本案例呈現一名有多重共病的 66 歲退休女性，因長期使用 NSAID 導致胃潰瘍復發而就診，並涉及幽門螺旋桿菌根除不完全的問題，複雜度等級為 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我過去 2 週出現黑色大便和胃痛。我擔心我的潰瘍又回來了。」
現病史（HPI）#
Joan Davis 是一名 66 歲的退休警察，前來初級照護醫師（PCP）就診，主訴黑色柏油樣大便及上腹部疼痛已持續 2 週。她表示曾使用次水楊酸鉍（bismuth subsalicylate）治療胃部不適，僅部分緩解，症狀持續。症狀與 4 個月前相似，當時她被經驗性診斷為出血性胃潰瘍。她說曾被診斷出胃部有細菌但從未做過胃鏡；她記得曾使用包括 clarithromycin 在內的抗生素，但因口中出現異味而未完成療程。她也表示 acetaminophen 無法有效緩解骨關節炎症狀，因此目前使用多種 OTC NSAID 產品。藥局紀錄顯示 4 個月前曾被開立 2 週療程的 clarithromycin 和 omeprazole。
過去病史（PMH）#
- 骨質缺乏（Osteopenia），5 年前以左踝骨密度測定確診
- PUD 病史伴 H. pylori 根除史
- GERD 合併裂孔疝氣（hiatal hernia）
- 骨關節炎（Osteoarthritis），主要影響右手腕和右手
- 高血壓（HTN）
- 第 2 型糖尿病（Type 2 DM）
- 1970 年代因闌尾炎行闌尾切除術（S/P appendectomy）
- 6 年前心肌梗塞（MI）
家族史（FH）#
父親於 70 歲死於心肌梗塞；母親於四十多歲死於子宮頸癌（cervical CA）。
社會史（SH）#
退休地方警察；每週吸菸 1–2 包（從 6 年前的每日 2 包減少）；每日飲用一杯酒精飲料；每週 3 次在跑步機上運動 30 分鐘。
用藥（Meds）#
- ASA 81 mg 口服每日一次
- Lisinopril 20 mg 口服每日一次
- Alendronate 10 mg 口服每日一次
- Gemfibrozil 600 mg 口服每日兩次
- Glyburide 5 mg，1/2 錠，口服每日兩次
- OTC naproxen（Aleve）200 mg，每次 1–2 錠，每日 1–3 次，用於骨關節炎疼痛
- OTC bismuth subsalicylate 262 mg，每次 1 錠，每日 2–3 次，用於上腹部疼痛
過敏#
可待因（Codeine）；蜂花粉（bee pollen）；PCN：皮疹/蕁麻疹
系統回顧（ROS）#
否認頭痛或胸痛。偶有呼吸困難（SOB）。無胃灼熱、虛弱、關節痛、多食、多飲或多尿。步態緩慢但穩定。
理學檢查#
全身（Gen） 患者是一名輕度不適的愉快女性
生命徵象（VS） BP 130/60，P 80，RR 12，T 36.3°C；Wt 74.8 kg，Ht 5'8''
頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA；眼底無出血、滲出或視乳頭水腫；雙側輕度白內障
頸部/淋巴結 頸部柔軟；無頸靜脈怒張（JVD）或甲狀腺腫；無頸動脈雜音
肺部 聽診清晰（CTA）
心臟（Cor） 心律整齊（RRR），S1 和 S2 正常
腹部（Abd） 腸音正常，觸診有中度上腹部疼痛
泌尿生殖/直腸（Genit/Rect） 糞便潛血試驗（FOBT）陽性 × 3
肌肉骨骼/四肢（MS/Ext） 無水腫（CCE）；無皮膚破損或潰瘍；右上肢輕度虛弱；右手第一指掌關節（MCP joint）輕度變形，第一和第二指的遠端指間關節（DIP joints）腫脹
神經（Neuro） A & O × 3；顱神經 II–XII 完整；Babinski 反應陰性。雙手感覺正常，右足痛覺和振動覺減低，左足正常。
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 141 mEq/L | Hgb | 7.2 g/dL |
| K | 4.6 mEq/L | Hct | 21% |
| Cl | 107 mEq/L | Plt | 390 × 10³/mm³ |
| CO₂ | 27 mEq/L | WBC | 7.0 × 10³/mm³ |
| BUN | 21 mEq/L | Retic | 1.8% |
| SCr | 1.1 mg/dL | A1C | 6.9% |
| Glu | 119 mg/dL | T. Chol | 195 mg/dL |
| LDL-C | 125 mg/dL | ||
| HDL-C | 39 mg/dL | ||
| TG | 195 mg/dL | ||
| TSH | 2.93 μIU/mL |
幽門螺旋桿菌檢測（H. pylori Testing） 血清學陽性，但胃黏膜切片快速尿素酶試驗陰性。未進行尿素呼氣試驗。
尿液分析（UA） SG 1.005；淡黃色；pH 4.9；微量蛋白質；葡萄糖陰性；酮體陰性
上消化道內視鏡（EGD） 兩個約 6 mm 的小胃潰瘍，可見微量出血但無明顯活動性出血
評估（Assessment）#
NSAID 誘發的胃潰瘍復發，伴有 H. pylori 根除不完全的可能。
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 討論 aspirin 治療在 PUD 發展中的角色
- 辨識 NSAID 誘發 PUD 的標誌性症狀和體徵
- 在考慮 H. pylori 感染、適當診斷和追蹤的情況下，建議 NSAID 誘發 PUD 的適當治療
- 建議針對 PUD 患者的 NSAID 替代療法
- 有效衛教患者 NSAID 誘發 PUD 的治療選項
問題#
問題識別
- 1.a. 列出本患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些症狀、體徵和檢驗值顯示本患者存在 PUD？
- 1.c. 還可以開立哪些其他診斷測試來評估患者目前的 H. pylori 狀態？
- 1.d. 不同 H. pylori 診斷方法的優點和缺點為何？
期望療效
- 本案例藥物治療的目標為何？
治療替代方案
- 3.a. 有哪些藥物替代方案可用於治療本患者的胃潰瘍？
- 3.b. 有哪些可行的藥物治療選項可以預防本患者未來的胃潰瘍？
最佳計畫
- 4.a. 治療本患者胃潰瘍的最佳藥物治療方案為何？
- 4.b. 治療本患者骨關節炎的最佳藥物治療方案為何？
- 4.c. 本患者是否適合預防未來 NSAID 誘發潰瘍的預防性治療？若是，建議哪種藥物和方案？
療效評估
- 您會實施哪些措施來監測本患者胃潰瘍治療方案的療效和毒性？
病患衛教
- 應與患者分享哪些資訊來管理其胃潰瘍，以提升依從性、確保治療成功並降低不良反應？
有文獻記載或未記載的 NSAID 使用在 H. pylori 陰性患者的消化性潰瘍中佔 60% 的比例。NSAID 誘發潰瘍病的危險因素包括：1) 既往 PUD 病史；2) 年齡 > 60 歲；3) 較高 NSAID 劑量；4) 同時使用抗凝血劑、抗血小板藥物、皮質類固醇或其他免疫抑制劑。