本案例（The Pump Organist）為一名患有多重共病且新發收縮性心臟衰竭的糖尿病非裔美籍男性，屬 Level III 難度。

病患呈現#

主訴 (Chief Complaint)#

「我想我可能得了流感。我感覺精力大不如前，而且因為喘不過氣，我無法爬上樓梯到臥室。」

現病史 (HPI)#

Richard Anderson 是一位 65 歲非裔美籍男性，由救護車應其內分泌科醫師要求送至急診（ED）。病患今早致電醫師辦公室取消例行糖尿病追蹤就診，因為他在試圖爬一層樓梯後出現呼吸短促及盜汗。救護員在其住家評估時，盜汗已消退，心率在 100–120 bpm 範圍。病患表示過去 5 天他體重持續增加，活動性呼吸困難（dyspnea on exertion）逐漸惡化。他的呼吸困難常在夜間加重，迫使他「坐直」（sit bolt upright）。他大約 3 天前開始睡在躺椅上。他無法完成 2 週前輕鬆可做的體力活動。

過去病史 (PMH)#

• 第 2 型糖尿病（Type 2 DM）× 15 年，3 年前開始治療；周圍神經病變（neuropathy）× 2 年；視網膜病變（retinopathy）× 1 年
• 高血壓（HTN）× 20 年
• 高膽固醇血症（Hypercholesterolemia），6 個月前確診
• 腦中風（CVA）× 2 次（2 年前及 3 年前）
• 反覆發作性短暫性腦缺血（TIAs）× 1 年

家族史 (FH)#

父親 65 歲死於心臟病；母親 70 多歲死於車禍（MVA）；一位兄弟，70 歲，患有 DM。

社會史 (SH)#

退休音樂師，獨居。在中風前的嗜好是修復和演奏古董抽風式管風琴（pump organs）。有 30 包年（pack-year）吸菸史，但表示 22 年前已戒菸。有飲酒陽性史，但表示「已 12 年未飲酒」。

用藥 (Meds)#

• Rosiglitazone 4 mg po once daily
• Metformin XR 1,000 mg po once daily
• Glyburide 5 mg po BID
• Atorvastatin 20 mg po once daily（1 個月前 LDL 90 mg/dL）
• Lisinopril 10 mg po once daily
• Aspirin/extended-release dipyridamole 25 mg/200 mg po twice daily

過敏 (Allergies)#

NKDA（無已知藥物過敏）

系統回顧 (ROS)#

最近有頭痛，但他認為不尋常。否認任何近期胸痛。無慢性咳嗽，但最近有非生產性的咳嗽發作。主訴最近腹脹，且過去四晚因膀胱脹而驚醒。他報告右下肢有些無力，但表示這與最近一次中風後的狀況相同。否認慢性關節疼痛。

理學檢查 (Physical Examination)#

Gen 病患在急診室坐在推床上，呈中度窘迫

VS BP 150/95；P 100–120；RR 22；T 35°C；Wt 103 kg（平常體重 93 kg）；Ht 5'11''

Skin 3+ 雙側足踝凹陷性水腫（pitting pedal edema）；雙側橈動脈及足背動脈搏動強度弱；左側握力大於右側

HEENT PERRLA；EOMI；眼底未檢查。上排牙齒全為假牙；下排約三分之二的牙齒保留，修復狀況尚可。

Neck 頸靜脈怒張（JVD），30° 時 8 cm。頸動脈雜音未聽及。無淋巴結腫大或甲狀腺腫大。

Lungs/Thorax 呼吸均勻。雙側後肺野聽診有細濕囉音，出現在肺野下三分之二段。無 CVAT（肋椎角壓痛）。

Heart 規律心律，無摩擦音，S1 強度有預期中的變化；在側臥位心尖可聽到 S3；心尖搏動（PMI）向外側移位且難以辨別。

Abd 柔軟，NT/ND；肝頸靜脈逆流（HJR）陽性（+）；肝臟及脾臟略為腫大；無腫塊；腸鳴音減弱。

Genit/Rect 潛血（Guaiac）陰性（–）；未進行泌尿生殖器官檢查

MS/Ext 蒼白且盜汗；無異常病變

Neuro A & O × 3；顱神經完整；雙側膝蓋以下感覺喪失；DTR 1+

檢驗數據 (Labs)#

心電圖 (ECG)#

竇性心跳過速，心率 112；QRS 0.08；瀰漫性非特異性 ST-T 波變化；低電壓

胸部 X 光 (Chest X-Ray)#

PA 及側位片顯示充血性衰竭（congestive failure）跡象，伴有心臟腫大（cardiomegaly）、間質性水腫（interstitial edema）及少量早期肺泡水腫（alveolar edema）。右側少量胸腔積液（pleural effusion）。

評估 (Assessment)#

患有糖尿病的病患，出現新發充血性心臟衰竭（congestive heart failure）

臨床病程#

病患住入降級病房（step-down unit）並進行心律監測。安排 2D 超音波心動圖以評估左心室（LV）及瓣膜功能。結果顯示：嚴重 LV 擴張及左心房增大、心室中隔運動不能（akinesia of the septum），以及嚴重 LV 功能障礙。EF 估計 15–20%，無可見血栓。

病患接受最大程度的藥物治療後，病情在接下來 3 天內改善。他接受心導管及裸金屬支架（bare metal stent）置放，治療 LAD（左前降支）90% 病灶。出院時用藥：lisinopril 20 mg po daily、carvedilol 6.25 mg po BID、furosemide 40 mg po daily、potassium chloride 40 mEq po daily、magnesium oxide 400 mg po daily、insulin glargine 20 units SC hs、aspart insulin 5 units SC AC、clopidogrel 75 mg po daily、aspirin 325 mg po daily、atorvastatin 40 mg po daily。

學習目標#

完成本案例後，讀者應能：

• 認識心臟衰竭的徵象與症狀
• 為收縮功能障礙（systolic dysfunction）引起的心臟衰竭制定藥物治療計畫
• 概述包含臨床和實驗室參數的心臟衰竭監測計畫
• 在有適應症時，在心臟衰竭中啟動、調整劑量及監測 β 腎上腺素受體阻斷劑（β-adrenergic blocker）治療

問題#

Problem Identification（問題確認）#

• 1.a. 列出此病患的藥物相關問題清單。
• 1.b. 哪些徵象、症狀及其他資訊顯示病患心臟衰竭的存在及嚴重程度？
• 1.c. 此病患就診時心臟衰竭的分類和分期為何？
• 1.d. 此病患的任何問題是否可能由藥物治療所引起？

Desired Outcome（治療目標）#

• 2.a. 此病患心臟衰竭藥物管理的目標為何？
• 2.b. 考量其他醫療問題，應設立哪些其他治療目標？

Therapeutic Alternatives（治療選擇）#

• 3. 依據此病患的心臟衰竭分期，長期管理有哪些指示藥物？

Optimal Plan（最佳計畫）#

• 4. 最適合管理此病患的藥物、劑量、時程和療程為何？

Outcome Evaluation（結果評估）#

• 5. 評估治療達到預期治療結果以及偵測和預防不良事件，需要哪些臨床和實驗室參數？

Patient Education（病患衛教）#

• 6. 應向病患提供哪些關於治療心臟衰竭用藥的資訊？

後續追蹤問題#

診所追蹤時，發現病患從出院時的基礎乾燥體重增加了 5 磅。爬樓梯能力及呼吸短促症狀均較住院前有所改善。3 週後病患返回診所表示體重已改善，整體感覺比 1 週前好多了，且高興地恢復演奏他的抽風式管風琴。

• F1. 在此病患心臟衰竭管理中，例行監測 BNP 水準的角色為何？
• F2. 病患症狀惡化的發展可能是 carvedilol 治療啟動的結果。概述啟動或調整 carvedilol 劑量時應向病患提供的常見不良反應資訊。若不良反應發生，應如何處理？
• F3. 概述將此病患從 carvedilol 立即釋放劑型轉換至控釋劑型的治療計畫。

臨床要點#

凹陷性水腫（pitting edema）的出現與體重顯著增加有關；通常體重增加 10 磅才會出現凹陷性水腫。