Mr. Hobbs 是一位 47 歲男性，肝臟移植後因腹瀉及脫水而住院，本案例為 Level II 難度。案例聚焦於低血容性休克（Hypovolemic Shock）的辨識與液體復甦治療，並探討在合併水腫及腹水（ascites）的複雜臨床情境下，監測與液體選擇的挑戰。
病患呈現#
主訴 (Chief Complaint)#
「我有腹瀉，雖然我只有 47 歲，但最近一直覺得很累。」
現病史 (HPI)#
就診前 5 天（5 days PTA），Mr. Hobbs 出現噁心並不想進食。雖然噁心在幾天後緩解，但他開始出現腹瀉，使他繼續迴避進食。Mr. Hobbs 在藥局購買了市售電解質補充液，並嘗試按藥師建議以少量多次方式飲用，但無法跟上體液流失。腹瀉加上日益嚴重的疲倦及 2 天的液體攝取不足，促使其醫師將他住院進行進一步評估，並暫時停用 tacrolimus 治療（10 mg po BID）；其他藥物繼續使用。
過去病史 (PMH)#
- 因肝臟結節病（sarcoidosis involving the liver）行原位肝臟移植（S/P orthotopic liver transplantation）6 個月前，移植過程因腎上腺靜脈出血（adrenal vein hemorrhage）而需再次手術進行結紮（ligation）
- 移植後糖尿病（Diabetes mellitus posttransplant）
- 近期切片顯示中度細胞排斥（Moderate cellular rejection on recent biopsy）
家族史 (FH)#
無特殊。
社會史 (SH)#
不吸菸、不飲酒、不使用違禁藥物。
用藥 (Meds)#
- Prednisone 5 mg po daily
- Mycophenolate mofetil 250 mg po once daily
- Fluconazole 50 mg po 每週一、三、五
- Acyclovir 400 mg po BID
- Famotidine 20 mg po BID
- Spironolactone 200 mg po once daily
（Tacrolimus 10 mg po BID 已暫時停用）
過敏 (Allergies)#
NKDA
系統回顧 (ROS)#
過去一個月體重明顯增加（6 kg），但過去幾天已減少 2 kg。聽力完整，無眩暈。無頭暈或暈厥。無色痰。無胸痛或呼吸困難，但心臟有「急跳」感。腹瀉已持續 3 天；無嘔吐、腹痛或腹部痙攣。無肌肉骨骼疼痛或抽筋。
理學檢查 (Physical Examination)#
Gen WDWN（外觀良好、營養良好），但有些焦慮，輕度不適。
VS BP 84/58（基線 135/85），但未確認是否有姿勢性改變；HR 132（基線 80）；RR 16；T 38.2°C；入院 Wt 78 kg，Ht 6'3''
Skin 膚色蒼白（含指甲床），乾燥，但無發紺；無病灶。
HEENT 頭皮/頭骨正常；結膜蒼白且乾燥，鞏膜清晰；PERRLA；口腔黏膜乾燥；其餘眼科檢查未進行。
Neck/Lymph Nodes 柔軟，無淋巴結病變或甲狀腺腫大。
Lungs/Thorax 與上次檢查相比，呼吸音減弱。
CV RRR；S1 和 S2 正常；心尖搏動難以觸及；無 MRG。
Abd 對稱，兩側腹部隆起（因近期腹水明顯增加所致）；可觸及液波（palpable fluid wave）；腸音存在；無壓痛或腫塊；可見移植手術疤痕。
Genit/Rect 正常男性生殖器；前列腺光滑，無腫大；無痔瘡；糞便潛血 (–)。
MS/Ext 無變形，ROM 正常；2–3+ 下肢水腫；無潰瘍或壓痛。
Neuro 輕度肌肉萎縮（muscular atrophy），握力虛弱；顱神經 II–XII 完整；全身 2+ 反射；Babinski 向下（正常）。
檢驗數據 (Labs)#
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Na | 133 mEq/L |
| K | 5.3 mEq/L |
| Cl | 98 mEq/L |
| CO2 | 20 mEq/L |
| BUN | 66 mg/dL |
| SCr | 1.4 mg/dL（基線 SCr 1.1 mg/dL） |
| Glu | 237 mg/dL |
| Albumin | 2.3 g/dL |
| Phos | 6.3 mg/dL |
| AST | 86 IU/L |
| ALT | 59 IU/L |
| T. bili | 1.6 mg/dL |
| Alk phos | 83 IU/L |
| Hgb | 11.9 g/dL |
| Hct | 34.3% |
| Plt | 51 × 10³/mm³ |
| WBC | 13 × 10³/mm³ |
| PT | 12.1 sec |
| PTT | 33 sec |
其他檢查#
- 出入量（I/O）： 住院首 14 小時 1,260/350（留置導尿管）。
- 腹部超音波： 已開立，可能安排穿刺（paracentesis）。
- 糞便培養、O & P、艱難梭菌（Clostridium difficile）效價： 結果待回。
- 合成 ACTH 腎上腺刺激試驗： 反應正常。
評估 (Assessment)#
體液耗竭（Volume depletion）、可能的感染過程、高血糖（Hyperglycemia）
臨床病程 (Clinical Course)#
無感染證據，包括艱難梭菌效價陰性。所有培養均陰性，體溫升高在入院後 12 小時內退燒。然而，由於擔心液體過量，給予的液體量不足，導致臨床病程複雜。每隔幾天進行腹腔穿刺（paracenteses）以移除積聚的腹水，此舉進一步導致血管內容積耗竭，腎臟灌流減少。約 10 天後，患者因液體補充不足引發腎衰竭而需轉至 ICU。然而，腎衰竭恢復後無進行性器官排斥的證據，tacrolimus 最終重新啟動。
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 擬定在休克初期實施液體或藥物治療的計畫
- 概述監測低血容性休克及其治療的主要參數
- 列出單獨使用血壓等血流動力學記錄監測休克進展的主要缺點
- 比較和對比用於治療低血容性休克的液體與藥物
問題#
問題辨識 (Problem Identification)#
- 1.a. 列出患者的藥物相關問題清單。
- 1.b. 哪些資訊（徵象、症狀、實驗室數值）顯示低血容性休克的存在或嚴重程度？
預期結果 (Desired Outcome)#
- 本案例藥物治療的目標為何？
治療選項 (Therapeutic Alternatives)#
- 3.a. 哪些非藥物療法可能對本患者有幫助？
- 3.b. 有哪些可行的藥物治療選項可用於休克及相關的實驗室異常的治療？
最佳計畫 (Optimal Plan)#
- 本患者最適合的藥物、劑型、劑量、用藥頻次及療程為何？
療效評估 (Outcome Evaluation)#
- 評估治療達到預期治療結果，以及偵測或預防不良事件，需要哪些臨床及實驗室參數？
病患教育 (Patient Education)#
- 應提供患者哪些資訊，以促進依從性、確保治療成功並最小化不良效應？
後續追蹤問題（Follow-Up Question）
- 為何本患者可能出現尿量、心率及其他與體液耗竭一致的參數變化，即使他在理學檢查時顯示水腫，且入院體重指示體液過量？
臨床要點#
雖然肺部液體積聚可能導致肺水腫，是令人擔憂的問題，但其他部位的液體積聚（如下肢水腫）不應妨礙充分的血管內容積補充，因為後者對於避免器官低灌流及後續功能障礙至關重要。