Carson Johnson 是一位 67 歲非裔美籍男性，因突發右臂無力及言語障礙前往急診，本案例為 Level II 難度。案例涵蓋急性缺血性腦中風（Ischemic Stroke）的診斷與急性期治療，以及腦中風二次預防的多重疾病狀態管理（高血壓、高脂血症、抗血小板治療）。
病患呈現#
主訴 (Chief Complaint)#
「我的右臂感覺像是凍住了，幾乎動不了。」
現病史 (HPI)#
Carson Johnson 是一位 67 歲非裔美籍男性，於上午 8:45 就診急診，自訴突發右臂無力。他於上午 7:15 起床去洗手間刷牙；從洗手間走到廚房時，他注意到全身無力並難以說出「早安」給與他同住的兒子 Willis。其子立即帶他前往急診。在急診期間，他開始出現構音障礙（dysarthria）並開始有右側顏面下垂（right-sided facial droop）。他否認頭暈、嘔吐或頭痛。
過去病史 (PMH)#
- 高血壓（Hypertension），診斷 10 年
- 高脂血症（Hyperlipidemia）
- 過去兩次不同的短暫性腦缺血發作（TIA），最近一次於 2002 年
家族史 (FH)#
父親 87 歲死於腦中風；母親 82 歲「老死」。兄長 61 歲，也有高血壓。兒子 34 歲，有糖尿病。
社會史 (SH)#
否認飲酒，承認偶爾使用古柯鹼（cocaine），20 年前戒菸。與兒子同住。
用藥 (Meds)#
- Ramipril 5 mg po daily
- Atorvastatin 10 mg po daily
- Atenolol 50 mg po daily
- Aspirin EC 81 mg po daily
過敏 (Allergies)#
PCN（皮疹）、膠布（adhesive tape）
系統回顧 (ROS)#
否認頭痛。視力模糊。
理學檢查 (Physical Examination)#
Gen WD（外觀良好）非裔美籍男性，臥床中，反應但遲鈍；外觀疲倦。言語含糊。
VS BP 172/92，P 92，RR 21，T 98.6°，O2 Sat 94% on room air；Wt 90 kg，Ht 5'8''
Skin 溫暖、乾燥。
HEENT PERRLA，EOMI；無眼震、滲出液、出血或視盤水腫；右側顏面下垂。
Neck 左側(+) 頸動脈雜音（carotid bruits）；(–) 淋巴結病變。
Chest 兩側聽診清晰。
CV RRR，S1 & S2 正常，無 S3 或 S4。
Abd 軟、無壓痛、無腹脹，(+) 腸音。
GU 延後。
MS/Ext RUE（右上肢）：2/5；RLE（右下肢）：4/5；LUE（左上肢）：5/5；LLE（左下肢）：5/5。脈搏良好，無 CCE；DTR：全身 2+，Babinski 反射正常。
Neuro A & O × 3；(+) 構音障礙，右側顏面下垂。
檢驗數據 (Labs)#
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Na | 138 mEq/L |
| K | 3.8 mEq/L |
| Cl | 103 mEq/L |
| CO2 | 29 mEq/L |
| BUN | 18 mg/dL |
| SCr | 0.9 mg/dL |
| Glu | 109 mg/dL |
| WBC | 6.2 × 10³/mm³ |
| Hgb | 16.9 g/dL |
| Hct | 51.3% |
| Plt | 242 × 10³/mm³ |
| aPTT | 26.3 sec |
| Total Cholesterol | 207 mg/dL |
| LDL-C | 114 mg/dL |
| Triglycerides | 179 mg/dL |
| HDL-C | 45 mg/dL |
其他檢查#
- 頭部 CT（無對比劑）： (–) 出血，左側大腦中動脈梗塞（left-sided middle cerebral artery infarct）。
Figure 18-1：頭部 CT，左側中大腦動脈梗塞
- 頸動脈都卜勒（Carotid dopplers）： 血流減少，中重度頸動脈狹窄；右頸動脈 65% 狹窄，左頸動脈 50% 狹窄。
- 心臟超音波（Echocardiogram）： 無 LV 血栓證據，射出分率（ejection fraction）55–60%；整體無特殊異常。
- EKG： 竇性心搏過速（Tachycardic sinus rhythm）。
Figure 18-2：竇性心搏過速心電圖
評估 (Assessment)#
急性缺血性腦中風，繼發於頸動脈粥狀硬化及缺血性疾病，患者合併高血壓、高脂血症及過去 TIA 病史。
臨床病程 (Clinical Course)#
現在是 2 小時後（上午 10:45），您和腦中風團隊其他成員一同評估患者。
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 辨識缺血性腦中風的危險因子，並指導患者進行心血管風險降低策略
- 討論溶栓劑（thrombolytics）在急性缺血性腦中風管理中的角色
- 為急性缺血性腦中風治療擬定適當的個人化藥物治療方案
- 討論缺血性腦中風二次預防的多重疾病狀態管理，包括高血壓、高脂血症的管理及抗血小板藥物的使用
問題#
問題辨識 (Problem Identification)#
- 1.a. 列出患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 辨識此患者存在的不可修正、可修正及 Framingham 心血管疾病危險因子。
- 1.c. 哪些徵象、症狀及其他檢查顯示急性缺血性腦中風的存在？
預期結果 (Desired Outcome)#
- 2.a. 本患者藥物治療的初期目標為何？
- 2.b. 本患者藥物治療的長期目標為何？
治療選項 (Therapeutic Alternatives)#
- 3.a. 哪些非藥物療法可能對本患者有幫助？
- 3.b. 有哪些可行的藥物治療選項可用於急性缺血性腦中風的治療？
最佳計畫 (Optimal Plan)#
- 4.a. 您對本患者急性期降壓藥物的建議為何？
- 4.b. 您建議用於本患者急性腦中風治療的藥物治療方案為何（包括藥物、劑量、途徑、頻率及療程）？
療效評估 (Outcome Evaluation)#
- 評估治療達到預期治療結果，以及偵測或預防不良效應，需要哪些臨床及實驗室參數？
病患教育 (Patient Education)#
- 應提供 Mr. Johnson 哪些資訊，以促進依從性、確保治療成功並最小化不良效應？
臨床病程（Clinical Course）
Mr. Johnson 目前為腦中風後第 3 天，明日早晨將出院返家。他的肢體力量大部分已恢復，言語已明顯改善。輕微顏面下垂在被要求露齒時仍存在。
後續追蹤問題
- 您建議 Mr. Johnson 用於急性缺血性腦中風二次預防的抗血小板方案為何（包括藥物、劑型、頻次及療程）？
- 哪些與 Mr. Johnson 治療相關的參數應被監測以確保最佳的二次預防效果？
- 您對 Mr. Johnson 居家藥物的建議為何，以最佳管理他的高血壓及高脂血症？
臨床要點#
低血糖（Hypoglycemia）的臨床表現與缺血性腦中風相似，因此在啟動急性腦中風治療前應先排除低血糖的診斷。