本案例呈現一名 38 歲男性因新發克隆氏症（Crohn’s disease）前來就診，病灶累及末端迴腸及升結腸和橫結腸，複雜度等級為 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我一直在腹瀉，感覺非常疲憊。」
現病史（HPI）#
John Jensen 是一名 38 歲男性，有 4 個月間歇性水樣腹瀉和痙攣性腹痛病史。他表示近期發作頻率增加，現每日有五到六次稀軟大便。他報告間歇性發燒、倦怠和疲勞。過去 2 週他也注意到部分大便含有血液。這些症狀嚴重影響他的工作，因為他是製藥公司的業務代表，需要大量開車。他曾嘗試 OTC ketoprofen 緩解腹痛及 Pepto-Bismol 緩解腹瀉，效果均不佳。他的兩名子女都在托兒所，過去幾個月都沒有生病。他不記得有接觸其他生病者。他表示無近期出國旅遊。他的初級照護醫師將他轉介給腸胃科醫師；大腸鏡發現末端迴腸及升結腸和橫結腸有斑塊狀「鵝卵石」模樣的炎症。炎症過程延伸至腸黏膜下層，並有黏膜脆性和近期出血的證據。腸黏膜切片顯示白血球浸潤和黏膜下肉芽腫（submucosal granulomas），符合活動性克隆氏症。
過去病史（PMH）#
- GERD
- 鼻竇炎（Sinusitis）（最後一次以抗生素治療是 8 個月前）
- 季節性過敏性鼻炎（Seasonal allergic rhinitis）
- 運動誘發性支氣管收縮（Exercise-induced bronchoconstriction）
- 右膝前十字韌帶（ACL）修復術後 2 年
家族史（FH）#
父親有糖尿病（DM），母親有高血壓（HTN）。姊姊有克隆氏症。
社會史（SH）#
已婚，育有兩名子女，年齡 2 歲和 4 歲。擔任製藥公司業務代表。週末偶爾飲酒。吸菸 1/2 ppd × 10 年。
用藥（Meds）#
- Lansoprazole 15 mg 口服 PRN
- Cetirizine 10 mg 口服每日一次
- Fluticasone 鼻噴劑，每個鼻孔 2 sprays，每日一次
- Maalox 2 tablespoons 口服 PRN
- Ketoprofen 12.5 mg 口服每 4–6 小時 PRN 疼痛
- Albuterol MDI PRN（運動前使用）
過敏#
可待因（Codeine，胃腸不適）；磺胺類藥物（Sulfa drugs，嚴重皮疹）
系統回顧（ROS）#
每日五到六次稀軟大便，間歇性出血，痙攣性腹痛，偶有發燒。感到非常疲勞和口渴。無近期體重下降或接觸病患史。每週三到四次胃灼熱，每週一到二次流鼻涕。無咳嗽、呼吸困難、頭痛或精神狀態改變。無膝部或關節痛。無黃疸或皮疹。無口腔潰瘍。
理學檢查#
全身（Gen） 發育良好的白人男性，輕度不適
生命徵象（VS） 坐姿：BP 139/89，P 92；站姿：BP 136/70，P 99；RR 17，T 39°C；Wt 185 lb，Ht 5'9''
皮膚（Skin） 蒼白，皮膚乾燥脫屑，無病灶或皮疹
頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA，EOMI，結膜蒼白，黏膜乾燥，牙齒完整，口咽清晰
頸部/淋巴結 氣管居中，(–) 甲狀腺腫，(–) 淋巴結腫大，(–) JVD
肺部/胸廓 雙側聽診清晰（CTA bilaterally）
心臟（CV） 心搏過速，心律規則，無雜音（no MRG）
腹部（Abd） 上下象限瀰漫性壓痛，無腹脹；(+) 腸音（BS）；(–) 肝脾腫大（HSM）
泌尿生殖/直腸（Genit/Rect） 前列腺大小正常（WNL），(–) 壓痛；糞便潛血 (+)
肌肉骨骼/四肢（MS/Ext） 無 CVA 壓痛
神經（Neuro） A & O × 3，顱神經 II–XII 完整，上下肢肌力雙側均 5/5
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 139 mEq/L | Hgb | 11 g/dL |
| K | 2.9 mEq/L | Hct | 33% |
| Cl | 100 mEq/L | RBC | 286 × 10⁶/mm³ |
| CO₂ | 28 mEq/L | Plt | 400 × 10³/mm³ |
| BUN | 18 mg/dL | MCV | 72 μm³ |
| SCr | 1.2 mg/dL | Phos | 3.9 mg/dL |
| Glu | 104 mg/dL | ESR | 130 mm/h |
| Ca | 8.7 mg/dL | WBC | 19.7 × 10³/mm³ |
| AST | 25 IU/L | Neutros | 67% |
| ALT | 28 IU/L | Bands | 1% |
| Alk phos | 50 IU/L | Eos | 2% |
| Total bili | 1.2 mg/dL | Lymphs | 26% |
| Direct bili | 0.6 mg/dL | Monos | 4% |
| Albumin | 3.8 g/L | Stool O & P | (–) |
| Stool C. Diff toxin | (–) |
評估（Assessment）#
38 歲男性，新發克隆氏症，累及末端迴腸及升結腸和橫結腸，需要治療。
臨床病程（Clinical Course）
Jensen 先生回診腸胃科醫師進行多次後續追蹤。治療開始後 18 個月，他在初始治療 3 個月後達到緩解，在接下來 13 個月只有少數間歇性腹瀉和腹痛發作。然而，這些發作在過去 2 個月已明顯增加，且嚴重程度似乎也在加重。他的右下腹也出現兩個皮膚破損區域，持續流出混濁、有惡臭的液體。進一步檢查確認這些是腸皮瘻管（enterocutaneous fistulae）。
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 描述活動性克隆氏症的典型臨床表現，包括症狀、體徵、疾病分佈和嚴重程度
- 辨識克隆氏症的加重因素和潛在併發症
- 建議活動性克隆氏症的適當藥物治療
- 回顧克隆氏症常用藥物的主要毒性
- 衛教患者正確使用克隆氏症藥物
問題#
問題識別
- 1.a. 列出本患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 本患者的哪些症狀、體徵和檢驗異常與克隆氏症一致？
- 1.c. 如何分類本患者的克隆氏症嚴重程度？請提供理由。
- 1.d. 哪些因素可能導致或加重本患者的克隆氏症？
- 1.e. 克隆氏症患者可以發展哪些腸外表現（extraintestinal manifestations）？
期望療效
- 為本患者制訂藥物治療目標清單。
治療替代方案
- 3.a. 哪些藥物可用於治療本患者的克隆氏症？
- 3.b. 克隆氏症患者何時需要手術介入？
最佳計畫
- 為管理本患者的克隆氏症制訂完整治療計畫。
療效評估
- 應監測哪些參數以評估所選藥物方案的療效與毒性？
病患衛教
- 如何衛教本患者克隆氏症的治療，以提升依從性、減少副作用並促進治療成功？
後續問題（Follow-Up Questions）
- 根據新資訊（腸皮瘻管），如何調整患者的藥物治療？
- 本患者是否應接受基線骨質流失的預防或偵測測試？
住院的活動性克隆氏症患者因其炎症狀態而具有較高的血栓形成風險，應接受深靜脈栓塞（deep vein thrombosis）的預防性治療。