本案例（Be Still My Racing Heart）為一名高齡女性，以舒張性心臟衰竭（diastolic heart failure）新發就診，屬 Level III 難度。

病患呈現#

主訴 (Chief Complaint)#

「我喘不過氣。」

現病史 (HPI)#

Nina Orendorff 是一位 83 歲女性，以廣泛不適、感覺體力下降及無法呼吸就診急診（ED）。被急診護理人員評估時，她的心率在 110–120 次/分範圍。病患表示過去 2 週活動性呼吸困難（dyspnea on exertion）逐漸惡化。呼吸短促嚴重限制了她的活動，並已進展至靜止狀態下亦持續存在。

過去病史 (PMH)#

• 第 2 型糖尿病（Type 2 DM）× 5 年，飲食控制中
• 高血壓（HTN）× 40 年

家族史 (FH)#

父親 85 歲因「自然老化」去世；母親 88 歲因髖部骨折後去世；一位兄弟（80 歲），無重大病史。

社會史 (SH)#

退休教師，獨居於家中；喜歡在與朋友打牌時喝一杯雞尾酒。

用藥 (Meds)#

• Minoxidil 10 mg po bid

過敏 (Allergies)#

NKDA（無已知藥物過敏）

系統回顧 (ROS)#

心血管（CV） 無胸痛，但有活動性呼吸困難（dyspnea on exertion）、端坐呼吸（orthopnea）及陣發性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）。有注意到周邊水腫。

呼吸（Resp） 呼吸短促及新發乾咳，無近期呼吸道感染。

消化（GI） 最近腸道習慣無改變。

泌尿（GU） 無主訴。

肌肉骨骼（MS） 無 MS 疼痛或無力的主訴，只是因為「喘不過氣」而整體無法運動。

神經（Neuro） 無異常。

病患報告最近體重增加，以及由於無法如往常行動所導致的整體健康狀態下降。

理學檢查 (Physical Examination)#

Gen 病患在急診室坐在推床上，呈中度窘迫

VS BP 150/100；P 100–130（規律）；RR 28；T 35°C；Wt 73 kg（平常體重 65 kg）；Ht 5'3''

Skin 臉色蒼白；無異常病變

HEENT PERRLA；EOMI；眼底未檢查。有完整牙列，牙齒修復狀況尚可。

Neck 頸靜脈怒張（JVD），30° 時 6 cm；頸動脈雜音未聽及；無淋巴結腫大或甲狀腺腫大

Lungs/Thorax 呼吸均勻。雙側後肺野有濕囉音，出現在肺野下三分之一段。無 CVAT。

Heart 規律心律，無摩擦音，S1 強度有預期中的變化；在側臥位心尖可聽到 S3；心尖搏動（PMI）向外側移位且難以辨別

Abd 柔軟，NT/ND；肝頸靜脈逆流（HJR）陽性（+）；肝臟及脾臟略為腫大；無腫塊；腸鳴音減弱

Genit/Rect 潛血（Guaiac）陰性（–）；未進行泌尿生殖器官檢查

MS/Ext 2+ 雙側足踝凹陷性水腫；雙側橈動脈及足背動脈搏動強度弱；雙側握力均等

Neuro A & O × 3；顱神經完整；DTR 完整

檢驗數據 (Labs)#

心電圖 (ECG)#

竇性心跳過速，心率 112；QRS 0.08；瀰漫性非特異性 ST-T 波變化；低電壓

胸部 X 光 (CXR)#

PA 及側位片顯示間質性水腫（interstitial edema）及少量早期肺泡水腫（alveolar edema）

評估 (Assessment)#

飲食控制之第 2 型糖尿病病患，出現新發充血性心臟衰竭（congestive heart failure）

臨床病程#

病患住入心律監測病房。安排 2D 超音波心動圖以評估左心室及瓣膜功能。結果顯示：心室舒張功能受損（impaired ventricular relaxation）及左心房充填壓升高（elevated left atrial filling pressures），符合第 II 級舒張功能障礙（grade II diastolic dysfunction）。EF 估計 45–50%；無二尖瓣狹窄或心包疾病的證據。

病患接受最大程度的藥物治療後，3 天內病情改善。出院時用藥：lisinopril 20 mg po daily、metoprolol 25 mg po bid、furosemide 40 mg po daily 及 aspirin 325 mg po daily。

學習目標#

完成本案例後，讀者應能：

• 認識舒張性心臟衰竭（diastolic heart failure）的徵象與症狀
• 為舒張性心臟衰竭制定藥物治療計畫
• 概述包含臨床和實驗室參數的心臟衰竭監測計畫
• 在有適應症時，在心臟衰竭中啟動、調整劑量及監測 β 腎上腺素受體阻斷劑治療

問題#

Problem Identification（問題確認）#

• 1.a. 列出此病患的藥物相關問題清單。
• 1.b. 哪些徵象、症狀及其他資訊顯示病患心臟衰竭的存在及嚴重程度？
• 1.c. 此病患就診時心臟衰竭的分類和分期為何？
• 1.d. 此病患的任何問題是否可能由藥物治療所引起？

Desired Outcome（治療目標）#

• 2.a. 此病患心臟衰竭藥物管理的目標為何？
• 2.b. 考量其他醫療問題，應設立哪些其他治療目標？

Therapeutic Alternatives（治療選擇）#

• 3. 依據此病患的心臟衰竭分期，長期管理有哪些指示藥物？

Optimal Plan（最佳計畫）#

• 4. 最適合管理此病患的藥物、劑量、時程和療程為何？

Outcome Evaluation（結果評估）#

• 5. 評估治療達到預期治療結果以及偵測和預防不良事件，需要哪些臨床和實驗室參數？

Patient Education（病患衛教）#

• 6. 應向病患提供哪些關於治療心臟衰竭用藥的資訊？

後續追蹤問題#

病患在老年科診所追蹤時，發現從出院時基礎乾燥體重增加了 2 kg。運動耐受力及日常生活活動（activities of daily living）的執行能力均有改善。2 週後病患返回老年科診所，表示體重已改善。儘管有此改善，血壓目前為 100/50 mm Hg，心率 100–110 次/分，且仍有症狀。

• F1. 概述最大化此病患目前心臟衰竭藥物方案的計畫。
• F2. 概述為此病患調整 metoprolol 劑量的治療計畫。
• F3. 應預期哪些 metoprolol 的常見不良反應？若發生，應如何處理？
• F4. 您懷疑病患可能過度利尿。這可能對病患有什麼影響？

臨床要點#

患有心臟衰竭且保留左心室射血分數（preserved LVEF）的病患，通常對心房收縮（atrial kick）的喪失特別敏感。這支持了在有心房顫動及舒張功能障礙的病患中恢復竇性心律之必要性。