本案例（I’m Too Young to Die）為一名以急性前側壁 ST 段上升型心肌梗塞（anterolateral STEMI）緊急就診的中年男性，屬 Level II 難度。

病患呈現#

主訴 (Chief Complaint)#

「感覺就像有頭大象坐在我胸口！我還太年輕不想死！」

現病史 (HPI)#

Larry Stanton 是一位 46 歲男性，由救護車送至某大型社區醫院急診。他主訴過去 6 小時嚴重的胸骨後胸痛。他表示在吃完早餐約一小時後開始出現症狀。疼痛放射至下頜（jaw）及頸部，並伴有噁心/嘔吐（N/V）及盜汗（diaphoresis）。在救護車上，經過三顆舌下硝化甘油（SL NTG）片後，胸痛仍未緩解。

過去病史 (PMH)#

無重大過去病史

家族史 (FH)#

父親有心臟衰竭和第 2 型糖尿病，以及疑似 42 歲時發生「輕微心臟病」病史；母親存活，患有 HTN。有一位 48 歲姊妹，存活且健康；有一位兄弟 46 歲突然死亡。

社會史 (SH)#

有吸菸習慣（+）× 20 年；週末通常喝啤酒；表示自 10 年前接受闌尾切除術（appendectomy）後就未再看過醫生。

用藥 (Meds)#

• Acetaminophen PRN
• Pepcid AC PRN

過敏 (Allergies)#

NKDA（無已知藥物過敏）

系統回顧 (ROS)#

「一段時間以來」有一些基礎胸痛（baseline CP）的陽性病史。

理學檢查 (Physical Examination)#

Gen WDWN（發育良好、營養良好）男性，A & O × 3，仍有胸痛，稍有焦慮

VS BP 145/92；P 89；RR 18；T 37.1°C；Wt 102 kg；Ht 5'10''

HEENT PERRLA；EOMI；眼底良性；耳膜完整

Neck 無血管雜音；輕度 JVD；無甲狀腺腫大

Lungs 少量依側性吸氣濕囉音（dependent inspiratory crackles）；雙側基底部濕囉音；無喘鳴

CV 心尖搏動（PMI）向外側移位；S1、S2 正常；無 S3 或 S4；左上胸骨旁（LUSB）I/VI 級收縮期心雜音（SEM）

Abd 柔軟，無壓痛；肝臟跨度 10–12 cm；無血管雜音

Genit/Rect 延後（Deferred）

MS/Ext ROM 正常；右側上下肢肌力 5/5；左側上下肢肌力 4/5；脈搏 2+；無股動脈雜音或周邊水腫

Neuro CN II–XII 完整；左側深腱反射（DTRs）減弱；Babinski 反射陰性

檢驗數據 (Labs)#

空腹血脂（Fasting Lipid Profile）

心電圖 (ECG)#

V2–V6 導聯有 2–5 mm ST 段上升（ST-segment elevation）

評估 (Assessment)#

急性前側壁 STEMI（Acute anterolateral STEMI）

學習目標#

完成本案例後，讀者應能：

• 確定 STEMI 病患的藥物治療目標
• 討論 STEMI 病患的介入策略，並了解用於介入治療的藥物
• 為 STEMI 管理設計最佳治療計畫，並描述所選藥物治療如何達成治療目標
• 確認用於評估建議藥物治療的療效和不良反應的適當參數
• 為曾發生 STEMI 的病患提供適當衛教

臨床病程#

病患接受了 aspirin、morphine、oxygen、靜脈注射（IV）unfractionated heparin、IV nitroglycerin 及 IV metoprolol。諮詢介入心臟科醫師，與病患討論需要進行初級 PCI（primary PCI）以恢復心臟血流。到達急診室 1 小時內，病患被送往心臟導管室。導管術顯示 LAD（左前降支）冠狀動脈近端有 60% 狹窄並有血栓。其他主要冠狀動脈僅有輕微管腔不規則。病患隨後接受 PCI，包括對 LAD 病灶進行 PTCA，並成功置放 sirolimus 藥物洗脫冠狀動脈支架（sirolimus drug-eluting coronary artery stent）。支架置放後，病患接受 eptifibatide 輸注，並開始 clopidogrel 及 aspirin 治療。心肌梗塞後 3 天心臟超音波顯示左心室射血分數（EF）為 45%。病患其餘住院過程無併發症，心肌梗塞後第 5 天出院。

出院 8 個月後，病患出現帶有血絲的咳嗽（hemoptysis）。其基層醫師進行胸部 X 光檢查，發現新的肺部腫塊，並轉介至肺臟科。肺臟科醫師為病患安排 CT 引導切片檢查，並告知他在此檢查前 1 週停用 aspirin 及 clopidogrel。停用 clopidogrel 及 aspirin 後第 6 天，病患至急診就診，呈現大面積前壁 STEMI，troponin 峰值達 500 ng/mL。緊急送往導管室，發現其 LAD 中的 DES 已完全被血栓阻塞。

問題#

Problem Identification（問題確認）#

• 1.a. 此病患的病案史中哪些發現與急性 STEMI 一致？
• 1.b. 此病患存在哪些冠狀動脈疾病發展的危險因子？

Desired Outcome（治療目標）#

• 2.a. 此病患立即的治療目標為何？
• 2.b. 如何使用藥物治療達成此目標？

Therapeutic Alternatives（治療選擇）#

• 3.a. 還有哪些非藥物治療選擇可以達成此病患的立即目標？
• 3.b. 在 PCI 合併冠狀動脈支架置放的情境下，醣蛋白 IIb/IIIa 抑制劑（GPIs）的角色為何？應如何使用這些藥物？
• 3.c. 應如何監測 GPIs 的治療？

Optimal Plan（最佳計畫）#

• 4.a. 此病患還有哪些重要的治療目標？
• 4.b. 根據病史及就診狀況，此病患初始藥物治療的適應症為何？

Outcome Evaluation（結果評估）#

• 5. 建議的治療應如何監測療效和不良反應？

Patient Education（病患衛教）#

• 6.a. 根據其住院過程，哪些出院藥物對此病患最合適？
• 6.b. 你應向此病患提供哪些衛教？

後續追蹤問題#

• F1. 為何此病患發生晚期支架血栓（late stent thrombosis）？未來如何防止此種可能危及生命的災難？

臨床要點#

成功溶栓治療的徵象包括：胸痛消失、再灌流心律不整（reperfusion arrhythmias）出現、ST 段變化消退，以及心臟同功酶（cardiac isoenzymes）早期達到峰值。