Michael Gonzalez 是一位 67 歲西班牙裔男性，缺血性腦中風後從 ICU 轉至內科病房，本案例為 Level II 難度。案例聚焦於高脂血症的二次預防（Secondary Prevention），在患者已有確診心血管事件（缺血性腦中風、既往 MI）的情境下，進行風險分層、血脂目標設定及全面藥物治療計畫的擬定。
病患呈現#
主訴 (Chief Complaint)#
「我剛摔倒了——我不知道發生什麼事，就幫我處理！」
現病史 (HPI)#
Michael Gonzalez 是一位 67 歲西班牙裔男性，剛從 ICU 轉至內科病房。上週，他的姊姊發現他倒在地板上、無法應答，便呼叫救護車。他倒地時間長度不明。入院時的 CT 掃描對出血為陰性，但確認了左側皮質下小梗塞（small left subcortical infarct）。ECG 也顯示有陳舊性心肌梗塞（prior MI）的證據。
過去病史 (PMH)#
- 第 2 型糖尿病（Type 2 diabetes）
- 高血壓（Hypertension）
（依據評估，患者亦有高脂血症及既往 MI 的心電圖證據，並現為缺血性腦中風後）
家族史 (FH)#
父親有第 2 型糖尿病及高血壓，54 歲死於心肌梗塞（MI）。母親（已故）有阿茲海默症（Alzheimer’s disease）。姊姊有第 2 型糖尿病及高血壓。
社會史 (SH)#
未婚，與姊姊同住。ETOH：患者承認每天約喝 12 罐裝啤酒（~12 pack beer each day）。菸草：2 ppd × 52 年。否認違禁藥物使用。
用藥 (Meds)#
患者未服用任何藥物（姊姊表示從未見過他服藥，他也不監測血糖）。
OTC/草藥 (OTC/Herbal)#
無。
過敏 (Allergies)#
NKDA
系統回顧 (ROS)#
患者拒絕回答任何問題，並叫醫療團隊「滾出我的房間」。他的姊姊是其醫療委任代理人，為弟弟的行為向團隊道歉，並表示「他恨醫生」，就她所知，自他們父親 30 多年前去世後，他就未接受過任何醫療照護。他留在醫院的唯一原因是因為他太虛弱而無法自行離開。姊姊表示她不知道患者過去曾有 MI，當她詢問時，他說「關你什麼事」。理學檢查及實驗室資訊均為 2 天前患者從重症照護病房轉至內科病房時的紀錄，他自轉至內科病房後拒絕所有實驗室檢查。
理學檢查 (Physical Examination)#
Gen 不友善、消瘦、激動的西班牙裔男性。
VS BP 163/104，P 77，RR 18，T 37.1°C；Wt 54 kg，Ht 5'7''
Skin 溫暖且乾燥，皮膚彈性正常。
HEENT PERRLA；EOMI；眼底鏡檢查延後；鼓膜完整；口腔黏膜清晰。
Neck/Lymph Nodes 頸部柔軟，無淋巴結病變，甲狀腺平滑且堅實無結節。
Chest CTA 雙側，無喘鳴、囉音或鼻音。
CV RRR，無 MRG，正常 S1 和 S2；無 S3 或 S4。
Abd (+) 腸音，無肝脾腫大。
Genit/Rect 延後。
Ext 無足踝水腫，脈搏全身 2+。
Neuro 無明顯的運動感覺缺損。
檢驗數據 (Labs)（空腹，2 天前）#
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Na | 142 mEq/L |
| K | 4.9 mEq/L |
| Cl | 103 mEq/L |
| CO2 | 22 mEq/L |
| BUN | 27 mg/dL |
| SCr | 1.4 mg/dL |
| Glucose | 387 mg/dL |
| Ca | 8.3 mg/dL |
| Mg | 2.2 mEq/L |
| AST | 31 U/L |
| ALT | 38 U/L |
| T. bili | 0.5 mg/dL |
| T. prot | 7.0 g/dL |
| A1C | 12.7% |
血脂（Lipid Profile）：
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| TC | 232 mg/dL |
| HDL | 32 mg/dL |
| LDL | 138 mg/dL |
| TG | 310 mg/dL |
其他檢查#
- 頭部 CT： 出血陰性；顯示左側皮質下小梗塞之疑似證據。
- 頸動脈都卜勒（Carotid Dopplers）： 右頸動脈 50% 狹窄，左頸動脈 55% 狹窄。
評估 (Assessment)#
Mr. Gonzalez 是一位消瘦、年長的西班牙裔男性，外觀看起來比實際年齡老。姊姊表示雖然他有糖尿病和高血壓，但她從未見過他服用任何藥物，他也不監測血糖。患者有未控制的糖尿病、高血壓、高脂血症，以及 MI 病史（依 ECG 判斷），目前為缺血性腦中風後，很可能繼發於頸動脈疾病。
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 辨識需要治療高膽固醇的患者
- 對個別患者進行冠心病（CHD）及腦中風的風險分層
- 根據個別危險因子，確定適當的 LDL、HDL、三酸甘油酯、總膽固醇及非 HDL 目標值
- 建議包含治療性生活型態改變（TLC）、藥物治療、病患諮詢及監測參數的膽固醇管理策略
問題#
問題辨識 (Problem Identification)#
- 1.a. 此患者有哪些藥物相關問題？
- 1.b. 哪些實驗室數值顯示本患者高脂血症的存在與嚴重程度？
- 1.c. 患者的心血管疾病危險因子（可修正及不可修正）有哪些？
- 1.d. 如何分類本患者的冠心病（CHD）風險？根據此分類，患者的目標 LDL 數值為何？
預期結果 (Desired Outcome)#
- 本患者治療的藥物及非藥物目標為何？
治療選項 (Therapeutic Alternatives)#
- 3.a. 本患者需要哪些非藥物療法，才能達到並維持目標膽固醇數值？
- 3.b. 有哪些藥物治療選項可控制本患者的高脂血症並預防未來的心血管相關事件？
最佳計畫 (Optimal Plan)#
- 4.a. 設計一個針對本患者的具體生活型態修改計畫。
- 4.b. 為本患者擬定具體的藥物治療方案，包括藥物、劑量及療程。
- 4.c. 若您選擇的藥物治療方案失效，或患者出現不良藥物反應，有哪些選項可用？
療效評估 (Outcome Evaluation)#
- 根據您的治療方案，每種所選藥物的監測參數為何？
病患教育 (Patient Education)#
- 6.a. 根據您的建議，提供本患者適當的藥物及非藥物治療諮詢。
- 6.b. 您可以採取哪些步驟確保患者成功實施非藥物措施？
臨床要點#
糖尿病患者具有一種較小且緻密的 LDL 膽固醇，與一般族群不同。這種形式的 LDL 具有更強的致動脈粥狀硬化性，因此在相同的 LDL 水平下，糖尿病患者發生心血管事件的風險更高。