.8 sec | Anti-HCV | (–) |
| Alb | 3.9 g/dL | Anti-HIV | (–) |
其他檢查（Other Tests）
- 一週後肝臟切片（Liver biopsy）：活動性疾病，中度門靜脈浸潤及輕至中度碎片狀壞死（piecemeal necrosis），第 3 級，肝硬化（cirrhosis）最少跡象，第 1 期纖維化（stage 1 fibrosis）
- 腹部 CT：右肝葉前段穹頂附近有一個微小的包膜下增強（tiny subcapsular enhancement）。無其他增強病灶，脾臟大小正常。右腎有小囊腫（small cysts），膽囊有結石（gallstones），腎臟有非阻塞性腎結石症（non-obstructing nephrolithiasis）
Figure 46-1：急性 B 型肝炎病毒感染的典型血清學病程
評估（Assessment）#
肝酶升高，B 型肝炎血清學陽性，肝臟切片與無肝硬化之慢性活動性 B 型肝炎一致
學習目標#
完成本案例後，學生應能夠：
- 為慢性 B 型肝炎患者制訂藥物及非藥物治療療程
- 確定慢性 B 型肝炎治療的臨床及實驗室終點
- 評估干擾素（interferon）、聚乙二醇化干擾素（pegylated interferon）、lamivudine、adefovir dipivoxil、entecavir 及 telbivudine 治療慢性 B 型肝炎的療效與不良反應
- 依據 CDC 現行指引，為適當的個人推薦 B 型肝炎免疫接種
- 提供關於干擾素、聚乙二醇化干擾素、lamivudine、adefovir dipivoxil、entecavir 及 telbivudine 治療的患者衛教
問題#
問題確認（Problem Identification）
- 1.a. 列出此患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 除肝臟切片結果外，哪些臨床發現、實驗室數值及病史提示慢性 B 型肝炎病毒（HBV）感染的存在？
期望目標（Desired Outcome）
- 慢性活動性 HBV 感染的治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 此患者應考慮哪些非藥物措施？
- 3.b. 有哪些藥物治療替代方案可用於治療此患者？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 應建議哪種藥物、劑量、劑型、用藥時間表及療程？
結果評估（Outcome Evaluation）
- 5.a. 您所建議的療法應如何監測療效與不良反應？
- 5.b. 此患者哪些基線參數提示對治療可能有良好反應（即 HBeAg 和 HBV DNA 的持續消失）？
患者衛教（Patient Education）
- 應提供患者哪些關於治療的資訊？
臨床病程（Clinical Course） 患者對初始療法耐受良好，不良反應極少。治療 12 個月後，其醫師停止治療。然而，停藥後 3 個月，血清 HBV DNA 再度可偵測。以下為治療最後幾個月及停藥後的實驗室結果：
| 檢測項目 | 療程開始後 6 個月 | 停藥後 3 個月 |
|---|---|---|
| AST | 42 IU/L | 55 IU/L |
| ALT | 31 IU/L | 84 IU/L |
| Alk phos | 71 IU/L | 73 IU/L |
| T. bili | 0.9 mg/dL | 0.8 mg/dL |
| PT | 10.3 sec | 10.1 sec |
| Alb | 4.2 g/dL | 4.2 g/dL |
| HBsAg | (+) | (+) |
| Anti-HBs | (–) | (–) |
| HBeAg | (+) | (+) |
| HBeAb | (–) | (–) |
| HBV DNA | 0 copies/mL | 552,411 copies/mL |
後續追蹤問題（Follow-Up Questions）
- 根據這些結果，您會建議哪些療法改變？包括藥物名稱、劑量、劑型、用藥時間表及療程。
- 此新療法可能出現哪些不良反應，以及如何監測？
- 應提供患者哪些關於新治療的資訊？
臨床病程（續） Ms. Smith 的 18 歲女兒 Mandy 2 小時前剛生下一名體重 5 磅 9 盎司的女嬰。Mandy 的 HBsAg 狀態為陰性。
後續追蹤問題（續）
- 對目前可用的 B 型肝炎疫苗，請列出各年齡層的治療療程，包括劑次、時間表及劑量（單位：微克）。
- 您會建議為 Ms. Smith 的女兒 Mandy 及嬰兒接種 B 型肝炎疫苗嗎？若是，請包含 Mandy 及嬰兒的劑量、時間表及劑量（微克）。
臨床要點#
為消除嬰兒期及兒童期發生的 HBV 傳播，CDC 免疫接種諮詢委員會（ACIP）建議所有新生兒均應接種 B 型肝炎疫苗，無論其母親的 B 型肝炎狀態如何。