本案例呈現一名患有 COPD、第 2 型糖尿病與骨關節炎的 62 歲男性，因黑色柏油樣大便及上腹部疼痛至急診就診，最終確診為消化性潰瘍病（peptic ulcer disease, PUD），複雜度等級為 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我的胃過去幾週一直在痛。週末我注意到大便呈黑色柏油狀。」
現病史（HPI）#
William Smith 是一名 62 歲男性，於週日傍晚前來急診，主訴間歇性灼熱樣上腹部疼痛已超過 2 個月。疼痛不向他處放射，位於上腹部右側，強度變化不定，進食後加劇。他也注意到間歇性打嗝、腹脹、行走時感到虛弱，以及進食後噁心。自上週五起，他開始出現黑色柏油樣大便。無 PUD 或消化道出血史，無厭食或嘔吐。
過去病史（PMH）#
- 慢性阻塞性肺病（COPD）× 10 年
- 第 2 型糖尿病（Type 2 DM）× 10 年
- 骨關節炎（Osteoarthritis）× 15 年，主要影響右肩
家族史（FH）#
父親於 55 歲死於急性心肌梗塞（acute MI），母親於 66 歲死於肺癌（lung CA）。有三名兄弟姊妹，健在且狀況良好。
社會史（SH）#
目前為會計師。已婚，育有三名女兒。儘管有 COPD，仍偶爾抽雪茄；每週飲用一箱啤酒。
用藥（Meds）#
- Metformin 500 mg 口服每日兩次
- EC aspirin 325 mg 口服每日一次
- Ipratropium MDI 2 puffs 每日 4 次
- Albuterol MDI 2 puffs PRN
- Ibuprofen 200 mg，每次 2 錠，PRN 肩部疼痛
- Maalox 1 tablespoonful，PRN 胃痛
過敏#
Penicillin（蕁麻疹）
系統回顧（ROS）#
除上述主訴外，其餘無特殊。
理學檢查#
全身（Gen） 中度不適的過重男性
生命徵象（VS） BP 120/62（右臂坐姿），P 109，RR 18 規律，T 37.9°C；Wt 102 kg，Ht 5'9''
皮膚（Skin） 溫暖乾燥
頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA；EOMI；視盤平坦；無動靜脈切跡、出血或滲出
胸部（Chest） 雙側有囉音，輕微喘鳴音
心臟（CV） S1 和 S2 正常；無雜音（no MRG）
腹部（Abd） 腸音正常，輕度上腹部壓痛；肝臟大小正常；無脾臟腫大或腫塊
直腸（Rect） 無壓痛；直腸穹窿中見黑糞（melenic stool）；糞便潛血 (+)
四肢（Ext） 活動範圍正常，但右肩活動受限
神經（Neuro） 顱神經 II–XII 完整，深腱反射（DTRs）2+ 全身
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 144 mEq/L | Hgb | 9.2 g/dL |
| K | 3.9 mEq/L | Hct | 26.2% |
| Cl | 98 mEq/L | Plt | 230 × 10³/mm³ |
| CO₂ | 30 mEq/L | WBC | 8.4 × 10³/mm³ |
| BUN | 10 mg/dL | MCV | 74 μm³ |
| SCr | 1.1 mg/dL | Retic | 0.3% |
| FBG | 154 mg/dL | Fe | 49 mcg/dL |
| Ca | 9.2 mg/dL | Albumin | 3.9 g/dL |
| Mg | 2.0 mEq/L | ||
| Phos | 4.0 mg/dL |
周邊血液抹片（Peripheral Blood Smear）：呈小球性貧血（microcytic anemia）
評估（Assessment）#
上腹部疼痛及消化道出血；需排除/確認 PUD。
臨床病程第一部分（Clinical Course Part 1）
上消化道內視鏡（EGD）發現胃竇（gastric antrum）有一個 6 mm 潰瘍，潰瘍底部清晰，無活動性出血跡象。另發現胃竇炎症並進行了切片檢查（biopsy）。
Figure 29-1：內視鏡顯示胃竇 6 mm 潰瘍
臨床病程第二部分（Clinical Course Part 2）
內視鏡切片結果顯示炎症反應及大量幽門螺旋桿菌（H. pylori）樣微生物。
Figure 29-2：胃黏膜螢光下的幽門螺旋桿菌
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 制訂疑似 PUD 患者的評估與治療演算法
- 確認 PUD 患者的期望治療目標
- 辨識選擇幽門螺旋桿菌根除療法的指導因素，並改善療程依從性
- 依據患者特定資訊與藥物治療方案，制訂 PUD 藥物治療監測計畫
問題#
問題識別
- 1.a. 辨識本患者的藥物治療問題。
- 1.b. 哪些資訊（症狀、徵象、診斷測試、檢驗值）顯示 PUD 的存在？
期望療效
- 治療本患者 PUD 的目標為何？
治療替代方案
- 3.a. 考慮到本患者的表現，有哪些非藥物替代方案可治療其 PUD？
- 3.b. 在無 H. pylori 資訊的情況下，有哪些藥物可治療胃潰瘍？
最佳計畫
- 根據患者表現和目前醫療評估，設計藥物治療方案以治療其胃潰瘍、貧血和骨關節炎。
療效評估
- 需要哪些臨床和檢驗參數來評估治療是否達到期望療效，並偵測或預防不良反應？
病患衛教
- 應向患者提供哪些資訊以確保治療成功、提升依從性並降低不良反應？
後續問題（Follow-Up Questions，切片結果後）
- 在胃部切片中發現 H. pylori 的臨床意義為何？
- 根據新資訊，如何修改治療本患者 PUD 的目標？
- 有哪些藥物替代方案可達到新目標？
- 設計針對本患者潰瘍的藥物治療方案，以達到新治療目標。
- 如何監測所建議 PUD 療法的療效與不良反應？
- 應向患者提供哪些資訊？
- 如何治療其骨關節炎相關肩部疼痛？
依賴傳統抗潰瘍藥物治療作為幽門螺旋桿菌根除療法替代方案是不鼓勵的，因為這與較高的潰瘍復發率和副作用有關。