本案例為 Sean Smith，一名 39 歲男性，因大量嘔血合併黑便（食道靜脈曲張出血）急診就醫，難度等級 Level I。
病患呈現#
主訴#
「我在吐血，而且大便是黑色的。」
現病史（HPI）#
Sean Smith 是一名 39 歲男性，至急診主訴黑便。約 4 個月前起，他出現一次大量嘔血，1 個月後又發作一次，但當時均未就醫。此後狀況尚可，直到約 3–4 週前再次出現數次嘔血。此時他仍未就醫，但表示從那時起停止飲酒與抽菸。4 天前又發生 4 次嘔血。昨天開始感到虛弱，並在站立時出現頭暈。今天又嘔血 2 次，才促使他就醫。他表示嘔血期間同時有黑便。到急診時出現近乎暈厥（near syncopal episode），為急診室工作人員所目擊。他偶爾使用 ibuprofen，最近一次是 2 天前。
過去病史（PMH）#
- 5 年前非典型肺炎（Atypical pneumonia）
- 4 年前診斷憩室病（Diverticulosis）
家族史（FH）#
父親死於大腸癌。
社會史（SH）#
每天飲用 3–12 罐啤酒，飲酒史 20 年；2 週前戒酒，但 2 天前仍飲用 3 罐。與妻子同住，無子女。從事露天家具銷售工作。不使用非法藥物。
用藥（Meds）#
- Ibuprofen（偶爾使用）
過敏#
NKDA
系統回顧（ROS）#
除前述主訴外，其餘均陰性。
理學檢查#
全身（Gen） 病容男性，外觀看起來比實際年齡蒼老；面色蒼白，盜汗；清醒但看起來非常嗜睡
生命徵象（VS） BP 90/55（因患者嗜睡無法取得姿位性血壓），P 140，RR 20（淺呼吸），T 37.5°C
皮膚（Skin） 蒼白；盜汗；皮膚彈性正常；無掌紅斑
頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA；鞏膜黃疸（icteric sclerae）；嘴唇有乾燥血跡
頸部（Neck/Lymph Nodes） 頸部柔軟，無腫塊
肺部/胸廓（Lungs/Thorax） 聽診清澈
心臟（CV） 規律 S1、S2；無 S3；無二尖瓣逆流
腹部（Abd） 柔軟，無壓痛；(+) 腸鳴音；無可觸及或搏動性腫塊
直腸（Rect） 糞便潛血陽性，有明顯黑便（melena）
四肢（Ext） 四肢溫暖，血流灌注良好；四肢脈搏均良好；無杵狀指、掌紅斑或蜘蛛痣
神經（Neuro） 嗜睡，但定向力完整（A & O × 3）；腦神經 II–XII 完整；無撲翼性震顫（asterixis）
檢驗數據（入院時）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 139 mEq/L | Hgb | 4.9 g/dL |
| K | 4.2 mEq/L | Hct | 14.0% |
| Cl | 102 mEq/L | WBC | 6.8 × 10³/mm³ |
| CO2 | 22 mEq/L | Plt | 191 × 10³/mm³ |
| BUN | 39 mg/dL | aPTT | 28.1 sec |
| SCr | 0.9 mg/dL | PT | 15.5 sec |
| Glu | 158 mg/dL | INR | 1.6 |
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| AST | 92 IU/L | Protein | 5.0 g/dL |
| ALT | 43 IU/L | Alb | 2.0 g/dL |
| Alk phos | 114 IU/L | Ca | 8.5 mg/dL |
| T. bili | 5.9 mg/dL | Phos | 5.4 mg/dL |
心電圖（ECG） 正常竇性心律（NSR）；無 ST 段改變；無 Q 波
上消化道內視鏡（EGD） 胃部灌洗及血流動力學復甦後進行 EGD，顯示食道下段有第 III 級靜脈曲張（grade III varices）合併乳頭徵象（nipple sign，為近期出血之血小板纖維素栓塞徵象）。
Figure 40-1：受肝硬化影響之腸道靜脈解剖關係
評估（Assessment）#
39 歲男性，酒精濫用病史，因嘔血急性發病就診於急診，出血原因為食道靜脈曲張出血。實驗室數值顯示嚴重貧血、低白蛋白血症、轉胺酶升高及凝血障礙。長期大量飲酒史提示靜脈曲張可能繼發於酒精性肝病。患者應入住加護病房接受進一步處置。
學習目標#
完成本案例後，學生應能夠：
- 列出出血性食道靜脈曲張患者的非藥物處置選項
- 為急性靜脈曲張出血推薦適當的藥物治療及輔助療法
- 為接受門靜脈高壓治療的患者提供適當衛教
問題#
問題確認（Problem Identification，圖 40-1）
- 1.a. 列出此患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些資訊支持食道靜脈曲張出血的診斷，並指示疾病的相對嚴重程度？
期望目標（Desired Outcome）
- 管理此患者臨床狀況的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 此患者應考慮哪些非藥物介入措施？
- 3.b. 此患者應考慮哪些藥物介入措施？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 針對此患者目前問題，應執行何種藥物治療計畫？
- 4.b. 若出血原因尚未確定，藥物治療計畫將如何改變？
結果評估（Outcome Evaluation）
- 應追蹤哪些臨床及實驗室參數，以評估治療介入的效果並盡量降低不良反應風險？
患者衛教（Patient Education）
- 應提供患者哪些藥物治療相關資訊？
臨床要點#
在評估上消化道出血患者進行 EGD 前，使用持續輸注的質子幫浦抑制劑（proton pump inhibitor, PPI）是適當的。然而，一旦確認出血來源為靜脈曲張，應停止持續輸注，因為目前無資料支持其在此情境中的效益。