Robert Roberts 是一位 54 歲男性，因右腿疼痛就診，本案例為 Level II 難度，涵蓋急性深部靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）的診斷、抗凝血治療啟動、後續抗凝療程調整，以及抗磷脂症候群（antiphospholipid syndrome）的管理。

病患呈現#

主訴 (Chief Complaint)#

「我的腿在痛。」

現病史 (HPI)#

Robert Roberts 是一位 54 歲男性，因右腿疼痛就診於初級照護醫師。他表示 3 天前醒來時開始疼痛，疼痛持續未緩解，行走時加劇。患者否認胸痛、呼吸困難、發燒、頭痛及腿部外傷。患者約 3 週前開始服用 ezetimibe 10 mg/day 以治療高脂血症，3 天前自行停藥，認為可能是 ezetimibe 引起腿痛，但停藥後疼痛仍持續。理學檢查發現右側小腿緊繃、溫熱、輕度壓痛。下肢脈搏與感覺雙側正常。初診醫師將鑑別診斷定為 DVT 與橫紋肌溶解症（rhabdomyolysis），並轉介至急診進一步評估。

急診病史記錄：右小腿持續疼痛，行走時加劇，無緩解因素。目前疼痛強度 3/10。

過去病史 (PMH)#

• Graves’ disease，已行甲狀腺消融術（thyroid ablation）
• 痛風（Gout）
• 高脂血症（Hyperlipidemia）
• 左踝骨折（9 年前），以石膏固定，未手術
• 遠期憂鬱症病史（Remote history of depression）

過去手術史 (PSH)#

• 左側疝氣修補術（Left herniorrhaphy），約 10 年前
• 藏毛囊腫切除術（Pilonidal cyst excision），遠期

家族史 (FH)#

父親 81 歲死於肝衰竭。母親、一位兄弟及一位兒子均健在。無靜脈血栓栓塞（VTE）或凝血異常家族史。

社會史 (SH)#

已婚，有一位成年子女。每日飲 1–2 份含酒精飲料。每月抽一根雪茄，不抽香菸。否認違禁藥物使用。

用藥 (Meds)#

• Allopurinol 300 mg po daily
• Levothyroxine 150 mcg po daily
• Ezetimibe 10 mg po daily（3 天前已停用）

過敏 (Allergies)#

NKDA

系統回顧 (ROS)#

• 全身：無畏寒、無疲勞
• 眼：無眼痛或視力改變
• 耳鼻喉：無喉嚨痛
• 皮膚：無色素變化、無指甲變化
• 心血管：無胸痛、心悸或暈厥
• 呼吸：無咳嗽、呼吸困難、喘鳴或喉鳴
• 腸胃：無腹痛、噁心、腹瀉或嘔吐
• 肌肉骨骼：無頸痛、背痛或受傷
• 神經：無頭暈、頭痛或局部無力
• 精神/行為：無憂鬱

理學檢查 (Physical Examination)#

Gen 略為肥胖的白種男性，外觀舒適。合作，A & O × 3，情感正常。

VS BP 106/78，P 75 regular，R 16，T 98.3°F，O2 sat 97/ra；Wt 245 lb，Ht 6'0''

Skin 溫暖、乾燥、顏色正常。無皮疹或硬結。

HEENT 瞳孔等大且對光反應正常。EOM 完整。黏膜濕潤且呈粉色。

Neck 活動範圍正常，無腦膜炎徵象。

Lungs/Thorax 呼吸音正常，無呼吸窘迫。

CV RRR，無摩擦音、雜音或奔馬律。

Abd 無壓痛、無腫塊、無腹脹、無腹膜炎徵象。

MS/Ext 上肢：外觀正常，無 CCE，ROM 正常。下肢：無 CCE，ROM 正常。右小腿壓痛伴輕度腫脹，無明顯筋膜室症候群。

Neuro Glasgow 昏迷指數 15，無局部運動缺損，無局部感覺缺損。

檢驗數據 (Labs)#

下肢靜脈雙功能超音波（Lower extremity venous duplex ultrasonography）： 右側遠端股淺靜脈、膕靜脈及腓靜脈急性 DVT。上述血管無壓縮或血流。

評估 (Assessment)#

右側股淺靜脈、膕靜脈及腓靜脈急性 DVT。

學習目標#

完成本案例後，讀者應能：

• 定義急性深部靜脈血栓（DVT）並討論其病理生理學
• 討論 DVT 患者的臨床表現
• 為 DVT 患者擬定藥物治療照護計畫
• 教育接受抗凝治療的 DVT 患者

問題#

問題辨識 (Problem Identification)#

• 1.a. 列出此患者的用藥相關問題清單。
• 1.b. 哪些主觀與客觀發現支持下肢 DVT 的診斷？

預期結果 (Desired Outcome)#

• 2. 此患者 DVT 短期及長期藥物治療目標為何？

治療選項 (Therapeutic Alternatives)#

• 3. 治療此患者 DVT 的藥物選項有哪些？

最佳計畫 (Optimal Plan)#

• 4. 設計此患者 DVT 初始治療計畫，包括劑型、劑量、用藥頻率及療程。

療效評估 (Outcome Evaluation)#

• 5. 設計此患者 DVT 治療的監測計畫，包括安全性與療效監測。

病患教育 (Patient Education)#

• 6. 應提供哪些衛教，以優化治療成功率並最小化不良事件風險？

臨床病程（Clinical Course）

Mr. Roberts 於急診就診後 2 天及 6 天分別回診初級照護醫師。他表示未漏服任何 warfarin，其他藥物未改變，維生素 K 攝取維持穩定，無 DVT 症狀復發或急性健康問題。第一次回診 INR 1.1（warfarin 5 mg 兩劑後），第二次回診 INR 1.2（warfarin 5 mg 六劑後）。

後續追蹤問題

• 1. 辨識患者的抗凝治療相關藥物治療問題，並為每個問題設計治療與監測計畫。

臨床病程（Clinical Course）

初次就診約 5 個月後，Mr. Roberts 至初級照護醫師辦公室的新設抗凝門診就診。目前服用 warfarin 5 mg（週一、三、五、六）及 7.5 mg（週二、四、日）。INR 3.3；2 週前相同劑量下 INR 2.1。患者無 DVT 復發或 PE 發生症狀，無出血問題，過去一個月未漏服或多服，飲食未改變。藥物未改變，惟約 2–3 週前因高脂血症新加 rosuvastatin 5 mg every other day。

血栓傾向檢測（於啟動抗凝治療前完成）：

檢驗結果摘要：與狼瘡抗凝劑（lupus anticoagulants）存在一致。儘管稱為「抗凝劑」，許多此類患者仍會發生血栓事件。

後續追蹤問題

• 1. 辨識患者的抗凝治療相關藥物問題，並為每個問題設計治療與監測計畫。請務必說明預期的抗凝療程長度。

臨床病程（Clinical Course）

急性 DVT 約 3 個月後，Mr. Roberts 至初級照護醫師辦公室就診，表示就診前 2 天出現深棕色「可樂色」尿液一次，之後未再發生。否認排尿困難、背痛或鼠蹊部疼痛及血便。目前 warfarin 劑量為 5 mg（週一、三、五、六）及 7.5 mg（週二、四、日）。理學檢查 CVA 無壓痛。INR 2.4。

後續追蹤問題

• 1. 辨識患者的抗凝治療相關藥物治療問題，並設計治療與監測計畫。

臨床要點#

目前的臨床證據對於許多 DVT 患者的抗凝治療最佳療程尚未明確建立。因此，決策必須基於繼續抗凝的益處（主要為降低 DVT 復發及潛在後遺症的風險）與不良事件風險（主要為出血）在每位患者中的謹慎比較。