本案例為 Marsha Gray，一名 41 歲女性，因服用過量乙醯胺酚（acetaminophen）合併其他止痛藥就診，難度等級 Level II。
病患呈現#
主訴（Chief Complaint）#
毒物控制中心於凌晨 2:15 接到一位急診醫師的來電，詢問關於一名 41 歲女性 Marsha Gray 的問題。患者表示她在晚上 6:30 至 8:30 之間服用了 14 顆超強效乙醯胺酚（acetaminophen extra-strength）錠。當藥物未能緩解背痛時，她開始在晚上 9 點至午夜之間服用 ibuprofen（共 12 錠）及 naproxen（共 4 錠）。她表示並非有意傷害自己，只是在治療嚴重的背痛。她否認有飲酒。
現病史（HPI）#
毒物科專科醫師從急診醫師處取得以下資訊：
過去病史（PMH）#
高血壓（Hypertension）
家族史（FH）#
無法取得。
社會史（SH）#
有藥物過量病史（2 個月前曾有一次過量，詳情不明）。
用藥（Meds）#
- Diltiazem，劑量不明，po daily
過敏#
無法取得。
理學檢查#
全身（Gen） 患者外觀嗜睡。無外部創傷跡象。到達急診後已嘔吐 2 次，嘔吐物無血。呼吸有酒味。
生命徵象（VS） BP 159/88，HR 88，RR 15，O₂ sat 98–99%（室內空氣），T 37°C；Wt 65 kg
皮膚（Skin） 口腔黏膜濕潤
頭眼耳鼻喉（HEENT） 瞳孔大小正常
腹部（Abd） 腸鳴音存在
神經（Neuro） 患者對時間和地點有定向力；反射正常
心電圖（ECG） 正常竇性心律
檢驗數據（凌晨 1:30 抽血）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 142 mEq/L | Hgb | 12.9 g/dL |
| K | 3.3 mEq/L | Hct | 38% |
| Cl | 96 mEq/L | AST | 52 U/L |
| CO2 | 23 mEq/L | ALT | 28 U/L |
| BUN | 20 mg/dL | T. bili | 0.8 mg/dL |
| SCr | 1.0 mg/dL | INR | 1.0 |
| Glucose | 86 mg/dL |
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Aspirin | <2.0 mg/dL |
| Acetaminophen | 139.1 mcg/mL |
| Ethanol（ETOH） | 88 mg/dL |
| β-HCG | (–) |
評估（Assessment）#
可能的乙醯胺酚中毒（Possible acetaminophen poisoning）
臨床病程（Clinical Course） 次日凌晨 3:00，毒物控制中心回電醫院追蹤。Ms. Gray 依建議開始 N-acetylcysteine 治療，毒物科確認劑量正確且無不良反應發生。生命徵象：BP 139/82，HR 65，RR 14。理學檢查正常，但她前一晚曾主訴嚴重頭痛。自抵達加護病房後未再嘔吐。她被注意到情緒低落且眼眶泛淚。前一天晚上 19:00 的實驗室結果如下：
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 144 mEq/L | Hgb | 12.8 g/dL |
| K | 3.7 mEq/L | Hct | 38% |
| Cl | 98 mEq/L | AST | 51 U/L |
| CO2 | 24 mEq/L | ALT | 35 U/L |
| BUN | 11 mg/dL | T. bili | 0.9 mg/dL |
| SCr | 0.9 mg/dL | INR | 1.4 |
| Glucose | 92 mg/dL |
學習目標#
完成本案例後，學生應能夠：
- 判斷何時存在潛在毒性的乙醯胺酚暴露
- 監測患者乙醯胺酚毒性的症狀與徵象
- 建議適當的乙醯胺酚中毒解毒治療
- 描述 N-acetylcysteine 在乙醯胺酚中毒後最可能有效的時間窗
問題#
問題確認（Problem Identification）
- 1.a. 患者所述的乙醯胺酚攝取量是否與乙醯胺酚毒性的可能性一致？為什麼？
- 1.b. 在評估此患者病史的準確性時，應考慮哪些因素？
- 1.c. 哪些症狀、徵象及實驗室數值指示乙醯胺酚毒性的存在？
- 1.d. 此患者噁心嘔吐的可能原因為何？
- 1.e. 此患者是否需要考慮其他藥物的毒性？若是，哪種藥物，以及為什麼？
期望目標（Desired Outcome）
- 本案例的藥物治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 治療此患者乙醯胺酚毒性，有哪些可行的藥物治療替代方案？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 對此患者最適合的藥物劑量、用藥時間表及療程為何？
- 4.b. 若醫師要求藥局依精確劑量（而非依處方資訊劑量表四捨五入）準備靜脈注射用 N-acetylcysteine（Acetadote），此患者應給予多少毫升的 N-acetylcysteine？請列出所有計算過程，包括如何得出總劑量，以及如何計算 Acetadote 每毫升含多少 N-acetylcysteine。
- 4.c. 若患者拒絕治療，是否應讓她拒絕，或應採取其他步驟確保提供治療？
- 4.d. 若實驗室檢驗結果顯示患者 β-HCG (+)，N-acetylcysteine 治療的建議是否會改變？為什麼？
結果評估（Outcome Evaluation）
- 哪些臨床及實驗室參數是評估治療是否達到期望目標並偵測不良反應所必需的？
患者衛教（Patient Education）
- 應告知患者哪些關於 N-acetylcysteine 治療效果的資訊？
後續追蹤問題（Follow-Up Questions）
- 解釋第 2 天任何異常實驗室檢驗結果的原因。
- 毒物科醫師應確保不施予哪些止痛藥物給此患者？
- 鑑於 Ms. Gray 有藥物過量病史，是否應考慮其他藥物來管理她的高血壓？為什麼？
臨床要點#
在評估藥物過量患者時，應考慮患者病史及初步醫學評估的所有面向；不可假設初始病史是準確的。