本案例為 Priscilla Smith，一名 53 歲酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis）女性，因反覆腹水合併自發性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP）及肝性腦病變（hepatic encephalopathy）住院，難度等級 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我喘不過氣，我的肚子又在脹大了。」
現病史（HPI）#
Priscilla Smith 是一名 53 歲女性，有酒精性肝硬化病史，因過去 8 天體重增加 6 公斤、腹部腫脹疼痛、呼吸困難及意識混亂而入院。
過去病史（PMH）#
- 酒精性肝硬化，6 年前診斷
- 食道靜脈曲張出血（Bleeding esophageal varices），上次發作距今 6 個月
- 多次腹水（Ascites），上次發作距今 12 個月
- 肝性腦病變（Hepatic encephalopathy），上次發作距今 12 個月
- 慢性鼻竇炎（Chronic sinusitis）
- 甲狀腺低下（Hypothyroidism），2 年前診斷
家族史（FH）#
父親嗜酒，12 年前因交通事故（MVA）於 62 歲時身亡。母親 75 歲，住護理之家，患有阿茲海默症（Alzheimer’s disease）。
社會史（SH）#
獨居，丈夫 2 年前過世。在便利商店兼職工作；肝硬化診斷前擔任酒吧服務生長達 15 年。有酒精濫用史，6 年前戒酒。濫用期間平日每天飲用 4–6 杯 4 盎司葡萄酒，週末另加 2–3 杯 1.5 盎司威士忌。
用藥（Meds）#
- Triamcinolone acetonide（Nasacort AQ）2 噴劑 每鼻孔 每日一次
- Propranolol LA 80 mg po 每日一次
- Levothyroxine 25 mcg po 每日一次
- Lactulose 15 mL po BID
過敏#
NKDA
系統回顧（ROS）#
全腹性腹部不適、呼吸困難、輕度意識混亂。否認畏寒或發燒。
理學檢查#
全身（Gen） 愉快的慢性病外觀白種女性，輕度不適，感疲倦
生命徵象（VS） BP 121/74，P 82，RR 27，T 36.9°C；Wt 73.2 kg，Ht 5'4''
皮膚（Skin） (+) 掌紅斑（palmar erythema）；(+) 蜘蛛痣（spider angiomata）；其餘膚色正常
頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRL，眼球運動正常，鞏膜清澈，鼓膜正常，口腔黏膜濕潤
頸部/淋巴節（Neck/Lymph Nodes） 柔軟，無甲狀腺結節
肺部/胸廓（Lung/Thorax） 雙側輕度囉音（rales）；因肝臟腫大及腹水，右下肺葉呼吸音降低
乳房（Breasts） 無壓痛，無腫塊
心臟（CV） 規律，S1、S2 正常，無雜音（MRG）
腹部（Abd） 膨隆、壓痛；肝腫大（hepatomegaly）；(+) 液波震顫（fluid wave）；腸鳴音正常
生殖/直腸（Genit/Rect） 糞便潛血（guaiac）陰性
肌骨/四肢（MS/Ext） 雙下肢 1+ 凹陷性水腫，掌紅斑；無杵狀指或發紺
神經（Neuro） 輕度意識混亂；定向力 × 2（知道人與地但不知時間）
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 133 mEq/L | AST | 108 IU/L |
| K | 3.9 mEq/L | ALT | 120 IU/L |
| Cl | 103 mEq/L | LDH | 152 IU/L |
| CO2 | 26 mEq/L | T. bili | 2.9 mg/dL |
| BUN | 22 mg/dL | D. bili | 0.8 mg/dL |
| SCr | 0.8 mg/dL | HIV | (–) |
| Glu | 85 mg/dL | T. prot | 6.1 g/dL |
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Hgb | 13 g/dL | Alb | 2.8 g/dL |
| Hct | 38% | Ca | 9.2 mg/dL |
| Plt | 79 × 10³/mm³ | Mg | 2.0 mEq/L |
| WBC | 7.0 × 10³/mm³ | Phos | 3.2 mg/dL |
| PT | 14.9 sec | TSH | 5.2 mIU/L |
| PTT | 46 sec | NH3 | 102 mcg/dL |
| INR | 1.42 |
腹水分析（Ascitic fluid） 蛋白質 0.8 g/dL；PMN 333 cells/mm³；血清腹水白蛋白梯度（SAG）1.5 g/dL；培養結果待回報
評估（Assessment）#
酒精性肝硬化惡化中；Child-Pugh 評分 10 分（C 級）；目前合併復發性腹水及腦病變
處置計畫（Plan）
- 進行診斷性及治療性腹腔穿刺術（paracentesis）
- 排除自發性細菌性腹膜炎（SBP）
臨床病程（Clinical Course） 腹腔穿刺引出 5 公升腹水，分析結果：蛋白質 0.8 g/dL，PMN 333 cells/mm³，SAG 1.5 g/dL，培養結果待回報。穿刺術後患者意識狀態開始改善，lactulose 劑量增加至 30 mL po BID。
學習目標#
完成本案例後，學生應能夠：
- 辨識肝硬化的徵象、症狀及相關併發症
- 提供門靜脈高壓（portal hypertension）與肝硬化所致腹水的藥物治療及生活方式建議
- 為合併腹水、SBP 及肝性腦病變的患者制訂個別化療法與監測參數
- 解讀腹水相關實驗室數值
- 為推薦的藥物及非藥物治療提供適當患者衛教，以控制肝硬化併發症及預防進一步惡化
問題#
問題確認（Problem Identification）
- 1.a. 列出此患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些資訊（症狀、徵象、實驗室數值）提示此患者存在腹水？（參見圖 39-1）
Figure 39-1：門脈高壓性肝硬化導致腹水的發生機轉
- 1.c. 哪些資訊（症狀、徵象、實驗室數值）提示此患者存在肝性腦病變及 SBP？
期望目標（Desired Outcome）
- 管理腹水及肝硬化相關併發症的藥物治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 此患者可考慮哪些非藥物治療？
- 3.b. 此患者應考慮哪些藥物治療？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 為此患者的急性期管理制訂合適的藥物照護計畫，包括藥物、劑型、劑量、給藥時間表及療程。
- 4.b. 為此患者的慢性期管理制訂合適的藥物照護計畫，包括藥物、劑型、劑量、給藥時間表及療程。
- 4.c. 若初始療法失敗或患者無法耐受，應考慮哪些藥物替代方案？
結果評估（Outcome Evaluation）
- 如何監測所建議療法的療效與不良反應？
患者衛教（Patient Education）
- 出院時應提供患者哪些資訊，以提升依從性、確保治療成功，並盡量減少或預防不良反應？
附加案例問題（Additional Case Questions）
- 還應為患者篩查哪些可能影響肝功能的疾病？
- 假設患者超過 20 年未接種任何疫苗，出院時應接種哪些疫苗？