本案例（Syncopal Julia!）為一名因藥物引起扭轉性室速（torsades de pointes, TdP）而發生暈厥的女性病患，屬 Level III 難度。
病患呈現#
主訴 (Chief Complaint)#
「我感覺不太舒服，我想我昏倒了。」
現病史 (HPI)#
Julia Doellefeld 是一位 60 歲女性，在急診室接受評估過程中發生暈厥（syncopal episode）。她報告在入院前約 4 天開始出現「感冒」症狀之前，一直維持相對良好的健康狀態。她致電其基層醫師抱怨上呼吸道症狀，醫師致電藥局為她開立 erythromycin 500 mg QID（共 10 天）。她在入院當天早上服用第一劑。服用第二劑 erythromycin 約 1 小時後，她開始感覺更不舒服。她報告感到頭暈和呼吸短促，也出現心悸（palpitations），最終昏倒了幾分鐘。她在起居室地板上醒來並叫了救護車。救護員抵達時，她意識清醒，但看起來受到驚嚇。她在無進一步事件的情況下被送往急診。
在急診室接受評估時，她再次發生暈厥。啟動 ACLS 協定，心律條（rhythm strip）顯示 TdP（扭轉性室速）。
過去病史 (PMH)#
- CAD，S/P PTCA
- 心臟衰竭（Heart failure），EF 30%
- 血脂異常（Dyslipidemia）
- 陣發性心房顫動（Paroxysmal atrial fibrillation）
社會史 (SH)#
與丈夫同住；不吸菸，不飲酒。
用藥 (Meds)#
- Carvedilol (Coreg) 3.125 mg po bid
- Pravastatin (Pravachol) 40 mg po daily
- Furosemide (Lasix) 40 mg bid（因水腫增加而由 40 mg po once a day 增加）
- Warfarin (Coumadin) 4 mg po daily（依指示服用）
- Amiodarone 200 mg po bid
- Centrum Silver po daily
- Ranitidine (Zantac) 150 mg po daily
- Candesartan (Atacand) 8 mg po daily
- Aspirin 325 mg po daily
- Erythromycin 500 mg po QID（入院當日開始）
過敏 (Allergies)#
NKDA（無已知藥物過敏）
系統回顧 (ROS)#
除 HPI 中提及者外，病患無其他主訴。
理學檢查 (Physical Examination)#
Gen 病患在急診床上清醒，呈中度窘迫
VS BP 104/50；P 98（暈厥時 200）；RR 30；T 36.3°C；Ht 5'7’’；Wt 90 kg
Skin 溫暖乾燥；無可見皮疹
HEENT 頭形正常，無外傷。PERRLA。EOMI。口咽清晰。
Neck/Lymph Nodes 柔軟；無 JVD 或血管雜音；無淋巴結可觸及
Lungs/Thorax 雙側聽診清晰（CTA）
Breasts 無壓痛
CV 規律心律（RRR），無心臟雜音或奔馬律
Abd NTND；無反跳痛或腹肌防禦；腸鳴音（+）
Genit/Rect 延後（Deferred）
MS/Ext 下肢輕度水腫；脈搏完整
Neuro A & O × 3
檢驗數據 (Labs)#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 140 mEq/L | Hgb | 12.1 g/dL |
| K | 2.8 mEq/L | Hct | 35% |
| Cl | 100 mEq/L | RBC | 3.88 × 10⁶/mm³ |
| CO2 | 29 mEq/L | Plt | 200 × 10³/mm³ |
| BUN | 36 mg/dL | MCV | 90.5 μm³ |
| SCr | 1.4 mg/dL | MCHC | 34.4 g/dL |
| Glu | 110 mg/dL | INR | 2.3 |
| Mg | 1.2 mg/dL | WBC | 12 × 10³/mm³ |
心電圖 (ECG)#
NSR（正常竇性心律）；QTc 605 ms；暈厥期間振盪器心律條顯示：TdP（圖 13-1）
Figure 13-1：尖端扭轉型心室頻脈心電圖
評估 (Assessment)#
- 60 歲女性，因藥物引起的 TdP（drug-induced TdP）發生暈厥後就診
- 上呼吸道症狀
- 藥物引起的電解質失衡
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 瞭解藥物引起的扭轉性室速（TdP）發展的危險因子
- 區分 TdP 與其他心律不整
- 選擇 TdP 急性治療的適當第一線治療
- 確認用於治療 TdP 的藥物之適當劑量、常見不良反應及監測參數
- 討論藥物引起的 TdP 長期預防方法
臨床病程#
病患接受 magnesium（鎂劑）輸注治療，並轉換為正常竇性心律。停用 erythromycin。進行鉀和鎂的補充，病患住院進行進一步的電生理（electrophysiology）評估。
問題#
Problem Identification（問題確認）#
- 1.a. 哪些危險因子使此病患易發生藥物引起的心律不整？
- 1.b. 此病患 ECG 有哪些特徵符合 TdP 的特點？
- 1.c. 討論可能在此病患中導致藥物引起的 TdP 的藥理學及非藥理學因素。
Desired Outcome（治療目標）#
- 2. 此病患藥物治療的短期目標為何？
Therapeutic Alternatives（治療選擇）#
- 3.a. 哪些非藥物治療對此病患可能有幫助？
- 3.b. 有哪些藥物治療選擇可用於 TdP 的急性治療？
Optimal Plan（最佳計畫）#
- 4. 為此病患設計藥物引起的急性 TdP 的藥物治療計畫。
Outcome Evaluation（結果評估）#
- 5. 應使用哪些監測參數來評估治療的療效和毒性？
Patient Education（病患衛教）#
- 6. 應向病患提供哪些藥物衛教以預防復發？
臨床要點#
在門診環境中，需要對藥物引起的心律不整增加藥物警戒（pharmacovigilance），因為大量可導致 QT 延長和 TdP 的藥理學藥物及/或狀況存在於門診族群中。