本案例呈現一名因慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）反覆急性惡化而回診追蹤的老年男性，難度等級為 Level II。
學習目標#
完成本案例後，讀者應能夠：
- 辨認 COPD 發展的可調整與不可調整危險因子
- 認識非藥物治療在 COPD 病患中的重要性
- 依疾病嚴重程度制定合適的 COPD 藥物治療計畫
- 評估吸入性及/或口服糖皮質素在 COPD 管理中的角色
- 衛教病患吸入性藥物的正確使用方式，並判斷哪些病患可從吸藥輔助器（spacer）獲益
- 說明 α₁-抗胰蛋白酶缺乏症（α₁-antitrypsin deficiency）與肺氣腫發展的關係
- 解讀肺量計（spirometry）結果以評估並分期 COPD 嚴重程度
病患呈現#
主訴#
「我為什麼不能每天吃 prednisone？它每次住院時都有效。」
現病史（HPI）#
Thomas Jones 是一名 66 歲男性，有 COPD 病史，今日前往家庭醫學門診進行上次 COPD 急性惡化住院後的一個月追蹤。此次住院是 TJ 過去 6 個月內因 COPD 不穩定的第二次住院。出院時 COPD 處方調整，加入 tiotropium 每日吸入一次，並繼續 salmeterol 50 mcg 每 12 小時吸入一次，以及 albuterol MDI 按需使用。TJ 住院期間進行了肺功能檢查（PFTs），但尚未在調整藥物後重新評估。他希望每天服用 prednisone，相信此舉可預防再次住院。病患表示呼吸症狀比住院時好轉，但仍每天有呼吸困難，且運動耐受性下降（例如走幾個街區後即嚴重喘息）。他表示遵從出院時的新藥物計畫。其女兒今日陪同就診，表示她會確認父親使用吸入劑，但常懷疑他是否使用正確，因為他仍每天有症狀。
過去病史（PMH）#
- COPD × 12 年
- 胃食道逆流（GERD）× 5 年
- 高血壓（HTN）× 20 年
- 冠狀動脈疾病（CAD），5 年前曾心肌梗塞（MI）
家族史（FH）#
母親 82 歲因肺氣腫去世，4 年前；父親有冠狀動脈疾病病史。
社會史（SH）#
與女兒及其家人同住。妻子 10 年前因乳癌去世。有 35 包-年吸菸史；約 3 個月前戒菸，但偶爾復發，表示約一週未抽菸。每晚飲用 1–2 瓶啤酒。
用藥（Meds）#
- Metoprolol tartrate 50 mg po BID
- Salmeterol (Serevent Diskus) 1 次吸入（50 mcg）BID
- Tiotropium (Spiriva) 1 顆膠囊（18 mcg）吸入，每日一次
- Lisinopril 20 mg po，每日一次
- Esomeprazole (Nexium) 20 mg po，每日一次
- Albuterol MDI 1–2 puffs 每 6 小時 PRN
- Aspirin 81 mg po，每日一次
過敏#
NKDA（無已知藥物過敏）
系統回顧（ROS）#
(+) 慢性非生產性咳嗽伴呼吸困難；(+) 疲勞；(+) 運動耐受性下降
理學檢查#
一般狀況（Gen） 外觀正常男性，走至診間末端即輕度呼吸窘迫
生命徵象（VS） BP 138/88，P 85，RR 26，T 37.5°C；Wt 95 kg，Ht 5'11''
皮膚（Skin） 溫暖乾燥；無皮疹
頭頸眼耳鼻喉（HEENT） 頭顱正常；PERRLA，EOMI；鞏膜正常；黏膜濕潤；鼓膜完整；口咽部清晰
頸部/淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 柔軟，無淋巴腺腫大
肺部（Lungs） 呼吸急促伴吐氣延長；呼吸音減弱；無囉音、痰鳴音或乾囉音
心臟（CV） 規則心律，無雜音；S1 及 S2 正常
腹部（Abd） 柔軟，NT/ND；(+) 腸鳴音；無器官腫大
泌尿生殖/直腸（Genit/Rect） 無腰背部或側腹壓痛；男性生殖器正常
肌肉骨骼/四肢（MS/Ext） 無杵狀指、發紺或水腫；各處脈搏 2+
神經（Neuro） A & O × 3；第 II–XII 對腦神經完整；深腱反射 2+；情緒及情感正常
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 135 mEq/L | Hgb | 12.1 g/dL |
| K | 4.2 mEq/L | Hct | 38.5% |
| Cl | 108 mEq/L | Plt | 195 × 10³/mm³ |
| CO2 | 26 mEq/L | WBC | 6.4 × 10³/mm³ |
| BUN | 19 mg/dL | AST | 40 IU/L |
| SCr | 1.1 mg/dL | ALT | 19 IU/L |
| Glu | 109 mg/dL | T. bili | 1.1 mg/dL |
| Ca | 8.9 mg/L | Alb | 3.1 g/dL |
| Mg | 3.6 mg/L | Pulse Ox | 93%（室內空氣） |
| Phos | 2.9 mg/dL |
肺功能檢查（PFTs）——一個月前住院時#
- 支氣管擴張劑前 FEV₁ = 1.1 L（預測值 3.1 L）
- 支氣管擴張劑前 FVC = 3.2 L
- 支氣管擴張劑後 FEV₁ = 1.6 L
肺功能檢查（PFTs）——今日門診#
- 支氣管擴張劑前 FEV₁ = 1.3 L（預測值 3.1 L）
- 支氣管擴張劑前 FVC = 3.2 L
- 支氣管擴張劑後 FEV₁ = 1.47 L
評估（Assessment）#
66 歲外觀正常男性，因 COPD 藥物計畫調整（一個月前出院）前來門診追蹤，輕度呼吸窘迫；另有 GERD、HTN、CAD 及慢性咳嗽病史。
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 列出本病患的藥物相關問題清單。
- 1.b. 哪些徵象、症狀與實驗室資料顯示本病患尚未達到穩定的 COPD 狀態？依據現有證據，其病史更符合肺氣腫還是慢性支氣管炎？
期望療效（Desired Outcome）
- COPD 治療的期望目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 哪些非藥物治療有助於改善本病患的 COPD 症狀？
- 3.b. 依據目前用藥反應及最新 GOLD 指引建議，有哪些可行的藥物治療替代方案？
- 3.c. 此時是否應考慮居家氧氣治療？
- 3.d. 本病患是否為 α₁-抗胰蛋白酶（Prolastin）治療的適應症候選人？
最佳治療計畫（Optimal Plan）
- 評估本病患目前的 COPD 用藥計畫，並制定今日門診繼續或調整 COPD 藥物的建議，包含具體藥物名稱、給藥途徑、頻率與療程。
療效評估（Outcome Evaluation）
- 5.a. 要監測哪些臨床參數以評估 COPD 藥物治療計畫？
- 5.b. 要監測哪些項目以評估可能的藥物副作用？
- 5.c. 應進行哪些實驗室檢查、多久一次，以評估目前 COPD 計畫的療效及疾病進展？
病患衛教（Patient Education）
- 應向病患提供哪些資訊以提升依從性、確保治療成功並減少不良反應？
包含呼吸肌強制運動訓練的肺部復健計畫（pulmonary rehabilitation program）對 COPD 病患有充分實證效益，建議採用，可改善呼吸困難症狀、健康相關生活品質，並減少因急性惡化而住院的天數。