本案例為 Bill Jones，一名 48 歲男性，因急性胰臟炎（acute pancreatitis）合併多重代謝異常急診就醫，難度等級 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我的胃非常非常痛。」
現病史（HPI）#
Bill Jones 是一名 48 歲男性，因劇烈的上腹正中（mid-epigastric）疼痛放射至背部，於週五半夜後不久至急診就醫。他表示疼痛在前一天晚餐後不久即開始，但逐漸加重，並於今晚午夜開始嘔吐。
過去病史（PMH）#
- 8 個月前因酒精戒斷出現癲癇發作（alcohol withdrawal seizures），期間發生小型硬腦膜下血腫（subdural hematoma）
家族史（FH）#
父親 56 歲時死於交通事故（MVA）；母親 72 歲，患有第 2 型糖尿病（Type 2 DM）及「膽固醇問題」，正在服用一種不明藥物。一個妹妹也有「膽固醇問題」，並有遠期胰臟炎病史；一個弟弟健康。
社會史（SH）#
已離婚，有三個孩子。在高爾夫球場擔任草坪維護員。否認抽菸。表示以前每天飲用 6 罐啤酒，直到 8 個月前出現戒斷癲癇發作後才改變；現在只在週末喝酒，共約 6 罐；昨晚與兩位朋友共享了幾壺啤酒。每天早上至少喝 2 杯咖啡。
用藥（Meds）#
- Valproic acid 250 mg BID（自癲癇發作後開始使用）
- Advil（ibuprofen）200 mg OTC，每日數次 PRN
過敏#
Phenytoin — 「讓他心跳加速」
系統回顧（ROS）#
直到昨晚前感覺良好。2 週前在工作中傷及背部，Advil 有助緩解疼痛。自今日午夜至今已嘔吐約 6 次。無腹瀉或大便/嘔吐物中帶血。對血糖或膽固醇是否有異常不知情。
理學檢查#
全身（Gen） 患者躁動不安，中度痛苦，但外觀良好、營養狀態良好，外觀符合其年齡
生命徵象（VS） BP 98/55，P 122，RR 30，T 38.9°C；Wt 89 kg，Ht 5'10''
皮膚（Skin） 乾燥，皮膚彈性差
頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA；眼球運動正常（EOMI）；口咽部粉紅、清晰；口腔黏膜乾燥
頸部/淋巴節（Neck/Lymph Nodes） 柔軟；無頸動脈雜音、淋巴結腫大或甲狀腺腫大
心臟（Cor） 竇性心動過速（sinus tachycardia）；無雜音、磨擦音或奔馬音（MRG）
肺部（Lungs） 雙側基底部囉音（bilateral basilar rales）
腹部（Abd） 中度膨脹，腸鳴音活躍但減弱；(+) 腹肌緊張（guarding）；左上腹及上腹中央（mid-epigastric）區域輕壓即誘發疼痛；無反彈痛、腫塊或肝脾腫大
四肢（Ext） 四肢溫暖，血流灌注良好；四肢脈搏均良好；無杵狀指、掌紅斑或蜘蛛痣
直腸（Rect） 括約肌張力正常；無鮮血便（BRBPR）或腫塊；糞便潛血陰性；前列腺大小正常
神經（Neuro） 定向力完整（A & O × 3）；神經學檢查正常；腦神經 II–XII 完整；雙側四肢肌力均等；肌張力及反射正常；無撲翼性震顫（asterixis）
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Hgb | 17 g/dL | AST | 342 IU/L |
| Hct | 50% | ALT | 166 IU/L |
| WBC | 15.2 × 10³/mm³ | Alk phos | 285 IU/L |
| Neutros | 72% | LDH | 255 IU/L |
| Bands | 4% | T. bili | 0.6 mg/dL |
| Eos | 1% | Alb | 3.2 g/dL |
| Basos | 1% | Prealb | 25 mg/dL |
| Lymphs | 20% | Amylase | 1,555 IU/L |
| Monos | 2% | Lipase | 2,220 IU/L |
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Ca | 7.2 mg/dL | PT | 12.8 sec |
| Mg | 1.7 mEq/L | INR | 1.1 |
| Phos | 2.2 mg/dL | aPTT | 19.3 sec |
| Trig | 982 mg/dL | VPA | 51 mg/L |
| Repeat Trig | 1,010 mg/dL | BAC | 4 mg/dL |
其他血清篩檢 血清酮、ASA、乙醯胺酚、所有酒精類、病毒性肝炎效價及 HIV 均陰性
動脈血液氣體（ABG） pH 7.31，PCO₂ 38 mm Hg，PO₂ 88 mm Hg，HCO₃⁻ 17 mEq/L，O₂ sat 98%（室內空氣）
尿液分析（UA） 顏色黃色；混濁度清澈；SG 1.010；pH 7.2；葡萄糖 >1,000 mg/dL；膽紅素 (–)；酮體 (–)；血紅素 (–)；蛋白質 (–)；亞硝酸鹽 (–)；結晶 (–)；管型 (–)；黏液 (–)；細菌 (–)；尿膽素原 0.25 EU/dL；WBC 0–5/hpf；RBC 0/hpf；上皮細胞 0–10/hpf
胸部 X 光（Chest X-Ray） 前後位胸片顯示心臟大小正常。肺部清晰，無浸潤、腫塊、積液或肺不張。無明顯異常。
腹部超音波（Abdominal Ultrasound） 非特異性氣體分佈；無擴張腸管。膽總管有可疑不透明影/異常，無法排除膽結石/阻塞。
心電圖（ECG） 竇性心動過速，心率 140 bpm
評估（Assessment）#
急性胰臟炎（Acute pancreatitis）繼發高血糖、低鈣血症及非陰離子間隙代謝性酸中毒（non-anion gap metabolic acidosis）；需排除膽總管結石症（choledocholithiasis）
Figure 43-1：胰臟與膽道、十二指腸的解剖關係
學習目標#
完成本案例後，學生應能夠：
- 辨識與急性胰臟炎相關的誘發因素
- 辨識與急性胰臟炎常見相關的症狀、徵象及實驗室異常
- 描述與急性胰臟炎相關的潛在全身性併發症
- 建議急性胰臟炎患者適當的藥物及非藥物治療
- 制訂監測參數，以協助達成期望的治療目標
問題#
問題確認（Problem Identification，圖 43-1）
- 1.a. 哪些因素可能誘發了此案例的急性胰臟炎？
- 1.b. 哪些症狀、徵象及實驗室檢驗與急性胰臟炎診斷一致？
- 1.c. 為此患者建立藥物治療問題清單。
期望目標（Desired Outcome）
- 此患者的治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 可採取哪些治療措施以達成上述目標？請為每種治療提供理由。
最佳計畫（Optimal Plan）
- 為此患者制訂包含療程的藥物治療照護計畫。
結果評估（Outcome Evaluation）
- 列出疼痛管理療效及不良反應的監測參數。
患者衛教（Patient Education）
- 當此患者病情穩定後，應提供哪些資訊以降低胰臟炎復發的可能性？
臨床病程（Clinical Course） 開始靜脈注射 morphine 控制疼痛。24 小時後開始部分腸外營養（partial parenteral nutrition，不含脂肪），再 24 小時後開始口服營養，同時停止腸外營養。然而，住院數天後病情改善，患者的 WBC 計數升至 23.4 × 10³/mm³（中性球 77%、桿狀核 15%、嗜酸性球 1%、嗜鹼性球 0%、淋巴球 3%、單核球 4%），體溫 39.8°C，並出現姿位性低血壓（坐姿 BP 128/76，站立 BP 98/60），血糖 480 mg/dL。並發生數次腹瀉及脂肪瀉（steatorrhea）。
因病情倒退，進行顯影劑加強電腦斷層（contrast-enhanced CT scan），結果顯示胰臟周圍及後腹膜水腫。胰臟本身外觀相對正常，但胰臟頸部周圍有小塊無增強區域，提示壞死（necrosis）。
後續追蹤問題（Follow-Up Questions）
- 1.a. 此患者發燒及急性胰臟炎復發的可能病因為何？
- 1.b. 此患者新的治療目標為何？
- 1.c. 根據這些新資訊，應考慮哪些治療介入措施？
- 1.d. 如何監測這些新療法的療效與不良反應？