本案例呈現一名患有高血壓、慢性腎臟病與第 2 型糖尿病的 58 歲男性，因未受控制的胃食道逆流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）症狀前來藥局就診，複雜度等級為 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我吃完東西後胃灼熱很嚴重。這些我試過的藥丸和液體似乎只能短暫緩解，之後效果就消失了。」
現病史（HPI）#
George Anderson 是一名 58 歲的非裔美國男性，前來社區藥局主訴過去 4 個月來每週出現四到五次胃灼熱。症狀包含胃酸逆流，逆流後口中留有酸味。胃灼熱與逆流多在進食後發生，但有時也會在兩餐之間出現，且症狀約每週一次會在夜間將其驚醒。他表示吞嚥固體或液體均無困難。他先後嘗試了同事推薦的 Extra Strength Maalox 液體及 Pepcid AC 錠劑。Maalox 有些微緩解，但需一天多次服用；Pepcid AC 10 mg 每日兩次使用了 1 週，效果斷斷續續且未能提供足夠緩解。
過去病史（PMH）#
- 高血壓（HTN）× 12 年
- 慢性腎臟病（CKD）× 2 年
- 第 2 型糖尿病（Type 2 DM）× 5 年
家族史（FH）#
未記載。
社會史（SH）#
已婚，育有兩名子女。擔任大型企業資訊科技專員。每週 4–5 天，每天飲用 1–2 杯啤酒。有 25 包年（pack-year）吸菸史，目前每日抽 1 包（1 ppd）。
用藥（Meds）#
- Amlodipine 5 mg 每日一次
- Glyburide 5 mg 每日兩次
- Aspirin 81 mg 每日一次
- Ibuprofen 200–400 mg PRN（頭痛及疼痛時使用）
過敏#
Penicillin（皮疹）
系統回顧（ROS）#
偶有緊張型頭痛，無視覺變化、先兆或頭暈；(–) 呼吸困難、咳嗽或聲音嘶啞；(+) 頻繁的灼熱感，由胃部向上延伸至胸部但不向背部或手臂放射，通常伴有口中酸味；(–) 噁心嘔吐（N/V）；(–) 鮮血便（BRBPR）或黑色/柏油樣大便；(–) 排尿困難、夜尿或頻尿；雙側踝部有輕度水腫；過去 6 個月體重增加約 8 磅。
理學檢查#
全身（Gen） 發育良好的非裔美國男性，無急性窘迫（NAD）
生命徵象（VS） BP 149/89，P 87，RR 17，T 36°C；Wt 99 kg，Ht 5'10''
皮膚（Skin） 無病灶或皮疹
頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA；EOMI；黏膜濕潤；牙齒完整；口咽清晰
頸部/淋巴結 氣管居中；(–) 甲狀腺腫；(–) 淋巴結腫大；(–) 頸靜脈怒張（JVD）
肺部/胸廓 雙側聽診清晰（CTA bilaterally）
心臟（CV） 心律整齊，無雜音（RRR; no MRG）
腹部（Abd） 肥胖；無壓痛及脹氣（NT/ND）；(+) 腸音（BS）；(–) 肝脾腫大（HSM）
泌尿生殖/直腸（Genit/Rect） 前列腺大小正常（WNL）；(–) 壓痛；便潛血 (–) 棕色大便
肌肉骨骼/四肢（MS/Ext） 無 CVA 壓痛；雙側下肢 1+ 凹陷性水腫
神經（Neuro） A & O × 3，顱神經 II–XII 完整，上下肢肌力雙側均 5/5
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 138 mEq/L | Hgb | 14 g/dL |
| K | 4.8 mEq/L | Hct | 42% |
| Cl | 108 mEq/L | RBC | 4.6 × 10⁶/mm³ |
| CO₂ | 21 mEq/L | Plt | 400 × 10³/mm³ |
| BUN | 18 mg/dL | WBC | 8.7 × 10³/mm³ |
| SCr | 1.9 mg/dL | Neutros | 60% |
| Fasting Glu | 200 mg/dL | Bands | 1% |
| Ca | 8.9 mg/dL | Eos | 2% |
| Phos | 4.1 mg/dL | Lymphs | 32% |
| A1C | 8.6% | Monos | 5% |
| AST | 21 IU/L | TC | 230 mg/dL |
| ALT | 24 IU/L | LDL | 146 mg/dL |
| Alk Phos | 55 IU/L | TG | 187 mg/dL |
| HDL | 39 mg/dL |
評估（Assessment）#
58 歲男性，儘管自行使用 OTC H₂ 受體拮抗劑（H2RA）與制酸劑治療，GERD 症狀仍未受控制。
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 描述 GERD 的臨床表現，包括典型、非典型及警示症狀
- 討論 GERD 的適當診斷方式，包含何時應轉介進一步診斷評估
- 建議適當的非藥物及藥物治療措施
- 制訂 GERD 完整治療計畫，包含非藥物及藥物措施，以及監測療效與毒性
- 有效衛教患者正確使用 GERD 藥物治療
問題#
問題識別
- 1.a. 列出本患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 分類本患者的 GERD 症狀：是典型還是非典型？是否有警示症狀？
- 1.c. 哪些因素可能促使本患者發展出 GERD 症狀？
- 1.d. 哪些情況會讓你選擇立即轉介診斷評估，而非給予經驗性藥物治療？
- 1.e. 可使用哪些診斷方式評估並確認 GERD 診斷？
期望療效
- 為本患者擬定藥物治療目標清單。
治療替代方案
- 3.a. 哪些生活型態調整或非藥物治療可改善本患者的 GERD 症狀？
- 3.b. 哪些藥物可用於治療本患者的 GERD 症狀？
最佳計畫
- 為本患者制訂完整的 GERD 症狀處置治療計畫。
療效評估
- 應監測哪些參數以評估所選藥物方案的療效與毒性？
病患衛教
- 如何衛教本患者，以提升依從性、減少副作用並促進治療成功？
臨床病程後續問題（Clinical Course）
六個月後，Anderson 先生因膽結石導致的重度胰臟炎住院。入院後禁食（NPO），放置鼻胃管（NG tube），並留置兩條周邊靜脈導管輸液補充電解質，預計至少再禁食 2–3 天，但醫療團隊希望繼續維持目前的 GERD 療法。
後續問題（Follow-Up Questions）
- 有哪些方式可以透過鼻胃管或靜脈導管給予 GERD 治療藥物？
- 本患者是否應接受幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）檢測？請說明。
- 若本患者發展為侵蝕性食道炎（erosive esophagitis），首選藥物為何？
- 維持療法在控制本患者持續 GERD 症狀中扮演什麼角色？
質子幫浦抑制劑（PPIs）可能導致尿素呼氣試驗（urea breath test）或快速尿素酶試驗（rapid urease test）或糞便抗原試驗等幽門螺旋桿菌尿素相關檢測出現偽陰性結果。進行這些診斷測試前應停用 PPI 至少 2 週。