本案例（Drip and Ship）為一名有多次冠狀動脈繞道手術（CABG）病史、現以頑固性心絞痛為主要問題的老年男性，屬 Level III 難度。

病患呈現#

主訴 (Chief Complaint)#

「我不覺得這些藥對我的胸痛有效。」

現病史 (HPI)#

David Lassee 是一位 67 歲男性，患有冠狀動脈疾病（CAD）。他已接受過兩次冠狀動脈繞道手術（coronary artery bypass graft operations）。最近因頻繁心絞痛多次就診。1 個月前的冠狀動脈血管攝影（coronary angiogram）顯示右冠狀動脈（RCA）近端到其橋接血管（graft）有嚴重病灶，但被認為行血管成形術風險過高。當時 isosorbide mononitrate 的劑量從 60 mg 增加至 120 mg 每日一次。這對他的心絞痛沒有影響。他每週仍使用約 30 片硝化甘油（nitroglycerin）錠，而這些確實可緩解他的胸痛。他報告心臟不適最常在活動時出現，例如步行。不適位於胸骨中央，平均評為 3–4 分（滿分 10 分）。他報告當他放慢活動時，胸部不適會緩慢消退。他還抱怨偶有頭暈，此時脈搏約 50 次/分，SBP 接近 100 mm Hg。

過去病史 (PMH)#

• 急性前壁心肌梗塞（Acute anterior wall MI）及 CABG（1976 年）
• 後側壁心肌梗塞（Posterior lateral MI）及 PTCA（迴旋支，1990 年）
• 再次 CABG（Redo CABG，1998 年）
• 缺血性心肌病（Ischemic cardiomyopathy）
• 心臟衰竭（Heart failure），EF 40%
• 血脂異常（Dyslipidemia）
• 慢性阻塞性肺病（COPD），輕度
• 慢性下背痛（Chronic low back pain）
• 憂鬱症（Depression）

家族史 (FH)#

早發性冠狀動脈疾病（premature CAD）無家族史（Noncontributory）

社會史 (SH)#

退休奶農；與妻子同住；偶爾飲酒；曾吸菸，1998 年戒菸。

用藥 (Meds)#

• Carvedilol 6.25 mg twice daily
• Lisinopril 5 mg once daily
• Furosemide 40 mg once daily
• Aspirin 325 mg once daily
• Isosorbide mononitrate 120 mg once daily
• Diltiazem extended-release 240 mg once daily
• Escitalopram 20 mg once daily
• Celecoxib 200 mg once daily
• Atorvastatin 20 mg once daily
• Nitroglycerin 0.4 mg SL PRN

過敏 (Allergies)#

NKDA（無已知藥物過敏）

系統回顧 (ROS)#

無發燒、畏寒或夜間盜汗。無近期病毒性疾病。無呼吸短促；天冷時偶有咳嗽。無噁心、嘔吐、腹瀉、便秘、黑便或血便。無排尿困難或血尿。無肌痛或關節痛。

理學檢查 (Physical Examination)#

Gen 愉快、配合的男性，無急性窘迫

VS BP 105/68；P 50；RR 22；T 36.4°C；Wt 90 kg；腰圍（waist circumference）43 英吋；Ht 5'11''

Skin 完整，無皮疹或潰瘍

HEENT PERRL；EOMI；口咽清晰

Neck 柔軟，無腫塊；無 JVD、淋巴結腫大或甲狀腺腫大

Lungs 雙側氣道入氣清晰，無喘鳴

CV 規律心律（RRR）；S1、S2 正常；無心臟雜音或奔馬律；心尖搏動（PMI）在左側第五肋間隙（ICS）鎖骨中線（MCL）可觸及

Abd 柔軟，NT/ND；腸鳴音正常活躍

Genit/Rect 糞便潛血陰性（–）

Ext 無 CCE；各處脈搏 2+

Neuro A & O × 3；CN II–XII 完整；語言流暢；無運動或感覺缺損；無顏面不對稱；舌頭居中

檢驗數據 (Labs)#

空腹血脂（Fasting Lipid Profile）

心電圖 (ECG)#

竇性心律；第一度房室傳導阻滯（first-degree AVB）；50 次/分；舊有前壁心肌梗塞（old AWMI）；無 ST-T 波改變；QT/QTc 406/431

評估 (Assessment)#

67 歲男性，有多種藥物仍控制不良之心絞痛，且為血管成形術高風險病患。

學習目標#

完成本案例後，讀者應能：

• 確認 IHD（缺血性心臟病）的可修正危險因子，並討論個別病患進行修正的潛在益處
• 最佳化有頑固性心絞痛病患的藥物治療，考量對當前治療的反應及共病的存在
• 通過確認療效和不良反應的相關監測參數，評估抗心絞痛治療的臨床反應
• 概述在導管介入治療急性冠狀動脈症候群中的當代抗血栓治療，強調適當的長期治療

問題#

Problem Identification（問題確認）#

• 1.a. 此病患似乎存在哪些藥物相關問題？
• 1.b. 這些問題中，是否有任何一項可能由其當前治療引起或加重？

Desired Outcome（治療目標）#

• 2. 此案例中 IHD 藥物治療的目標為何？

Therapeutic Alternatives（治療選擇）#

• 3.a. 此病患是否具有任何 IHD 的可修正危險因子？
• 3.b. 治療此病患 IHD 有哪些藥物治療選擇？討論每類藥物相對於其護理的實用性。

Optimal Plan（最佳計畫）#

• 4. 根據所提供的病患資訊，建構一個完整的藥物治療計畫以最佳化管理其 IHD。

Outcome Evaluation（結果評估）#

• 5. 當病患 2 週後返回診所做追蹤訪問時，你將如何評估新的抗心絞痛方案在療效和不良反應方面的反應？

Patient Education（病患衛教）#

• 6. 你會向病患傳達哪些關於其抗心絞痛方案的資訊，以幫助他獲得最大益處及最少不良反應？

臨床病程#

Mr. Lassee 在從 diltiazem 改換為 amlodipine 後血流動力學有所改善。然而，因為繼續有頻繁的心絞痛發作，他的 amlodipine 被調整至 10 mg 每日一次。他今天返回心臟科診所，表示在 amlodipine 最大劑量下心絞痛頻率有所改善，但仍令他困擾。他的心臟科醫師決定加用 ranolazine 500 mg twice daily，以進一步減少他的心絞痛頻率。

兩個月後，心臟科醫師被通知他到達某地區醫院急診。病患主訴在靜止時出現嚴重胸骨後胸痛，就診時評為 10 分，並表示疼痛放射至左臂。靜脈注射 NTG 和嗎啡（morphine）僅給予部分緩解。心電圖顯示下壁導聯有 1 mm ST 段下壓，符合下壁缺血。肌鈣蛋白（troponin）水準已抽取但結果尚未回報。被診斷為急性冠狀動脈症候群（ACS），心臟科醫師要求給予 clopidogrel 600 mg orally × 1、enoxaparin 90 mg subcutaneously × 1，以及 eptifibatide 180 mcg/kg bolus 接續 2 mcg/kg/min，並轉院進行心臟導管術。抵達後，血管攝影顯示在 RCA 近端到其橋接血管有高度病灶伴血栓。儘管手術風險高，仍決定進行經皮冠狀動脈介入治療（PCI），部署一個 3.5 mm CYPHER sirolimus 洗脫冠狀動脈支架（sirolimus-eluting coronary stent）。

後續追蹤問題#

• F1. 在藥物洗脫支架（drug-eluting stents）行 PCI 的情況下，雙重抗血小板治療（aspirin 加 clopidogrel）的建議持續時間為何？
• F2. 有哪些資料支持 bivalirudin 單獨使用作為 enoxaparin 加 eptifibatide 組合的替代方案，用於此病患？

臨床要點#

在接受藥物洗脫支架的病患中，遵守雙重抗血小板治療（aspirin 加 clopidogrel）對預防晚期支架血栓（late stent thrombosis）至關重要，後者可能導致心臟病發作或死亡。病患不得因任何原因（包括手術或操作）中斷抗血小板治療，而不事先與其心臟科醫師討論。