Willow Bradley 是一位 47 歲女性，因靜脈血栓栓塞（VTE）合併同型合子 Factor V Leiden 基因突變而長期接受 warfarin 抗凝治療，本案例為 Level II 難度。案例涵蓋慢性抗凝治療的目標設定、INR 偏低的原因辨析、藥物交互作用管理，以及用藥調整策略。

病患呈現#

主訴 (Chief Complaint)#

「我來抽血的。」

現病史 (HPI)#

Willow Bradley 是一位 47 歲女性，過去病史包括深部靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）及 Factor V Leiden 基因突變，今日至診所進行抗凝追蹤。自上次抗凝門診就診以來，Ms. Bradley 表示她 13 天前在門診接受了右大腿表淺性惡性黑色素瘤（superficial malignant melanoma）切除手術。Ms. Bradley 表示過去一個月她未漏服任何 warfarin 劑量，使用藥盒並確認每週末藥盒中無剩餘藥錠。她否認任何出血、過度瘀青、嚴重頭痛、腹痛、胸痛、呼吸困難或下肢疼痛腫脹。她不飲酒。她表示最近因腹瀉而減少每日攝取菠菜沙拉。詢問近期藥物改變時，她表示 6 天前因術後蜂窩性組織炎（post-operative cellulitis）而開始 10 天療程的 dicloxacillin 500 mg QID，並將腹瀉歸因於抗生素。她今日也因吞嚥困難（dysphagia）至急症診所就診，症狀在過去 2 週逐漸加重。她描述每次吞嚥食物或液體時胸骨下方有「拉扯/收縮」感與緊繃感，否認食物回流至喉嚨。她覺得吞冷飲比溫飲或食物更困難。症狀僅在吞嚥時發生，與活動無關。無伴隨頭暈或盜汗，無肋膜性胸痛。過去一年體重維持穩定。

過去病史 (PMH)#

• DVT（1½ 年前）
• PE（1½ 年前）
• 同型合子 Factor V Leiden 基因突變（Homozygous Factor V Leiden gene mutation）
• 情感低落症（Dysthymia）
• 右大腿惡性黑色素瘤（Malignant melanoma of the right thigh）

家族史 (FH)#

Ms. Bradley 有兩位姊妹和兩位兄弟，其中一位有基底細胞癌（basal cell carcinoma）。父親 50 多歲時切除大腸息肉，目前 80 多歲仍健在。母親有高血壓，79 歲。她有三名子女，均健在。

社會史 (SH)#

(–) ETOH；(–) 抽菸。

用藥 (Meds)#

• Acetaminophen 500 mg po daily PRN minor pain
• Multivitamin 每日一顆 po
• Celexa 30 mg po once daily
• Dicloxacillin 500 mg po QID × 10 天
• Vitamin E 400 units po once daily
• Warfarin 7.5 mg po（週一、三、五）；5 mg（每週 4 天）

過敏 (Allergies)#

• Tetracycline——起疹、蕁麻疹
• Polysporin——腫脹

系統回顧 (ROS)#

(–) 胸痛、呼吸困難、嚴重頭痛、腹痛、腿痛、瘀青或排便/尿液顏色改變；(+) 吞嚥困難。

理學檢查 (Physical Examination)#

Gen 愉快的肥胖女性，NAD。

VS BP 104/71，HR 65，RR 14，T 36.5°C；Wt 85.9 kg，Ht 5'6''

Skin 皮膚彈性及顏色正常；溫暖；右大腿惡性黑色素瘤切除傷口癒合中。

HEENT PERRLA，EOMI；視盤平坦；眼底無出血或滲出。

Neck/Lymph Nodes 無淋巴結病變、甲狀腺腫大或頸動脈雜音。

Lungs CTA 雙側。

CV RRR；正常 S1 和 S2；無 S3 或 S4；無 MRG。

Abd 肥胖、軟、無腹脹，上腹部及右下腹部觸診有中度壓痛，無反彈痛或腹肌緊張，(+) 腸音。

Genit/Rect 延後。

Ext 溫暖，無杵狀指、發紺或水腫。

Neuro A & O × 3；顱神經 II–XII 完整；DTR 2+；Babinski 陰性。

檢驗數據 (Labs)#

INR 及 Warfarin 劑量歷史：

評估 (Assessment)#

• 靜脈血栓栓塞（VTE）及同型合子 Factor V Leiden 基因突變病史，需要長期抗凝治療，目標 INR 2.5（範圍 2.0–3.0）
• INR 偏低（subtherapeutic INR）
• 食道吞嚥困難（Esophageal dysphagia）

學習目標#

完成本案例後，讀者應能：

• 列出口服抗凝治療預防復發性血栓栓塞的目標
• 適當評估患者對長期 warfarin 治療的反應
• 辨識與 warfarin 治療相關的常見藥物交互作用
• 為接受慢性抗凝治療的患者擬定個人化藥物治療計畫
• 適當教育患者關於長期 warfarin 治療的知識

問題#

問題辨識 (Problem Identification)#

• 1.a. 列出此患者的藥物相關問題清單。
• 1.b. 若患者抗凝不足（under-anticoagulated），可能出現哪些徵象或症狀？
• 1.c. 您會詢問患者哪些問題以評估目前的 warfarin 治療？
• 1.d. INR 偏低的可能原因有哪些？

預期結果 (Desired Outcome)#

• 2. 本患者口服抗凝治療的目標為何？

治療選項 (Therapeutic Alternatives)#

• 3. 本患者的抗凝選項有哪些？

最佳計畫 (Optimal Plan)#

• 4.a. 根據今日的實驗室結果，您對本患者 warfarin 治療的建議為何？
• 4.b. 她可以採取哪些措施，以協助未來避免 INR 偏低？

療效評估 (Outcome Evaluation)#

• 5. 您將如何監測本患者的 warfarin 治療？

病患教育 (Patient Education)#

• 6. 本患者應了解哪些關於 warfarin 治療的資訊，特別是為了降低 INR 偏低或過高的風險，以及潛在的出血及血栓栓塞併發症？

臨床病程（Clinical Course）

3 天後回診，患者表示她漏服了幾劑 dicloxacillin，因此需再繼續 4 天以完成完整療程。INR 2.7。她因抗生素相關腹瀉而持續減少飲食性維生素 K 攝取。

後續追蹤問題

• 1. 根據此資訊，您對她的 warfarin 治療有何建議？

額外案例問題（Additional Case Question）

• 1. Ms. Bradley 被轉介至腸胃科進行吞嚥困難的進一步評估。在此期間，醫師希望開立藥物緩解症狀，考慮使用質子幫浦抑制劑（proton pump inhibitor）或 H2 受體拮抗劑（H2-receptor antagonist）。哪種藥物治療建議與她的 warfarin 治療交互作用最少？

臨床要點#

由於 dicloxacillin 對 warfarin 的交互作用效果在 dicloxacillin 停藥後可能持續長達 3 週，因此在此期間需要頻繁監測並可能需要劑量調整。