本案例（Not Sleeping with Atrial Fibrillation）為一名伴有阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）的心房顫動復發男性病患，屬 Level III 難度。

病患呈現#

主訴 (Chief Complaint)#

「白天感覺疲倦頭暈，而且心臟感覺跳得太快。」

現病史 (HPI)#

Mark Finley 是一位 53 歲男性，因心悸（heart palpitations）和頭暈至緊急護理診所就診。他有 2 年的反覆發作性陣發性心房顫動（paroxysmal atrial fibrillation）病史。他現在早上有頭痛，儘管每晚睡 7–8 小時，白天仍感疲倦。6 個月前的上次就診時，他處於正常竇性心律。此次就診他已增重 6 kg。頭暈的嚴重程度不一；頭暈在早上和運動時最嚴重。他多年來一直在內科診所接受基層醫師的追蹤，診斷為 HTN 及反覆發作性陣發性心房顫動。

過去病史 (PMH)#

• 高血壓（HTN）（目前降壓方案控制良好）
• 反覆發作性陣發性心房顫動（Recurrent paroxysmal atrial fibrillation）（心率控制中）

家族史 (FH)#

父母雙方均有 HTN；父親有阻塞性睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea），於 52 歲死於早晨中風；母親 63 歲死於車禍（MVA）。有一位兄弟患有高血壓。

社會史 (SH)#

Mr. Finley 管理一家當地雜貨店，與妻子同住。曾吸菸 1 ppd × 10 年，2 年前戒菸。每週飲酒 1–2 杯葡萄酒。

用藥 (Meds)#

• Lisinopril 20 mg po daily
• Metoprolol 50 mg po twice daily
• Amlodipine 10 mg po daily
• Hydrochlorothiazide 25 mg po daily
• Warfarin 5 mg po daily

過敏 (Allergies)#

NKDA（無已知藥物過敏）

系統回顧 (ROS)#

頭痛，但無視力模糊、胸痛或暈厥；抱怨白天疲倦；輕度呼吸短促（SOB）；2+ 凹陷性水腫

理學檢查 (Physical Examination)#

Gen 配合的過重男性，呈中度窘迫

VS BP 149/84（仰臥位）；P 118（不規律）；RR 20；T 36.3°C；Wt 108.3 kg；Ht 5'11''

Skin 觸感涼；皮膚彈性及顏色正常

HEENT PERRLA；EOMI；眼底鏡檢查顯示輕度動脈狹窄，但無出血、滲出物或視神經乳頭水腫

Neck 頸部粗大，柔軟，無頸動脈雜音；無淋巴結腫大或甲狀腺腫大；JVD（–）

Lungs/Thorax 吸氣及呼氣性喘鳴（wheeze）及濕囉音（rales），雙側；無痰鳴音（rhonchi）

CV 心跳過速伴不規律心率；S1、S2 正常；S3（+）；無 S4

Abd NT/ND；腸鳴音（+）；無器官腫大；HJR（–）

Genit/Rect 糞便潛血陰性（–）

MS/Ext 脈搏 1+ 弱；各方向 ROM 完整；無棍狀指或發紺

Neuro A & O × 3；CN II–XII 完整；DTR 2+；Babinski 反射陰性

檢驗數據 (Labs，非空腹)#

心電圖 (ECG)#

心房顫動（Atrial fibrillation）；心室率 97 bpm；輕度左心室肥大（mild LVH）

超音波心動圖 (Echo)#

舒張功能障礙（diastolic dysfunction）的證據（LVEF 59%，LVEDP 15 mm Hg）及中度左心房擴大（5.3 cm）。無血栓可見。

胸部 X 光 (Chest X-Ray)#

雙側基底部浸潤（bilateral basilar infiltrates）

評估 (Assessment)#

• 反覆發作性陣發性心房顫動：中度有症狀
• 舒張性心臟衰竭：保留射血分數伴 LVEDP 升高，肺部及周邊水腫；開始 furosemide
• 可能睡眠呼吸中止：住院期間安排睡眠研究
• HTN：維持藥物控制血壓

學習目標#

完成本案例後，讀者應能：

• 確定在患有心臟病的反覆發作性陣發性心房顫動病患中，控制心室率或恢復正常竇性心律的治療目標
• 描述反覆發作性陣發性與持續性心房顫動之間的差異
• 瞭解阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）對反覆發作及新發心房顫動風險的影響
• 認識確定並緩解睡眠呼吸障礙在心房顫動、高血壓及阻塞性睡眠呼吸中止症病患中的重要性

臨床病程#

病患成功接受利尿治療。你所建議的控制心室率的藥物方案已開始使用。血壓目前為 127/84 mm Hg，他已自發性轉換為正常竇性心律，靜止脈搏為 73 bpm。他表示感覺更好，不再感到頭暈。睡眠研究確診嚴重阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）。他的呼吸暫停低通氣指數（Apnea Hypopnea Index, AHI）為每小時 52 次事件，平均血氧飽和度 92%，最低血氧飽和度 71%。他在呼吸暫停事件期間有心房顫動發作（圖 14-1）。他開始接受鼻部持續正壓通氣（nasal CPAP），調整至 8 cm H₂O 以緩解睡眠呼吸障礙。他預計在 1 週後返回心臟衰竭診所追蹤舒張性心臟衰竭。

問題#

Problem Identification（問題確認）#

• 1.a. 列出並優先排列病患的藥物治療問題。
• 1.b. OSA 是否會增加此病患發生或復發 AF 的風險？請在你的回答中詳細說明。
• 1.c. OSA 的常見徵象和症狀有哪些？哪些徵象和症狀提示此病患可能有睡眠呼吸中止症？
• 1.d. 此病患有反覆發作性陣發性 AF。這與反覆發作性持續性 AF 有何不同？
• 1.e. 預防心臟栓塞性中風的最佳治療為何？

Desired Outcome（治療目標）#

• 2. 此案例中藥物治療的目標為何？

Therapeutic Alternatives（治療選擇）#

• 3.a. Mr. Finley 現在有症狀，可能是由於慢性 β 阻斷劑和抗凝血治療下的舒張性心臟衰竭和這次 AF 發作所致。若 Mr. Finley 繼續或變得更有症狀，你會建議哪種抗心律不整藥物治療以化學整流他至正常竇性心律？提供你的理由，包括抗心律不整治療的風險和益處。
• 3.b. 哪些非藥物治療對此病患可能有幫助？

Optimal Plan（最佳計畫）#

• 4. 你會建議哪種治療方案和劑量以急性管理他的 AF？

Outcome Evaluation（結果評估）#

• 5. 你將如何監測和調整他的心率控制及預防血栓栓塞事件的藥物治療？

Patient Education（病患衛教）#

• 6. 你會向 Mr. Finley 提供哪些關於其 AF 及新診斷的 OSA 的病患衛教，以提升依從性、確保治療成功及最小化副作用？

後續追蹤問題#

• F1. 哪種機制可能解釋未治療的 OSA 為何會增加 AF 的復發和新發風險？
• F2. 若此病患需要慢性抗心律不整治療以維持正常竇性心律，你會建議哪種抗心律不整藥物？
• F3. 病患的 CRP 水準升高。請解釋全身性發炎與 AF 之間的關聯。阻塞性睡眠呼吸中止症病患是否有全身性發炎的證據？

臨床要點#

阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）可能與新發心房顫動的風險及復發有關。對可能有 OSA 風險的病患完整進行睡眠病史詢問及睡眠研究。在患有合併心血管疾病和心房顫動的睡眠呼吸中止症病患中，積極治療以緩解睡眠呼吸障礙是謹慎之舉。