Michael Veder 是一位 52 歲男性，在術後住院期間出現急性胸痛與呼吸困難，本案例為 Level II 難度。案例涵蓋肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）的診斷、肝素誘發性血小板低下（Heparin-Induced Thrombocytopenia，HIT）的評估與處置，以及替代抗凝劑的選擇與過渡至 warfarin 的策略。
資料夾名稱為
11-pulmonary-embolism，案例副標題「One HIT Wonder」已明確點出此案例核心為 HIT 合併 PE，內容與資料夾主題相符。
病患呈現#
主訴 (Chief Complaint)#
「我胸口很痛，覺得吸不到空氣。」
現病史 (HPI)#
Michael Veder 是一位 52 歲男性，因左踝慢性傷口感染（壞疽性，繼發於控制不佳的糖尿病）而轉入醫院技術護理病房（skilled nursing unit）接受靜脈注射抗生素治療。患者已行左腿膝下截肢術（S/P BKA left leg），術後第 11 天，已完成 14 天 IV 抗生素療程的 11 天。他耐受抗生素良好，疼痛每日改善，但在技術護理病房中常拒絕物理治療。今晨，患者抱怨出現尖銳性胸痛與呼吸困難，疼痛不輻射，否認噁心、嘔吐及頭暈。患者感到焦慮。有非生產性咳嗽（non-productive cough），自昨日起即感到深呼吸困難。
過去病史 (PMH)#
- 高血壓（HTN）× 12 年
- 第 2 型糖尿病（Type 2 DM）× 10 年；因在家不遵從飲食及藥物控制不佳
- 糖尿病腎病（Diabetic nephropathy），基線肌酸酐（baseline creatinine）1.4 mg/dL
- 肥胖（Obesity）
- 左踝慢性傷口感染（Chronic wound infection left ankle），前 2 次 IV 抗生素療程均失敗
- S/P BKA left leg（術後第 11 天）
家族史 (FH)#
父親有第 2 型糖尿病。
社會史 (SH)#
患者於當地搖滾樂團演出，生活方式不健康（飲食差，無運動）。有明顯菸草濫用史（20 包年，20 pack-year history）。否認違禁藥物使用。週末社交性飲酒。
用藥 (Meds)#
居家藥物：
- Novolin 70/30，40 units 每天早晨皮下注射，30 units 每天下午皮下注射
- Lisinopril 10 mg po once daily
技術護理病房新加藥物：
- Unfractionated heparin（未分段肝素）5,000 units 皮下注射 每 8 小時（DVT 預防）
- Nicotine transdermal patch 21 mg/day（尼古丁貼片）
- Cefepime 2 g IV every 24 hours
- Vancomycin 2 g IV every 24 hours
- Meperidine 50 mg po every 4–6 hours PRN pain
- Metformin 500 mg po twice daily
- Regular insulin sliding scale 皮下注射 AC and HS：
- 血糖 150–199 mg/dL → 2 units
- 血糖 200–249 mg/dL → 4 units
- 血糖 250–299 mg/dL → 6 units
- 血糖 300–349 mg/dL → 8 units
- 血糖 ≥ 350 mg/dL → 通知醫師
過敏 (Allergies)#
NKDA
系統回顧 (ROS)#
否認頭痛、發燒、畏寒。陽性：呼吸困難、非生產性咳嗽、胸痛。無心悸。無腹痛。無噁心、嘔吐或腹瀉。
理學檢查 (Physical Examination)#
Gen 警醒且定向感 × 3；中度呼吸窘迫。
VS BP 132/66，P 88，RR 21，T 36.5°C；Wt 102 kg，Ht 5'10’’，O2 sat 96% on room air
Skin 溫暖且乾燥。
HEENT 頭部：無外傷；PERRLA；EOMI。
Neck/Lymph Nodes 無頸動脈雜音（carotid bruits）；無淋巴結病變。
Lungs/Thorax 兩側聽診清晰；無喘鳴或囉音。
CV RRR；心音正常；無雜音、摩擦音或奔馬律。
Abd 軟；NT/ND；腸音良好。
Genit/Rect 患者此時拒絕。
MS/Ext S/P BKA 左腿；活動範圍於正常限制內；無腫脹或紅腫；無發紺。
Neuro 無局部神經缺損；顱神經完整。
檢驗數據 (Labs)#
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Na | 140 mEq/L |
| K | 4.3 mEq/L |
| Cl | 102 mEq/L |
| CO2 | 28 mEq/L |
| BUN | 18 mg/dL |
| SCr | 1.6 mg/dL |
| Glu | 125 mg/dL |
| Hgb | 14 g/dL |
| Hct | 40% |
| Plt | 61 × 10³/mm³ |
| WBC | 8 × 10³/mm³ |
| Albumin | 4.3 g/dL |
| AST | 19 IU/L |
| ALT | 11 IU/L |
| Alk Phos | 76 IU/L |
| D-Dimer | 885 ng/mL |
| CK（Time 0305） | 32 IU/L |
| CK-MB（Time 0305） | 0.4 IU/L |
| Troponin I（Time 0305） | 0.01 ng/mL |
第二套心肌酶（Time 0915）：
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| CK | 30 IU/L |
| CK-MB | 0.4 IU/L |
| Troponin I | 0.01 ng/mL |
ECG#
竇性心律 88 bpm。無 Q 波或 ST 變化。無異位性。正常 QRS 軸，正常 QRS 型態（圖 16-2 為竇性心搏過速示例，本案例 ECG 正常）。
其他檢查#
- 胸部 X 光： 無急性心肺疾病證據。
- V/Q 掃描： 多處節段性灌注缺損（multiple segmental perfusion defects），顯示通氣灌注不匹配（ventilation perfusion mismatch），高度疑似肺栓塞。（胸部螺旋 CT 因患者肌酐升高及對比劑腎病風險而取消。）
Figure 16-1：通氣-灌流肺掃描
技術護理病房血小板計數病程：
| 術後天數 | 血小板數值 | 備注 |
|---|---|---|
| 術後第 2 天 | Plt 229 × 10³/mm³ | 轉入技術護理病房 |
| 術後第 4 天 | Plt 231 × 10³/mm³ | — |
| 術後第 6 天 | Plt 227 × 10³/mm³ | — |
| 術後第 7 天 | Plt 142 × 10³/mm³ | 開始 UFH 預防 DVT |
| 術後第 8 天 | Plt 120 × 10³/mm³ | — |
| 術後第 9 天 | Plt 92 × 10³/mm³ | — |
| 術後第 10 天 | Plt 76 × 10³/mm³ | — |
| 術後第 11 天 | Plt 61 × 10³/mm³ | 轉至監測病房 |
評估 (Assessment)#
- 胸痛、呼吸困難——最可能為非心因性，排除 PE，排除肺炎
- 血小板低下——排除肝素誘發性血小板低下（HIT）
- 慢性傷口感染，S/P BKA——繼續目前抗生素療程至完成 14 天，繼續傷口護理及疼痛管理
- 糖尿病——血糖在目前藥物及醫院無添加糖飲食下控制良好
- 高血壓——目前治療穩定
臨床病程 (Clinical Course)#
患者轉至院內監測病房進行進一步檢查。胸部 X 光與胸部螺旋 CT 已開立（因腎功能不全及對比劑腎病風險，胸部 CT 隨後取消）。已開立 V/Q 掃描，並由技術護理病房取得血小板計數病程。
啟動 lepirudin IV 輸注（上午 10:00）。已送出肝素誘發性血小板抗體（ELISA）至外部實驗室確認 HIT。已下達「避免所有肝素（含導管沖洗用）」醫囑。Lepirudin 啟動前已取得基線 aPTT 27.3 sec（參考值 23.8–34.6 sec）、PT 11.1 sec（參考值 9.8–12.3 sec）及 INR 1.0。
抗凝治療劑量與監測摘要（Table 16-2）：
| 抗凝天數 & 時間 | Lepirudin 劑量 | Warfarin 劑量 | aPTT (sec) | PT (sec)/INR | 血小板（× 10³/mm³） |
|---|---|---|---|---|---|
| 第 1 天 10:00 AM | 依初始計算速率啟動 | 未給予 | 27.3 | 11.1/1.0 | 61 |
| 第 1 天 2:00 PM | 初始計算速率 | 未給予 | 61.0 | — | — |
| 第 1 天 6:00 PM | 初始計算速率 | 未給予 | 60.4 | — | — |
| 第 2 天 6:15 AM | 初始計算速率 | 未給予 | 59.5 | 12.9/1.1 | 89 |
| 第 3 天 6:05 AM | 初始計算速率 | 未給予 | 64.4 | 13.3/1.1 | 96 |
| 第 4 天 5:57 AM | 初始計算速率 | 未給予 | 79.2 | 14.1/1.2 | 117 |
參考範圍：aPTT 23.8–34.6 sec；PT 9.8–12.3 sec。
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 辨識肺栓塞的徵象、症狀及危險因子
- 評估患者的肝素誘發性血小板低下（HIT）
- 為 HIT 患者選擇適當的抗凝劑
- 為合併 HIT 的 PE 患者建議啟動與監測抗凝治療的藥物治療計畫
- 提供患者關於抗凝治療的衛教
問題#
問題辨識 (Problem Identification)#
HIT 預測評分（Four T’s）說明：
| 類別 | 2 分 | 1 分 | 0 分 |
|---|---|---|---|
| 血小板低下（Thrombocytopenia） | 下降 >50%，最低值 ≥20 × 10³ | 下降 30–50%，或最低值 10–19 × 10³ | 下降 <30%，或最低值 <10 × 10³ |
| 血小板下降時間點（Timing） | 第 5–10 天，或 ≤ 第 1 天有近期肝素使用史（過去 30 天） | 第 >10 天或時間不明確；或 <第 1 天有過去 31–100 天內肝素使用史 | <第 4 天（無近期肝素使用史） |
| 血栓或其他後遺症（Thrombosis） | 確認新血栓；皮膚壞死；IV UFH 推注後急性全身反應 | 進行性或復發性血栓；皮膚紅斑病灶；疑似血栓（未確認） | 無 |
| 其他血小板下降原因（Other causes） | 無其他明顯原因 | 可能有其他原因 | 確定有其他原因 |
預測評分：6–8 分為高度；4–5 分為中度；0–3 分為低度。
- 1.a. 哪些主觀及客觀資訊與本患者 PE 的診斷一致？
- 1.b. 本患者存在哪些 PE 的危險因子？
- 1.c. 計算本患者的 HIT 預測概率分數（Four T’s，參見上表）。
- 1.d. 列出與本患者肌酸酐升高相關的潛在藥物治療問題。
預期結果 (Desired Outcome)#
- 2.a. 治療 PE 的目標為何？
- 2.b. 本患者合併 HIT，還有哪些額外的治療目標？
治療選項 (Therapeutic Alternatives)#
- 3.a. 本患者 PE 可選用哪些抗凝劑？
- 3.b. 有哪些非抗凝替代方案（藥物及非藥物）？本患者是否適合其中任何一種？
最佳計畫 (Optimal Plan)#
- 4.a. 選擇適當的抗凝劑並計算本患者的劑量。
- 4.b. Warfarin 何時可以開始用於 PE 的長期管理？設計過渡至 warfarin 的藥物治療計畫。
療效評估 (Outcome Evaluation)#
- 5.a. 確定本患者所接受的直接凝血酶抑制劑（direct thrombin inhibitor）的治療性 aPTT 範圍。
- 5.b. 依照表 16-2 中的劑量資訊，第 4 天需要如何調整 lepirudin 劑量以維持在治療性 aPTT 範圍內？
- 5.c. 您將使用哪些臨床及實驗室參數監測本患者抗凝治療的療效與安全性？
病患教育 (Patient Education)#
- 6.a. 出院前，應提供此患者哪些關於 warfarin 治療的資訊以提升依從性並確保療效與安全性？
- 6.b. 討論您將提供給此患者關於未來使用肝素和低分子量肝素（low molecular weight heparin）治療的資訊。
臨床要點#
肝素相關血小板低下（Heparin-associated thrombocytopenia，HIT Type 1）比肝素誘發性血小板低下（HIT Type 2）更為常見，是一種非免疫性的輕度血小板計數下降（最低值大於 100 × 10³/mm³），發生於肝素啟動後 1–3 天內，不會增加患者的血栓風險，也不需要停用肝素。