本案例呈現一名因慢性氣喘（chronic asthma）控制不良合併急性發作而前往急診的年輕女性，難度等級為 Level I。
學習目標#
完成本案例後，讀者應能夠：
- 辨認失控氣喘的徵象與症狀
- 找出造成氣喘控制不佳的可能原因
- 為慢性氣喘病患制定個別化的藥物治療計畫（包含藥物、給藥途徑及適當的監測參數）
- 制定自我管理行動計畫以改善氣喘控制
病患呈現#
主訴#
「我…沒辦法…呼吸…而且我的 albuterol…好像沒有用！」
現病史（HPI）#
Madison Bradley 是一名 29 歲女性，因呼吸困難急診就醫。她表示今早醒來後即感到特別喘，已持續使用 albuterol 每小時一次長達 6 小時，但效果不佳。今日尖峰呼氣流速（peak flow）介於 180–200 L/min（個人最佳值 = 400 L/min）。除 albuterol MDI（按需使用）外，她還有 fluticasone MDI，「大多數時候」每天使用。過去 2 個月每週使用 albuterol 約 3–4 次，過去一週幾乎每天使用。過去一個月因咳嗽被睡醒三次。她表示運動時特別容易喘，但有時未運動也會發作。過去數週早上的尖峰呼氣流速約為 300 L/min（個人最佳值 = 400 L/min）。
過去病史（PMH）#
- 氣喘（先前記錄為「輕度持續性」），自幼年起；無插管史；過去一年因控制不良住院兩次；過去 6 個月急診三次；兩次住院及每次急診均以口服全身性類固醇治療
- 偏頭痛（21 歲時診斷）；目前服用預防性藥物；過去一年僅發作一次
家族史（FH）#
雙親健在；母親 52 歲，有高血壓（HTN）、骨質疏鬆；父親 54 歲，有 COPD（33 包-年吸菸史）及第 2 型糖尿病；兄長 34 歲（吸菸者）；姊妹 32 歲（非吸菸者）
社會史（SH）#
不飲酒、不吸菸。已婚，有性生活。與丈夫（木工師傅，非吸菸者）及兩隻貓同住。
用藥（Meds）#
- Fluticasone HFA 110 mcg，每次 2 puffs，每日兩次（BID）
- Albuterol HFA，每次 2 puffs，每 4–6 小時按需使用（PRN 呼吸困難）
- Ortho-Tri-Cyclen 1 顆，每日口服
- Propranolol 80 mg，每日兩次口服
- Maxalt-MLT 5 mg，偏頭痛急性發作時口服（PRN）
過敏#
Sulfa（皮疹）
理學檢查#
一般狀況（Gen） 焦慮外觀的白人女性；中度呼吸困難，可聽到明顯哮鳴音；無法說完整句子；可見胸骨上窩肌肉收縮；身體前傾
生命徵象（VS） BP 134/78，HR 110，RR 22，T 37°C；Wt 68 kg，Ht 5'5’’；Pulse Ox 88%（室內空氣）
頭頸眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA；輕度口腔念珠菌感染（oral thrush）；鼓膜完整
頸部/淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 柔軟；無淋巴腺腫大或甲狀腺腫大
肺部/胸廓（Lungs/Thorax） 兩側高頻瀰漫性吐氣期哮鳴音，延伸至三分之二肺野
乳房（Breasts） 無壓痛，無腫塊
心臟（CV） 心跳過速；規則心律；無雜音
腹部（Abd） 柔軟，NTND；(+) 腸鳴音
泌尿生殖/直腸（Genit/Rect） 未檢查（Deferred）
四肢（Ext） 活動度正常；周邊脈搏 3+；無杵狀指、發紺或水腫
神經（Neuro） 無運動缺損；第 II–XII 對腦神經大致完整；A & O × 3
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 134 mEq/L | Hgb | 12 g/dL |
| K | 3.0 mEq/L | Hct | 36% |
| Cl | 99 mEq/L | RBC | 5.0 × 10⁶/mm³ |
| CO2 | 28 mEq/L | MCH | 28 pg |
| BUN | 22 mg/dL | MCHC | 34 g/dL |
| SCr | 0.7 mg/dL | MCV | 90 μm³ |
| Glu | 117 mg/dL | Plts | 192 × 10³/mm³ |
| Ca | 9.3 mg/dL |
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| WBC | 8.0 × 10³/mm³ |
| PMNs | 56% |
| Bands | 1% |
| Eosinophils | 3% |
| Basophils | 2% |
| Lymphocytes | 33% |
| Monocytes | 5% |
胸部 X 光#
肺過度充氣；無浸潤
評估（Assessment）#
29 歲女性，中度至重度氣喘急性發作；慢性氣喘控制不良
臨床進展（Clinical Course）#
病患住院一夜，接受氧氣、吸入性支氣管擴張劑及 prednisone 60 mg 每日口服治療。出院時維持原先用藥，另加 albuterol 霧化吸入 2.5 mg 每 8 小時，共 5 天；及 prednisone 60 mg 每日口服，完成共 10 天療程。同時給予 nystatin swish and swallow 治療口腔念珠菌。第 4 天門診追蹤時，肺部聽診清晰無哮鳴音；呼吸速率每分鐘 16 次；脈搏血氧計 97%（室內空氣）；尖峰呼氣流速改善至 300 L/min。
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 列出病患的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些資訊能顯示慢性氣喘控制不良及急性發作的存在？
- 1.c. 哪些因素可能導致本病患氣喘控制不佳及急性發作？
- 1.d. 依照 NIH 指引，如何分類本病患的氣喘控制程度（控制良好、控制不佳或極差）？
期望療效（Desired Outcome）
- 本案例藥物治療的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 哪些非藥物治療可能對本病患有益？
- 3.b. 治療本病患慢性氣喘，有哪些可行的藥物治療替代方案？
最佳治療計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 為本病患的慢性氣喘制定最佳治療計畫。
- 4.b. 若初始治療失敗，有哪些替代方案？
療效評估（Outcome Evaluation）
- 需要監測哪些臨床參數以評估療效並偵測或預防不良反應？
病患衛教（Patient Education）
- 應向病患提供哪些關於氣喘藥物使用及如何利用尖峰流速讀數更好地管理疾病的資訊？
有氣喘的病患若報告服用阿斯匹靈（aspirin）會使氣喘症狀惡化，可能對白三烯調節劑（leukotriene modifiers）反應良好。Aspirin 透過抑制環氧化酶（cyclooxygenase）來抑制花生四烯酸（arachidonic acid）的前列腺素合成，可能將代謝路徑轉向白三烯產生。雖然吸入性糖皮質素（inhaled corticosteroids）仍是 aspirin 敏感性氣喘的首選抗炎藥物，但白三烯調節劑基於此理論機制亦可能有益。