本案例為 Samantha，一名 27 歲健康女性，偕 9 個月大女兒前往 A 型肝炎（hepatitis A）疫苗接種評估，難度等級 Level II。此案例以指引型疫苗接種建議為主，同時包含後續追蹤的急性 A 型肝炎臨床案例。
病患呈現#
主訴#
「我今天帶著我的小女兒來打出發去墨西哥前的疫苗。」
現病史（HPI）#
Samantha 是一名 27 歲墨西哥裔美國女性，帶著她 9 個月大的女兒至家庭醫學診所進行例行年度身體檢查。在病史詢問過程中，患者表示她將在 12 個月後帶女兒前往墨西哥探望父母，讓父母見見外孫女。
過去病史（PMH）#
- 產後憂鬱症 × 6 個月
外科手術史（Surgical History）
- 5 歲時接受扁桃腺切除術（Tonsillectomy）
家族史（FH）#
父母均健在；四個兄弟均有痛風病史；一個妹妹健在，另一個妹妹在 30 歲時因肝病去世。
社會史（SH）#
已婚 3 年，與丈夫及女兒同住。不吸菸、不飲酒。過去 7 年擔任家政清潔工。
系統回顧（ROS）#
患者相當活躍。否認運動時呼吸困難、心悸、暈厥、咳嗽、痰、喘鳴、腹痛、排便習慣改變、黑便、血便、尿急或頻尿。
用藥（Meds）#
- Multivitamin tablet po 每日一次
- Paroxetine 10 mg po 每日一次
過敏#
Sulfa（磺胺類）
理學檢查#
全身（Gen） 健康墨西哥裔美國女性，無明顯不適
生命徵象（VS） BP 104/60，P 72，RR 20，T 36.9°C；Wt 56 kg，Ht 5'5''
皮膚（Skin） 溫暖乾燥
頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA，眼球運動正常（EOMI）；眼底正常；鼓膜清晰
頸部/淋巴節（Neck/Lymph Nodes） 無腺病或甲狀腺腫
胸部（Chest） 清晰，無喘鳴、囉音或痰鳴音
心臟（CV） 規律心律（RRR），S1、S2 正常；無 S3 或 S4
腹部（Abd） (+) 腸鳴音，無腫塊，無壓痛
生殖/直腸（Genit/Rect） 無直腸腫塊
肌骨/四肢（MS/Ext） 各關節活動範圍正常；無杵狀指、發紺或水腫（CCE）
神經（Neuro） 定向力完整（A & O × 3）；腦神經 II–XII 完整；無局部神經缺損
檢驗數據（非空腹）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 139 mEq/L | Hgb | 13.2 g/dL |
| K | 4.1 mEq/L | Hct | 39.5% |
| Cl | 107 mEq/L | WBC | 5.6 × 10³/mm³ |
| CO2 | 26 mEq/L | Plt | 181 × 10³/mm³ |
| BUN | 17 mg/dL | ||
| SCr | 0.8 mg/dL | AST | 38 IU/L |
| Glu | 102 mg/dL | ALT | 39 IU/L |
| Alk phos | 85 IU/L | ||
| T. bili | 0.6 mg/dL | ||
| LDH | 167 IU/L | ||
| PT | 13.7 sec | ||
| Alb | 4.5 g/dL |
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| T. chol | 198 mg/dL |
| Anti-HBs | (+) |
| HBsAg | (–) |
| Total anti-HAV | (–) |
評估（Assessment）#
患者健康，無主訴。她今日帶女兒前來進行 A 型肝炎疫苗接種評估。
學習目標#
完成本案例後，學生應能夠：
- 判斷哪些患者族群感染 A 型肝炎的風險最高
- 依據目前疾病管制中心（CDC）指引，為適當的個人推薦 A 型肝炎免疫接種
- 評估 A 型肝炎疫苗的療效與不良反應
- 為適合接種的患者提供 A 型肝炎疫苗的效益及可能不良反應的衛教
問題#
問題確認（Problem Identification）
- 1.a. 哪些患者因素使 Samantha 成為 A 型肝炎疫苗接種的候選人？
- 1.b. Samantha 的女兒是否為 A 型肝炎疫苗的接種候選人？請說明您的理由。
- 1.c. 還有哪些其他患者族群或環境提示了感染 A 型肝炎的風險增加？
期望目標（Desired Outcome）
- A 型肝炎疫苗接種的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 應建議此患者與女兒採取哪些非藥物措施，以降低在墨西哥感染 A 型肝炎的風險？
- 3.b. 有哪些商業產品可供 A 型肝炎疫苗接種，其提供保護效果的有效性如何？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 為 Samantha 制訂疫苗接種療程，包括劑量、給藥途徑及所需劑次。
- 4.b. 為 Samantha 的 9 個月大女兒制訂疫苗接種療程，包括劑量、給藥途徑及所需劑次。
結果評估（Outcome Evaluation）
- 5.a. 您所建議的療程應如何監測療效？
- 5.b. 您所建議的療程可能出現哪些不良反應，以及如何處理？
患者衛教（Patient Education）
- 應提供 Samantha 哪些關於 A 型肝炎疫苗的資訊？
附加問題
- 判斷哪些其他疫苗可與 A 型肝炎疫苗同時接種。
- 比較分別接種 Havrix 和 Engerix-B 與接種組合產品 Twinrix 對成人的費用。
臨床病程（Clinical Course） 大約 14 個月後，Samantha 和女兒按計畫前往墨西哥並回到美國，兩人均健康，無主訴。然而，同行的丈夫 Jorge 在返回後 20 天起逐漸出現嚴重腹痛及皮膚和眼睛泛黃。Jorge 因此住院接受治療，住院第一天取得以下實驗室數據：
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 141 mEq/L | Hgb | 12.1 g/dL |
| K | 5.0 mEq/L | Hct | 36.3% |
| Cl | 111 mEq/L | WBC | 7.1 × 10³/mm³ |
| CO2 | 30 mEq/L | Plt | 123 × 10³/mm³ |
| BUN | 25 mg/dL | ||
| SCr | 1.3 mg/dL | AST | 94 IU/L |
| Glu（非空腹） | 98 mg/dL | ALT | 101 IU/L |
| Alk phos | 201 IU/L | ||
| T. bili | 0.6 mg/dL | ||
| LDH | 182 IU/L | ||
| PT | 14.2 sec | ||
| Alb | 4.5 g/dL |
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Anti-HBs | (+) |
| HBsAg | (–) |
| Total anti-HAV | (+) |
| anti-HAV IgM | (+) |
後續追蹤問題（Follow-Up Questions）
- 根據所提供的資訊，Jorge 患有什麼疾病？
- 您對 Jorge 的治療建議為何？
臨床要點#
依據 CDC，所有 1 歲以上的兒童均應在美國接種 A 型肝炎疫苗。