本案例呈現一名 75 歲老年男性，因結腸穿孔接受手術後轉入外科加護病房，需評估壓力性潰瘍預防（stress ulcer prophylaxis）及上消化道出血處置，複雜度等級為 Level I。
病患呈現#
主訴#
「我胃部周圍到處都是劇烈疼痛。」
現病史（HPI）#
BJ 是一名 75 歲男性，至急診（ED）主訴過去 24 小時腹痛逐漸加劇。昨日出現瀰漫性腹痛，起初以剩餘的 oxycodone 5 mg/acetaminophen 325 mg（Percocet）緩解。今晨他將疼痛評分為 10/10，並向背部放射。過去一天有數次嘔吐（黃綠色），最後一次排便約在 48 小時前。
過去病史（PMH）#
- 高血壓（HTN）× 約 20 年
- 冠狀動脈疾病（CAD）；8 年前心肌梗塞（S/P MI）；曾行三條血管繞道手術（S/P CABG × 3）
- 充血性心衰竭（CHF）；4 年前經食道超聲心動圖顯示射出分率（EF）15–20%；目前靜息時仍有症狀
- 慢性阻塞性肺病（COPD）
- 8 個月前因 NSAID 導致消化道出血（GI bleed）
- 骨關節炎（OA）
- 膽囊切除術後（S/P cholecystectomy）
- 闌尾切除術後（S/P appendectomy）
家族史（FH）#
父親於 55 歲死於「心臟病發作」，母親「健康狀況良好」。
社會史（SH）#
已退休。目前每日吸菸 1 包（1 ppd），較幾年前已有減少，先前曾 25 年每日抽 2 包。
用藥（Meds）#
- Furosemide 40 mg 口服每日兩次
- Digoxin 0.25 mg 口服每日一次
- Amlodipine 5 mg 口服每日一次
- Enalapril 10 mg 口服每日兩次
- Atrovent 吸入器 2 puffs 每 6 小時
- Albuterol 吸入器 PRN
- Colace 100 mg 口服每日兩次
- Celecoxib 100 mg 口服每日兩次
過敏#
PCN（蕁麻疹）
系統回顧（ROS）#
患者有噁心，呼吸費力；說話時有些許混亂。無胸痛、虛弱加重、疲勞或近期體重增加的主訴。
理學檢查#
全身（Gen） 老年男性，明顯不適，伴有呼吸困難和顯著腹痛
生命徵象（VS） BP 105/65，P 120，RR 26，T 37.9°C；Wt 71 kg，Ht 5'10''
皮膚（Skin） 溫暖，乾燥
頸部/淋巴結 頸部柔軟；無頸靜脈怒張（JVD）或雜音；無淋巴結腫大或甲狀腺腫
頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRL，EOMI；眼底正常；鼻孔通暢；鼓膜完整
肺部（Lungs） 雙側呼吸音減弱，雙側吸氣和呼氣時均有喘鳴音；無囉音或水泡音
心臟（CV） S1，S2 正常；竇性心搏過速，無 S3 或 S4
腹部（Abd） 硬，輕觸時瀰漫性壓痛；無腸音
泌尿生殖/直腸（Genit/Rect） 正常男性生殖器官；糞便潛血陰性
神經（Neuro） A & O × 2；有些混亂
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 138 mEq/L | Hgb | 14.1 g/dL |
| K | 3.8 mEq/L | Hct | 40.8% |
| Cl | 101 mEq/L | WBC | 10.7 × 10³/mm³ |
| CO₂ | 28 mEq/L | Plt | 203 × 10³/mm³ |
| BUN | 21 mg/dL | Digoxin | 0.5 ng/mL |
| SCr | 1.6 mg/dL | ||
| Glu | 160 mg/dL |
動脈血氣（ABG） pH 7.26，PaCO₂ 59 mm Hg，PaO₂ 95 mm Hg
腹部 X 光 可見遊離氣體（free air）
評估（Assessment）#
結腸穿孔，術後轉入外科 ICU，機械通氣，血流動力學穩定。
術中及術後臨床病程（Clinical Course）
患者接受探查性剖腹手術，發現結腸穿孔位於近迴盲瓣（ileocecal valve）之盲腸（cecum）。術中汙染輕微，行右半結腸切除術（right hemicolectomy）並進行初次吻合（primary anastomosis）。術中置入中央靜脈導管，共給予 7 公升林格氏乳酸液（Ringer’s Lactated solution）和 2 單位全血。術後轉入外科 ICU，機械通氣，血流動力學穩定。術前及術後 24 小時給予預防性抗生素：clindamycin 900 mg IV 每 8 小時 + aztreonam 1 g IV 每 8 小時。術後 6 小時生命徵象：BP 120/75，P 95，CVP 14。雙側呼吸音減低，現有雙側囉音（bilateral rales）。過去 6 小時尿量 60–80 mL/h，血糖 160 mg/dL。
術後第 2 天 患者改善中，但仍維持機械通氣。現可聽到微弱腸音，仍禁食（NPO）且需持續鼻胃管負壓引流（continuous NG suction）。醫療團隊決定停止 NG 負壓引流，開始腸道灌食 Isosource® VHN，起始量 10 mL/h，每 4 小時增加 20 mL/h，目標 80 mL/h。另給予 lorazepam 1 mg IV 每 6 小時，morphine 2 mg/h 持續靜脈輸注。記錄的鼻胃管引流液 pH 值為 2.0。
晨間檢驗（術後第 2 天） Na 141 mEq/L，K 4.3 mEq/L，BUN 29 mg/dL，SCr 1.9 mg/dL，Glu 180 mg/dL，WBC 11.2 × 10³/mm³，Hgb 11.4 g/dL
後續臨床病程 護理人員記錄前 16 小時兩個護理班別的 pH 讀數分別為 2.0 和 3.0。護理人員注意到最後一次 NG 引流殘留物似乎帶血，今日血紅素為 9.8 g/dL。之後記錄 BP 降至 90/50 mm Hg，HR 125 bpm，Hgb 8.5 g/dL。給予兩次 500 mL 生理食鹽水後 BP 回升至 115/80 mm Hg，HR 降至 105 bpm。確認血流動力學穩定後行 EGD，發現多個小型胃部病灶正在滲血。
三天後，NG 引流已無肉眼可見血液但仍有潛血陽性。共輸注 2 單位紅血球濃縮液（PRBC），血流動力學穩定，已拔管。四個象限均可聽到腸音，移除 NG 管，並開具醫囑開始口服飲食，先給予清流質漸進增加。Hgb 11.3 g/dL，BP 135/85 mm Hg，HR 85–90 bpm。
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 辨識與壓力性胃炎/潰瘍相關的危險因素，並判斷哪些重症患者應接受藥物預防
- 針對壓力性胃炎/潰瘍預防，建議適當的藥物替代方案（含給藥途徑和劑量）
- 辨識並實施所建議壓力性胃炎/潰瘍預防方案的監測參數
- 討論壓力性潰瘍誘發出血的藥物處置方法
問題#
問題識別
- 1.a. 作為外科 ICU 的藥師，您審閱患者的慢性用藥，並建議術後哪些藥物應重新開始使用，以及方案是否需要調整。您的建議為何，及理由為何？
- 1.b. 列出患者在此住院病程此時點的所有藥物治療問題（包括潛在和實際問題）。
- 1.c. 重症患者發展壓力性胃炎/潰瘍的危險因素有哪些？
- 1.d. 本患者的危險因素是否需要預防性治療以防止壓力性潰瘍？
期望療效
- 預防壓力性胃炎和潰瘍的藥物治療目標為何？
治療替代方案
- 列出目前 FDA 核准用於預防壓力相關黏膜損傷（SRMD）的藥劑（又稱壓力性潰瘍預防，SUP）。
最佳計畫
- 您對本患者的壓力性潰瘍預防建議為何？
療效評估
- 應監測哪些臨床參數以評估本方案的有效性？
後續問題（Follow-Up Questions）
醫療團隊決定使用 H₂ 受體拮抗劑進行預防後：
- 根據此決定，cimetidine、ranitidine 和 famotidine 在本患者中的適當方案分別為何？
pH 持續偏低且出現出血跡象後：
- 根據以上資訊，應採取何種措施來改善患者的預防方案？
確認上消化道出血後：
- 此時您建議哪種藥物治療？
患者漸趨穩定、即將轉出 ICU 後：
- 此時您建議哪些藥物調整（若有）？
對於透過鼻胃管給藥的藥劑，請確認患者目前是否在進行主動負壓引流。若是，則應在給藥後至少暫停引流 30–60 分鐘，以防止大量藥物被引流出。此外，若患者正在透過鼻胃管接受腸道灌食，應確認是否有任何藥物與管灌食品相互作用，並確定在給藥前後是否需要暫停灌食一段時間。