本案例（A Near-Death Experience）為一名多重創傷並接受主動脈修補手術的女性病患，術後發生心室顫動（ventricular fibrillation），屬 Level II 難度。
病患呈現#
主訴 (Chief Complaint)#
「我不知道發生了什麼事，我什麼都不記得了。」
現病史 (HPI)#
Jaclyn Lee 是一位 68 歲的白人女性，以機動車輛駕駛人身份被空中救護由外院轉入。她被一輛半掛式卡車以高速從駕駛側 T 形撞擊。事故過程中未涉及酒精，救援脫困時間為 15 分鐘。病患有意識喪失，對事故過程完全無記憶。
過去病史 (PMH)#
- 頸部張力不全（Cervical dystonia）
- 子宮內膜異位症（Endometriosis）
- 甲狀腺疾病（Thyroid disease）
- 高血壓（HTN）
- 高脂血症（Hyperlipidemia）
- 第 2 型糖尿病（Type 2 DM）——飲食控制中
過去外科史 (PSH)#
- 1985 年接受子宮切除術（Hysterectomy）
家族史 (FH)#
母親有 HTN，於 69 歲死於急性心肌梗塞（AMI）；父親資料不詳；一位兄弟現年 73 歲，仍存活，患有 HTN 及糖尿病（DM）。
社會史 (SH)#
曾吸煙，8 年前戒菸；先前每天吸 1.5 包（1.5 ppd）。
入院前用藥 (Meds PTA)#
- Atorvastatin 20 mg po daily
- Metoprolol 50 mg po twice daily
住院用藥 (Meds)#
- Metoclopramide 10 mg IV Q 6 h
- Famotidine 20 mg IV Q 12 h
- Labetalol 10 mg IV Q 10 min PRN for SBP >160（使用 3 次）
- Enalaprilat 1.25 mg IV Q 6 h PRN SBP >120（晚間使用 2 次）
- Lorazepam 2 mg IV Q 4 h PRN（使用 9 次）
- Morphine 2–4 mg IV Q 2 h PRN（使用 2 次）
- Fentanyl 150 mcg/h
- Midazolam 3 mg/h
- Nitroprusside 1.5 mcg/kg/min
過敏 (Allergies)#
Sulfa
系統回顧 (ROS)#
頻繁胸痛及背痛，伴有呼吸困難。
理學檢查 (Physical Examination)#
Gen 肥胖白人女性
VS BP 98/60，P 112，RR 24，T 37.9°C；乾燥體重（dry Wt）120 kg
Skin 溫暖、乾燥
HEENT PERRLA；EOMI；眼底鏡檢查可見小動脈狹窄；無出血、滲出物或視神經乳頭水腫；口腔黏膜清晰
Neck 柔軟，無頸靜脈怒張（JVD）或血管雜音；無淋巴結腫大或甲狀腺腫大
Chest 輕度雙側基底部濕囉音，左側呼吸音減弱
CV 心跳過速；S1、S2 正常；無 S3 或 S4；無心臟雜音或摩擦音
Abd 肥胖，柔軟，無壓痛；腸鳴音（+）；無肝脾腫大（HSM）
Genit/Rect 糞便潛血（–）
MS/Ext 微血管充填時間 < 2 秒；肌力與關節活動度符合年齡
Neuro 意識清醒定向正常（A & O × 3）；GCS 15；顱神經（CN）II–XII 完整
檢驗數據 (Labs)#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 140 mEq/L | Mg | 2.5 mg/dL |
| K | 3.9 mEq/L | Phos | 2.5 mg/dL |
| Cl | 106 mEq/L | Alb | 2.5 g/dL |
| CO2 | 20 mEq/L | Hgb | 9.3 g/dL |
| BUN | 25 mg/dL | Hct | 28% |
| SCr | 0.9 mg/dL | Plt | 229 × 10³/mm³ |
| Glu | 245 mg/dL | WBC | 9.9 × 10³/mm³ |
| Ca | 6.7 mg/dL | PMNs | 79% |
| Bands | 1% | ||
| Lymphs | 17% | ||
| Monos | 3% |
心電圖 (ECG)#
竇性心跳過速，心率 112 bpm
評估 (Assessment)#
68 歲多重創傷病患，主動脈修補術後，於術後 36 小時發生心跳停止。
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 討論心跳停止的可能病因
- 概述用於治療心跳停止的藥物
- 列出心臟整流藥物的藥理作用
- 概述進階心臟救命術（ACLS）指引
- 確認適合監測剛完成心臟整流病患的相關參數
臨床病程#
病患臨床狀況惡化，隨後因呼吸衰竭接受插管，並送往 CT 掃描進行進一步評估。CT 結果：頭部正常、雙側髖臼骨折、雙側上下恥骨支骨折、左側 50% 氣胸及主動脈撕裂傷。病患緊急送往手術室由心血管外科修補主動脈撕裂。術後轉入加護病房。主動脈修補術後約 36 小時，病患出現多焦性心室早期收縮（multifocal PVCs），隨即轉變為心室顫動（VF）（如圖 6-1）。隨即宣布急救代碼（code）。
Figure 6-1：心室顫動心電圖
心肺復甦記錄（CPR Record of Events and Orders）#
| 時間 | BP | 心律 | HR | 去顫能量（焦耳） | 去顫後心律 | 使用藥物 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0220 | 56/? | VF（圖 6-1） | 98 | 100 | Torsades（圖 6-2） | Epi 1 mg IVP |
| 0221 | 46/? | Torsades | 200 | Torsades | Atropine 1 mg IVP | |
| 0222 | 116/? | Torsades | 300 | Agonal | Amio 150 mg IVP | |
| 0225 | 88/? | Torsades | 360 | Agonal → Torsades | Amio 150 mg IVP | |
| 0232 | 302/133 | SVT | 160 | 360 | SVT | |
| 0238 | 160/84 | SVT | 180 | 360 | NSR | |
| 0247 | 133/50 | NSR | 96 | Torsades → NSR with PVC | ||
| 0252 | NSR with PVC |
縮寫：Amio, amiodarone（胺碘酮）；Epi, epinephrine（腎上腺素）；IVP, intravenous push（靜脈推注）；NSR, normal sinus rhythm（正常竇性心律）；PVC, premature ventricular contraction（心室早期收縮）；SVT, supraventricular tachycardia（上室性心搏過速）；VF, ventricular fibrillation（心室顫動）
Figure 6-2：尖端扭轉型心室頻脈心電圖
Figure 6-3：HeartStart 家用自動體外去顫器（AED）
問題#
Problem Identification（問題確認）#
- 1.a. 在心室顫動發生之前，此病患有哪些實際與潛在的藥物相關問題（drug-related problems）？
- 1.b. 討論心室顫動（ventricular fibrillation）發展的可能原因。
Desired Outcome（治療目標）#
- 2. 此病患藥物治療的短期目標為何？
Therapeutic Alternatives（治療選擇）#
- 3.a. 對心室顫動病患應立即採取哪些非藥物操作措施？
- 3.b. 此病患急性治療可用的藥物治療藥劑有哪些？
Optimal Plan（最佳計畫）#
- 4.a. 本次復甦過程中藥師未在場參與。請評估此次用於達成心臟整流之治療的適當性（參考臨床病程：心肺復甦記錄）。
- 4.b. 病患整流恢復正常竇性心律後，你的藥物治療計畫為何？
Outcome Evaluation（結果評估）#
- 5. 如何監測病患以評估藥物療效並預防或偵測不良反應？若不良事件發生，治療應如何調整？
臨床要點#
在心跳停止期間，因代謝性酸中毒的存在，病患血清鉀離子將大幅上升；此情況可能加重或使心律整流更為複雜。