本案例為 Luke Mytlund，一名 50 歲男性，因肝性腦病變（hepatic encephalopathy）急性發作送至急診，難度等級 Level I。
病患呈現#
主訴（來自家屬）#
「我丈夫過去 2 天一直意識混亂、定向力喪失。」
現病史（HPI）#
Luke Mytlund 是一名 50 歲男性，因意識混亂與定向力喪失被妻子送至急診。患者 6 天前曾因下肢水腫加重及腎功能惡化出院。妻子表示他在家中恢復良好，已適應上次住院後的藥物調整，也逐漸處理日常家務。2 天前，妻子注意到平時對自身病況非常敏銳的丈夫開始意識混亂，持續詢問準備參加派對的洋裝在哪裡。妻子也注意到他有睡眠困難。
過去病史（PMH）#
- 肝硬化（Liver cirrhosis），1 年前診斷，繼發於慢性肉芽腫性肝炎（chronic granulomatous hepatitis）；上次住院包括難以控制的腹水與門靜脈高壓
- 慢性腎臟病（Chronic kidney disease）第 IV 期
- 常見變異型免疫缺乏病（CVID，Common variable immunodeficiency）
- 慢性右股骨骨髓炎（Chronic right femoral osteomyelitis），目前以 doxycycline 治療（3 週前開始）
- 骨髓炎引起的疼痛
家族史（FH）#
此時無法取得。
社會史（SH）#
無業；與妻子同住；有兩個女兒，均在外地念大學。
系統回顧（ROS）#
- 全身：意識混亂；體重增加
- 眼：無視力喪失或疼痛
- 耳鼻喉：無聽力損失、鼻分泌物、口腔或喉嚨問題
- 心血管：無胸痛或心悸
- 呼吸：無呼吸困難或咳嗽
- 腸胃：無腹痛或排便習慣改變
- 泌尿生殖：無分泌物或疼痛
- 肌骨骼：無關節疼痛或虛弱
- 神經：無虛弱或頭痛
- 精神：無焦慮或憂鬱
- 內分泌：無糖尿病或甲狀腺疾病
- 血液：無淋巴結腫大
用藥（Meds）#
- Doxycycline 100 mg po Q 12 h
- Torsemide 100 mg po Q 12 h
- Hydrochlorothiazide 25 mg po daily
- Immune globulin 40 g IV Q 14 days
- Oxycodone CR 10 mg po Q 12 h
- MVI（綜合維他命）1 tablet po 每日一次
- Folic acid 1 mg po 每日一次
- Docusate sodium 200 mg po daily PRN
- Zinc sulfate 224 mg po daily
- Lactulose 30 mL po daily
過敏#
Aspirin — 反應未知
理學檢查#
全身（Gen） 中年男性，外觀無明顯不適，但對時間和地點定向力喪失
生命徵象（VS） BP 110/78，P 96，RR 18，T 36.2°C；Wt 91 kg，Ht 6'0’’（來自妻子提供）
皮膚（Skin） 右下肢紅斑；皮膚彈性下降
頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA；口腔黏膜乾燥；鼓膜完整；眼球運動正常（EOMI）；眼底正常；鞏膜黃疸（icteric sclerae）；無鼻竇壓痛
肺部（Lungs） 胸廓對稱；雙側肺部聽診清澈（CTA）；叩診正常
心臟（CV） 心跳過速；S1、S2 正常；3/6 收縮期雜音
腹部（Abd） 肥胖；無壓痛；腹部膨脹；(+) 脾腫大（splenomegaly）；肝臟於肋骨緣下 4 cm 可觸及；蜘蛛痣較前次入院更明顯；腸鳴音低弱
直腸（Rect） 糞便潛血 (–)；無腫塊
四肢（Ext） 雙下肢 2+ 水腫；右下肢前脛骨區有潰瘍
神經（Neuro） 意識混亂；僅對人有定向力；腦神經 II–XII 完整；深腱反射 2+；(+) 撲翼性震顫（asterixis）
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 130 mEq/L | Hgb | 10.4 g/dL |
| K | 3.1 mEq/L | WBC | 4.5 × 10³/mm³ |
| Cl | 100 mEq/L | Hct | 33% |
| CO2 | 25 mEq/L | MCV | 83 μm³ |
| BUN | 98 mg/dL | 75% PMNs | |
| SCr | 4.1 mg/dL | MCHC | 34 g/dL |
| Glu | 131 mg/dL | 6% Bands | |
| Retic | 1.1% | ||
| 4% Eos | |||
| Plt | 94 × 10³/mm³ | 8% Lymphs | |
| 7% Monos |
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| AST | 63 IU/L | Ca | 10.4 mg/dL |
| ALT | 35 IU/L | Mg | 2.5 mg/dL |
| Alk Phos | 401 IU/L | Phos | 5.8 mg/dL |
| T. bili | 1.4 mg/dL | PT | 15.4 sec |
| D. bili | 0.4 mg/dL | aPTT | 32.9 sec |
| Alb | 3.1 g/dL | INR | 1.4 |
| Ammonia | 176 mcg/dL |
評估（Assessment）#
肝性腦病變（Hepatic encephalopathy）
學習目標#
完成本案例後，學生應能夠：
- 辨識並矯正肝硬化患者發生肝性腦病變的誘發因素
- 為發生肝性腦病變的肝硬化患者建議適當的非藥物及藥物介入
- 設計監測建議治療之療效與不良反應的計畫
- 為接受肝性腦病變治療的患者提供衛教
問題#
問題確認（Problem Identification）
- 1.a. 列出此患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些資訊指示此患者存在肝性腦病變？
- 1.c. 此患者哪些誘發因素可能造成肝性腦病變？
- 1.d. 要充分評估此患者的肝性腦病變，還需要哪些額外資訊？
期望目標（Desired Outcome）
- 肝性腦病變管理的一般原則與期望的治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 在啟動藥物治療前，哪些非藥物介入是重要的？
- 3.b. 有哪些藥物治療替代方案可用於肝性腦病變？請在回答中說明各藥物的作用機制。
最佳計畫（Optimal Plan）
- 為此患者的藥物治療問題制訂藥物治療計畫，包括各問題的藥物、劑型、劑量、用藥時間表及療程。
結果評估（Outcome Evaluation）
- 如何監測所建議治療的療效與不良反應？（參見圖 41-1 數字連線測試 NCT-A）
Figure 41-1：數字連線測驗 A（NCT-A）
患者衛教（Patient Education）
- 出院時應提供患者哪些藥物相關資訊？
臨床病程（Clinical Course） 開始您所建議的療程後第 3 天，患者反應正常，劑量已適當調整。他對時間、地點、人物的定向力恢復正常，未再偵測到撲翼性震顫。計畫明日讓患者出院回家。
臨床要點#
鎮靜劑、安定劑及其他中樞神經系統抑制劑可能誘發急性肝性腦病變。在評估出現此疾病的患者時，仔細的藥物史非常重要，以排除可逆性原因。