本案例為 Myrna Cook，一名 54 歲女性，因頑固性便秘合併多重共病就診，難度等級 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我一直有愈來愈嚴重的腹痛。」
現病史（HPI）#
Myrna Cook 是一名 54 歲女性，至急診主訴持續數天的腹部絞痛加劇。她最後一次排便在 6 天前。4 天前開始「感覺不舒服」，伴隨輕度畏寒、腹脹、食慾下降與疲倦。她否認發燒、噁心嘔吐（N/V）、胸痛（CP）或呼吸困難（SOB）。昨天絞痛最嚴重時，她曾使用 magnesium citrate、Miralax 與 Fleet 灌腸，但仍無法排便。她表示平時每天正常排便，不需費力，且花費不到 10 分鐘。大約 1 年前曾有類似發作，但當時對 magnesium citrate 與 Miralax 有效。她平時不使用軟便劑，每天喝約 1 加侖的水（便秘前即如此）。上次大腸鏡（6 年前）結果無異常。
過去病史（PMH）#
- 便秘（Constipation）
- 氣喘（Asthma）
- 阻塞性睡眠呼吸中止症（Obstructive sleep apnea）
- 高血壓（HTN）
- 二尖瓣狹窄（Mitral valve stenosis）
- 心房顫動（Atrial fibrillation）
- 憂鬱症（Depression）
- 甲狀腺低下（Hypothyroidism）
- 缺鐵性貧血（Iron deficiency anemia）
- 胃食道逆流（GERD）
家族史（FH）#
母親 70 多歲，健康良好。父親 50 多歲時死於肺癌。有三兄三妹，其中一兄有病毒性肝炎。兩個兒子均健康。
社會史（SH）#
已婚，職業為社工。戒菸逾 20 年。不飲酒，不使用非法藥物。
用藥（Meds）#
- Diltiazem CR 240 mg po daily
- Digoxin 0.25 mg po daily
- Flecainide 100 mg po BID
- Atenolol 25 mg po daily
- Buspirone 10 mg po BID
- Duloxetine 60 mg po daily
- Lansoprazole 30 mg po daily
- Warfarin 2.5 mg po daily
- Fluticasone/salmeterol 500/50 1 puff BID
- Albuterol inhaler 90 mcg 2 puffs Q 4 h PRN
- Levothyroxine 50 mcg po daily
- Multivitamin 1 tablet po daily
- Ferrous gluconate 324 mg po TID
過敏#
NKDA
系統回顧（ROS）#
(+) 便秘、下腹部飽脹感、因過去兩夜未使用 CPAP 機器而疲倦；(–) 噁心嘔吐、呼吸困難、胸痛、發燒/畏寒
理學檢查#
全身（Gen） 輕度不適之愉快女性；看起來疲倦
生命徵象（VS） BP 122/60，P 57，RR 16，T 36.2°C；Wt 112.4 kg，Ht 5'5''
皮膚（Skin） 膚色與彈性正常
頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA，眼球運動全，無眼球震顫；無鞏膜黃疸；口腔黏膜濕潤；無潰瘍
頸部/淋巴節（Neck/Lymph Nodes） 柔軟，無淋巴結腫大或頸靜脈怒張（JVD）；無甲狀腺腫大或頸動脈雜音
心臟（CV） 規律，S1、S2 正常，無雜音
肺部（Lungs） 呼吸音正常；無囉音、水泡音或喘鳴音
腹部（Abd） 柔軟、肥胖、壓痛；腸鳴音減弱；左側可觸及糞塊
直腸（Rectal） 外痔；直腸壺腹無糞便；無腫塊；肛門括約肌張力尚可；推力尚可；無壓痛
肌骨/四肢（MS/Ext） 無壓痛；肌力良好；感覺完整；無水腫
神經（Neuro） 意識清楚，定向力完整 (A & O × 3)；腦神經 II–XII 對稱完整；深腱反射 2+
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 138 mEq/L | Glu | 133 mg/dL |
| K | 4.7 mEq/L | Ca | 9.3 mg/dL |
| Cl | 101 mEq/L | TSH | 2.70 mIU/mL |
| CO2 | 30 mEq/L | Free T4 | 1.2 ng/dL |
| BUN | 14 mg/dL | TIBC | 251 mcg/dL |
| SCr | 0.8 mg/dL | Ferritin | 85.4 ng/mL |
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| RBC | 6.05 × 10⁶/mm³ |
| Hgb | 15.5 g/dL |
| Hct | 48% |
| MCV | 79 fl |
| MCH | 26 pg |
| MCHC | 33% |
| RDW | 15.4% |
評估（Assessment）#
便秘合併繼發性腹部不適症狀，病因待查
處置計畫（Plan） 進行腹部 X 光及 CT 掃描以評估便秘可能原因；轉介腸胃科
臨床病程（Clinical Course） 腹部平片顯示結腸有氣體膨脹的腸段。隨後進行腹部 CT 掃描，顯示結腸內有大量糞塊。腸胃科會診後建議暫停 warfarin 以準備大腸鏡。用於大腸鏡前腸道準備的瀉劑療程成功清除腸道並緩解腹痛。大腸鏡無異常，患者出院時獲指示建立規律排便的維持療程。
學習目標#
完成本案例後，學生應能夠：
- 辨識可能加重便秘的藥物
- 描述各類瀉劑的優缺點並討論各類的適當使用時機
- 為便秘患者建議適當的治療計畫，包括生活型態調整與藥物治療
- 對患者進行瀉劑治療的衛教
問題#
問題確認（Problem Identification）
- 1.a. 除便秘相關問題外，列出此患者潛在的藥物治療問題清單。
- 1.b. 此患者哪些症狀與徵象指向便秘？
- 1.c. 哪些可能的非藥物因素導致了便秘？
- 1.d. 哪些藥物可能是此患者便秘的貢獻因素？
- 1.e. 面對主訴便秘的患者，應收集哪些資訊？
期望目標（Desired Outcome）
- 治療便秘的藥物治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 哪些非藥物措施有助於治療便秘？
- 3.b. 便秘的藥物治療選項有哪些？
- 3.c. 此患者目前針對缺鐵性貧血的療法是否適當？若否，可提出何種建議以優化此療法？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 在嘗試非藥物措施後，最適合的藥物治療選項（含劑量與用藥時間表）為何？請提供選擇理由。
結果評估（Outcome Evaluation）
- 5.a. 如何監測此患者以確保藥物治療目標達成？如何追蹤以確認便秘已緩解？
臨床病程後續 您的建議已被執行，Ms. Cook 一個月後回診。她表示一直在使用您建議的藥物，排便已大致規律；但有時仍感覺便秘。她詢問是否有其他可用藥物。
- 5.b. 對於首線治療僅部分緩解的患者，您會建議哪種藥物？
患者衛教（Patient Education）
- 在指導此患者使用滲透性瀉劑時，應傳達哪些資訊以確保正確使用？
臨床要點#
便秘往往是潛在問題的徵兆，例如藥物不良反應或共病的症狀。在評估便秘主訴的患者時，應始終考慮這些可能性。