本案例呈現一名 65 歲女性因第二期上皮性卵巢癌接受化療，需評估化療誘發的噁心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV）之預防和治療策略，複雜度等級為 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我來這裡開始化療。」
現病史（HPI）#
Kim Johnson 是一名 65 歲女性，前來癌症中心診所接受第一個化療周期。她 1 個月前被診斷為第二期上皮性卵巢癌，並接受了全腹子宮切除術加雙側輸卵管卵巢切除術（total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy）。目前計畫是讓她接受六個周期的 carboplatin 和 paclitaxel 治療。收到的醫囑如下：
- Paclitaxel 175 mg/m² IV 輸注 3 小時，每 21 天一次
- Carboplatin AUC 6 IV 輸注 30 分鐘，每 21 天一次
化療前已安排下列預防性止吐用藥：
- Ondansetron 24 mg 口服，化療前 30 分鐘
- Diphenhydramine 25 mg IV，化療前 30 分鐘
- Famotidine 20 mg IV，化療前 30 分鐘
護理人員同時給予開外帶的處方：ondansetron 8 mg 口服每 6 小時 PRN 突破性噁心嘔吐，以及計畫性 metoclopramide 和 dexamethasone，從第二天開始使用 4 天以預防延遲性噁心嘔吐。
過去病史（PMH）#
- 癲癇症（Seizure disorder）
- 消化不良（Dyspepsia）
家族史（FH）#
外祖母有卵巢癌
社會史（SH）#
已婚，育有兩名子女，年齡 35 歲和 32 歲。無吸菸。有酒精濫用史；戒酒 7 年。最近從辦公室主任職位退休。主要保險為 Medicare，處方福利透過 Medicare Part D。她在當地醫院擔任志工，每週打三次高爾夫球。
用藥（Meds）#
- Phenytoin 300 mg 口服睡前
- Famotidine 10 mg 口服 PRN 消化不良
過敏#
Penicillin
系統回顧（ROS）#
否認噁心、嘔吐、發燒、腹痛、腹瀉、大便顏色改變（如黑便）、泌尿生殖症狀、虛弱、呼吸困難、四肢麻木或刺痛。
理學檢查#
全身（Gen） 發育良好（WDWN）女性，無明顯窘迫
生命徵象（VS） BP 119/80，P 82，RR 14，T 37°C；Wt 70 kg，Ht 5'7''
皮膚（Skin） 正常範圍內，無皮疹或點狀出血
頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA，EOMI，眼底正常，鼓膜完整，黏膜乾燥
頸部/淋巴結 甲狀腺正常，無淋巴結腫大
肺部/胸廓 肺部聽診清晰
心臟（CV） 心律整齊（RRR），無雜音（no MRG）
腹部（Abd） 柔軟，無壓痛，腹部切口癒合良好
泌尿生殖/直腸（Genit/Rect） 未行生殖器檢查。直腸正常，糞便潛血陰性。
肌肉骨骼/四肢（MS/Ext） 無水腫。脈搏 3+ 全身。
神經（Neuro） 無視覺異常，顱神經完整，深腱反射（DTRs）2+
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Hgb | 14.2 g/dL |
| Hct | 44% |
| Plt | 270 × 10³/mm³ |
| WBC | 4.8 × 10³/mm³ |
| PMNs | 48% |
| Bands | 0% |
| Lymphs | 43% |
| Monos | 6% |
| Eos | 2% |
| Basos | 1% |
評估（Assessment）#
第二期上皮性卵巢癌（Stage II epithelial ovarian cancer），接受 paclitaxel + carboplatin 化療第一周期，需止吐預防。
臨床病程（Clinical Course）
Johnson 女士接受第一個化療周期，無噁心嘔吐，進行順利。
第三周期後（後續臨床病程）
治療後 Johnson 女士表示未再嘔吐，且不再感到噁心。她將在 3 週後返回診所接受下一個 carboplatin 和 paclitaxel 療程，她擔心會再次出現嚴重噁心嘔吐。
依建議治療後，Johnson 女士第一和第二周期均耐受良好，但第三周期後 2 天回診，主訴難以控制的噁心嘔吐。她表示已按時服用 metoclopramide 和 dexamethasone，且 prochlorperazine 也未能緩解。phenytoin 濃度為 15 mcg/mL。其他檢驗值如下：
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 131 mEq/L | Hgb | 12.4 g/dL |
| K | 3.1 mEq/L | Hct | 40% |
| Cl | 90 mEq/L | Plt | 220 × 10³/mm³ |
| CO₂ | 29 mEq/L | WBC | 3.4 × 10³/mm³ |
| BUN | 32 mg/dL | AST | 45 IU/L |
| SCr | 1.2 mg/dL | ALT | 70 IU/L |
| Glu | 85 mg/dL | ||
| T. bili | 1.1 mg/dL | ||
| Albumin | 2.3 g/dL |
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 根據化療藥物的致吐風險制訂預防性止吐方案，以優化噁心嘔吐的管理
- 設計適當的預期性、突破性和延遲性噁心嘔吐的治療方案
- 設計監測計畫以評估止吐方案的有效性
- 與患者和照護者討論止吐藥物的使用原因、適當使用方式和副作用管理
- 根據患者特定條件（如對多個化療周期的反應和副作用）建議適當的替代止吐策略
問題#
問題識別
- 1.a. 列出本患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 本患者發生噁心嘔吐的危險因素有哪些？
期望療效
- 本案例治療的目標為何？
治療替代方案
- 3.a. 評估患者接受的止吐方案（預防性、突破性和延遲性），並提出必要的調整。
- 3.b. 哪些非藥物治療可能有助於預防噁心嘔吐？
最佳計畫（後續問題）
第一次後續問題：
- 哪些因素可能導致她的噁心嘔吐？
- 有哪些藥物替代方案可能有助於急性治療本患者？
- 為本患者後續周期設計預防急性噁心嘔吐的計畫。
- 為本患者後續周期設計預防延遲性噁心嘔吐的計畫。
- 為本患者後續周期設計治療突破性噁心嘔吐的方案。
- 為本患者後續周期設計預防預期性噁心嘔吐的計畫。
療效評估
- 4.a. 說明如何判斷她接受的止吐方案是否有效地預防了急性和延遲性噁心嘔吐。
- 4.b. 描述在每次後續化療前評估預防性止吐方案療效和不良反應所需的資訊。
病患衛教
- 如何衛教本患者使用她的止吐方案？
適當使用止吐藥物至關重要，尤其是考慮到較新且較昂貴的替代止吐藥物。止吐治療決策應基於療效、患者特定因素和成本。