本案例（Salty Sam）為一名患有多重共病的非裔美籍男性，以未控制之高血壓為主要問題，屬 Level II 難度。
病患呈現#
主訴 (Chief Complaint)#
「我剛搬來這裡，來看我的新醫生做健康檢查。我剛好在感冒恢復中。整體來說我覺得還好，只是偶爾頭痛，早上有些頭暈。我之前的醫生幫我開了低鹽飲食，但我不喜歡！」
現病史 (HPI)#
Sam Street 是一位 62 歲非裔美籍男性，前來就診接受新家庭醫師的評估與後續追蹤。他整體無特殊主訴，僅偶有輕度頭痛，以及服用早上藥物後有些頭暈。他表示對前任主治醫師為其設定的低鈉飲食感到不滿。他報告「習慣性」慢性咳嗽及呼吸困難，尤其在走中等距離時（他表示「只是體力不好而已」）。
過去病史 (PMH)#
- 高血壓（Hypertension）× 15 年
- 第 1 型糖尿病（Type 1 diabetes mellitus）
- 慢性阻塞性肺病（COPD），Stage 2（中度）
- 良性攝護腺增生（Benign prostatic hyperplasia, BPH）
- 慢性腎臟病（Chronic kidney disease）
家族史 (FH)#
父親於 71 歲死於急性心肌梗塞（AMI）；母親於 64 歲死於肺癌；母親同時患有 HTN 及 DM。
社會史 (SH)#
曾吸菸（3 年前戒菸；曾吸 1 ppd × 28 年）；報告有中等量酒精攝入。他承認未遵守低鈉飲食（「我想吃什麼就吃什麼。」）。他不規律運動，且因 COPD 在功能上有所限制。他已退休，獨居。
用藥 (Meds)#
- Triamterene/hydrochlorothiazide 37.5 mg/25 mg po Q AM
- Insulin 70/30，24 units Q AM，12 units Q PM
- Doxazosin 2 mg po Q AM
- Albuterol INH 2 puffs Q 4–6 h PRN（呼吸短促時）
- Tiotropium DPI 18 mcg 1 capsule INH daily
- Salmeterol DPI 1 INH BID
- Entex PSE 1 capsule Q 12 h PRN（咳嗽及感冒症狀時）
- Acetaminophen 325 mg po Q 6 h PRN（頭痛時）
過敏 (Allergies)#
PCN——皮疹（Rash）
系統回顧 (ROS)#
病患表示整體狀況良好，正從感冒中恢復。過去幾年無明顯體重變化。偶有頭痛，通常可由 acetaminophen 緩解，否認視力模糊及胸痛。表示呼吸短促對他而言是「正常的」，且 albuterol 有所幫助。否認咳血或鼻出血；否認噁心、嘔吐、腹痛、腹部絞痛、腹瀉、便秘或血便。否認頻尿，但表示在醫師幾個月前開始 doxazosin 之前，曾有排尿困難。
理學檢查 (Physical Examination)#
Gen WDWN（發育良好、營養良好）非裔美籍男性；中度過重；無急性窘迫
VS BP 168/92 mm Hg（坐姿；重複測量 170/90）；HR 76 bpm（規律）；RR 16/分；T 37°C；Wt 95 kg；Ht 6'2''
HEENT 耳膜清晰；輕度鼻竇引流；可見動靜脈交叉壓跡（AV nicking）；無出血、滲出物或視神經乳頭水腫
Neck 柔軟，無腫塊或血管雜音，無甲狀腺腫大或淋巴結腫大
Lungs 雙側肺野聽診清晰（CTA）。少量基底部濕囉音，輕度呼氣性喘鳴
Heart 規律心律（RRR）；S1、S2 正常；無 S3 或 S4
Abd 柔軟，NTND（無壓痛、無腹脹）；無腫塊、血管雜音或器官腫大；腸鳴音正常
Genit/Rect 攝護腺腫大；良性
Ext 無 CCE（無棍狀指、發紺、水腫）
Neuro 無明顯運動-感覺缺損；CN II–XII 完整；A & O × 3
檢驗數據 (Labs)#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 142 mEq/L | Ca | 9.7 mg/dL |
| K | 4.8 mEq/L | Mg | 2.3 mEq/L |
| Cl | 101 mEq/L | HbA1C | 6.2% |
| CO2 | 27 mEq/L | Alb | 3.5 g/dL |
| BUN | 22 mg/dL | Hgb | 13 g/dL |
| SCr | 1.6 mg/dL | Hct | 40% |
| Glucose | 136 mg/dL | WBC | 9.0 × 10³/mm³ |
| Plts | 189 × 10³/mm³ |
空腹血脂（Fasting Lipid Panel）
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Total Chol | 169 mg/dL |
| LDL | 99 mg/dL |
| HDL | 40 mg/dL |
| TG | 151 mg/dL |
肺功能（Spirometry，6 個月前）
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| FVC | 2.38 L（54% pred） |
| FEV1 | 1.21 L（38% pred） |
| FEV1/FVC | 51% |
尿液分析 (UA)#
黃色、清澈；SG 1.007；pH 5.5；(+) 蛋白；(–) 葡萄糖；(–) 酮體；(–) 膽紅素；(–) 血液；(–) 亞硝酸鹽；RBC 0/hpf；WBC 1–2/hpf；細菌陰性；1–5 個上皮細胞
心電圖 (ECG)#
正常竇性心律（Normal sinus rhythm）
心臟超音波 (ECHO，6 個月前)#
輕度左心室肥大（mild LVH），EF 估計 45%
評估 (Assessment)#
- 高血壓，未控制
- 第 1 型糖尿病，目前胰島素治療控制良好
- 中度 COPD，目前治療穩定
- BPH，症狀於 doxazosin 治療後有所改善
Figure 7-1：LifeSource UA-767 Plus 數位家用血壓計
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 依 JNC 7 指引對血壓進行分類，並討論血壓與心血管發病率及死亡率風險之相關性
- 確認可能導致或加重高血壓的藥物
- 討論未控制或長期高血壓可能引起的併發症（如靶器官損害、臨床心血管疾病），並確認心血管危險因子
- 為治療高血壓設立目標，並根據病患特定特徵及共病狀態選擇適當的生活方式調整與降壓藥物方案
- 為降壓藥物方案提供適當的病患衛教
問題#
Problem Identification（問題確認）#
- 1.a. 列出此病患的藥物相關問題清單，包括可能導致病患血壓未受控制的藥物。
- 1.b. 依據 JNC 7 指引，如何分類此病患的 HTN（如前高血壓、第 1 期、或第 2 期）？
- 1.c. 此病患已知的心血管危險因子有哪些？此病患的 Framingham 風險分數為何？
- 1.d. 此病患有哪些靶器官損害（target organ damage）或臨床心血管疾病的證據？
Desired Outcome（治療目標）#
- 2. 列出此病患的治療目標（包括依 JNC 7 指引設定之目標血壓）。
Therapeutic Alternatives（治療選擇）#
- 3.a. 應鼓勵此病患進行哪些生活方式調整，以達到並維持足夠的血壓下降？
- 3.b. 有哪些合理的藥物治療選擇可用於控制此病患的血壓？選擇 HTN 藥物治療時應考量哪些共病及個別病患因素？Mr. Street 的 HTN 藥物可能如何影響其他醫療問題？
Optimal Plan（最佳計畫）#
- 4.a. 概述此病患的具體生活方式調整建議。
- 4.b. 概述此病患未控制 HTN 的具體且適當的藥物治療方案，包括藥物、劑量、劑型及給藥時間表。
Outcome Evaluation（結果評估）#
- 5. 根據你的建議，開始此方案後及整個治療過程中應監測哪些參數？這些參數應以何種時間間隔監測？
Patient Education（病患衛教）#
- 6. 根據你的建議，為此病患提供適當的衛教內容。
臨床要點#
在未控制之高血壓病患中使用阿斯匹靈（aspirin）治療，可能增加出血性中風（hemorrhagic stroke）的風險。