Documentation of Interventions

本章作者：Bruce R. Canaday, PharmD, BCPS, FASHP, FAPhA；Peggy C. Yarborough, PharmD, MS, CPP, BC-ADM, CDE, FAPP, FASHP, NAPP；Robert M. Malone, PharmD, CDE, CPP；Timothy J. Ives, PharmD, MPH, BCPS, FCCP, FASHP, CPP

「沒有記錄就等於沒有發生！」這是所有醫療場域的標準：醫師、護理師、呼吸治療師、物理治療師、社工師等所有醫療人員都產生並維護詳細的病患記錄。記錄必要性不只在於確保照護品質，也是第三方支付者的要求。

記錄的重要性#

完整的記錄有以下功能：

提供醫療人員評估和規劃病患立即治療，以及長期追蹤健康狀況的依據
促進照護提供者之間的溝通與照護連續性
確保準確且及時的保險申請審查與給付
支持適當的醫療利用審查與品質評估
為研究和教育蒐集有用數據
支持正確的醫療編碼（CPT 碼及 ICD-10-CM 碼）

完整且可讀的記錄應包含：

每次就診的完整且清晰紀錄，包括就診原因、身體發現、先前檢查結果、評估、臨床印象（或診斷）及照護計畫
已識別的健康風險因素，以及診斷性檢查或輔助服務的清晰依據
病患的進展、對治療的反應及治療變化，以及原始診斷或評估的修訂

電子病歷（EMR）的興起#

傳統紙本記錄存在諸多缺點：在照護現場往往無法取得、難以傳遞、字跡難辨、組織不良，且常缺失關鍵資訊。

2001 年美國醫學研究所（Institute of Medicine）發布的《Crossing the Quality Chasm》報告將電子病歷（Electronic Medical Record, EMR）確認為改善醫療資訊取得、促進決策支持、減少醫療錯誤的關鍵工具。EMR 亦有助於適當的記錄、減少臨床變異性，並改善預防與慢性照護的品質。

記錄的基本原則#

醫療記錄的目的是記錄關於病患健康史的相關事實、發現與觀察，包括過去與現在的疾病、檢查、測試、治療與結果。

各種評估/記錄系統已在醫療專業中被提出。超過三十年前，以問題導向病歷（Problem-Oriented Medical Record）為基礎，幾乎所有醫師、執業護理師和醫師助理都被教導使用 SOAP 格式撰寫進度記錄。

傳統記錄格式：SOAP 記錄#

SOAP 記錄格式各部分的定義：

S（Subjective，主觀）：主訴、現病史、病患就診原因
O（Objective，客觀）：對病患的評估，可能包括外觀、情緒、情感、精神狀態
A（Assessment，評估）：對病患目前狀態/行為的分析或結論，包括進展的證據、對介入或藥物的反應，以及功能狀態的變化
P（Plan，計畫）：根據評估採取的介入或行動，包括與他人的合作、下次就診計畫、診斷的更改，以及告知病患介入或藥物變更的記錄

機構會診記錄通常使用縮寫版的 SOAP 格式，包括「發現（Findings）」、「評估或印象（Assessment or Impression）」，以及「診斷或建議（Diagnosis or Recommendations）」。

主觀資訊（S）#

主觀資訊包括病患症狀、可觀察到的病患相關事項，或關於病患的取得資訊，通常無法以診斷性檢查加以確認。大部分主觀資訊在獲取病史時取得（主訴、現病史、過去病史、家族史、社會史、藥物史、過敏史、系統回顧）。

客觀資訊（O）#

主要來源是理學檢查。其他相關客觀資訊包括實驗室數值、血中藥物濃度（及其治療範圍），以及其他診斷性測試的結果（如心電圖 [ECG]、X 光、培養及敏感性測試）。

記錄應只包含有意義的陽性與陰性發現。相關陰性發現（pertinent negative findings）是指在特定病患身上不存在的疾病或問題的徵象與症狀。

評估（A）#

評估部分概述醫療人員根據主觀和客觀資訊認為病患的問題是什麼，通常以診斷或鑑別診斷的形式呈現，並應包含得出此評估的所有理由，以幫助其他醫療人員理解思路。

計畫（P）#

計畫可包括：

追加診斷性測試
啟動、修改或停止治療

若計畫包含藥物治療的更改，應說明特定更改的依據，並指明藥物、劑量、劑型、時程、給藥途徑與療程長度。計畫應以具體、可測量的目標或終點為導向，並列出評估是否達到治療目標、以及檢測或預防藥物相關不良事件所需的效果與毒性參數。

藥師提供照護的演進#

臨床藥學到藥學照護#

藥師提供的照護經歷了漫長的演變。早期的臨床藥學（clinical pharmacy）至今仍具意義，但已衍生出藥學照護（pharmaceutical care）一詞，最近又出現了藥物治療管理（Medication Therapy Management, MTM）的概念。

藥學照護是藥師與病患及其他醫療人員合作，設計、執行並監測將為病患產生特定治療結果的治療計畫的過程，涉及三項主要功能：

識別潛在和實際的藥物相關問題
解決實際的藥物相關問題
預防潛在的藥物相關問題

如第一章所述，本書使用的系統性方法可概括如下：

識別真實或潛在的藥物治療問題
確定所需的治療目標和治療終點
確定治療替代方案
為病患設計最佳的藥物治療計畫
識別評估結果的參數
提供病患教育
溝通與執行藥物治療計畫（此步驟至關重要）

步驟 7 是關鍵：藥學照護的原則要求藥師至少應記錄已識別的實際或潛在藥物治療問題，以及相關的介入措施。

藥物治療管理（MTM）#

2004 年，11 個全國性藥學組織就 MTM 達成共識定義：MTM 是「一項獨特的服務或一組服務，旨在為個別病患優化治療結果」。

MTM 服務包括但不限於：

評估或獲取病患的健康狀態評估
制定藥物治療計畫
選擇、啟動、修改或管理藥物治療
監測和評估病患對治療的反應（包括安全性和有效性）
執行全面性藥物審查，以識別、解決和預防藥物相關問題（包括藥物不良事件）
記錄提供的照護並向病患的其他主要照護提供者傳達重要資訊
提供口頭教育和培訓，以增強病患理解和適當使用藥物
提供資訊、支持服務和資源，以增強病患對治療方案的依從性
協調和整合 MTM 服務與提供給病患的更廣泛醫療管理服務

MTM 記錄的資訊類別包括：病患基本資料、過敏與疾病、所有藥物清單、藥物治療問題評估與解決計畫、治療監測、介入或轉介、病患教育、追蹤計畫、與病患相處時間，以及提供給醫療人員或病患的回饋。

替代記錄格式：FARM 記錄#

藥師界缺乏統一的記錄系統，各類執業場域均適用的記錄方法尚未形成共識。本書鼓勵學生嘗試 FARM 記錄法，並與 SOAP 格式比較其效果。

在 FARM 系統中，已識別的問題在藥師記錄中以下列標題系統性處理：發現（Findings）、評估（Assessment）、解決（Resolution）、監測（Monitoring），可用縮寫 F-A-R-M 記憶。

在 SOAP 記錄中，主觀（S）和客觀（O）資料被記錄後評估（A）以制定計畫（P）。在 FARM 記錄中，主觀和客觀資訊被合併為「發現（F）」，而 SOAP 計畫則分拆為「解決（R）」和「監測（M）」。

識別藥物治療問題（F 的前置作業）#

FARM 記錄中的每個問題應單獨處理並按順序編號。七種藥物相關問題的分類：

不必要的藥物治療
需要額外的藥物治療
無效藥物
劑量過低
藥物不良反應
劑量過高
不遵醫囑

此分類系統至少有兩個優勢：提供一個適用於任何執業場域的架構，確保藥師考慮了每種可能的問題類型；以及允許在標準化格式中儲存資料，以便日後分析（如計算通過介入節省的費用或改善的結果）。

記錄發現（F）#

每份藥物相關問題的陳述後，應記錄表明問題可能存在（潛在）或確實存在（實際）的相關發現。此部分應包含：

病患識別碼（姓名、縮寫或病歷號）、年齡、種族（若相關）及性別
表明藥物相關問題的主觀與客觀發現

評估問題（A）#

評估部分包含藥師對目前情況的評估（即問題的性質、程度、類型及臨床意義），應概述得出存在（或不存在）問題之結論的思考過程，以及是否需要主動介入。

應指出問題的嚴重性或緊迫性——是否需要立即採取行動，還是可以在一天、一週或一個月後處理。應陳述所需的治療終點或目標（包括短期目標，如將血壓降至 <140/90 mm Hg；以及長期目標，如預防心血管併發症）。

解決問題（R）#

解決部分應反映根據前述分析提出（或已執行）的解決藥物相關問題的行動，應傳達已考慮所有適當的治療選項，並選擇了最有益的選項。

內容應包括：

非藥物治療（如飲食調整）的依據
若建議藥物治療：具體的藥物、劑量、途徑、時程與療程長度
選擇特定方案的依據
若初始治療因不良效果、過敏、費用或其他原因無法完成，可接受的替代方案
若建議病患教育：應涵蓋的資訊內容
若不採取任何行動：也應記錄此決定，作為藥師參與病患照護的憑證

監測終點與結果（M）#

僅記錄問題、評估與解決計畫是不夠的。必須記錄並適當執行追蹤監測計畫，以確保實施的計畫能為病患帶來最佳結果。

監測應包括：

評估效果的參數：通常是最初評估時出現的症狀、徵象和實驗室異常的改善或解決
檢測或預防不良反應的參數：應精確描述潛在不良反應及其監測方法（例如，不要說「監測 GI 不適」，而應說「詢問病患是否有消化不良、腹瀉或便秘」）
每個監測參數的頻率、持續時間與目標終點
可能需要更改計畫的時間點

案例示範：SOAP 與 FARM 記錄#

本章以一位 70 歲女性 Geraldine Johns（基羅汀·瓊斯）的案例，完整示範如何建構 SOAP 或 FARM 記錄，涵蓋：

病史蒐集（心房纖維顫動、第 2 型糖尿病、COPD、輕度心臟衰竭，以及心肌梗塞後四年）
理學檢查與實驗室數值
多重藥物治療問題的醫療評估（共 12 項問題）
詳細的介入建議與監測計畫

此案例展示 FARM 與 SOAP 格式的對應關係，並示範如何以系統性方式記錄複雜病患的藥學照護介入。

總結#

以上述方式建構的 SOAP 或 FARM 記錄可識別每個藥物相關問題，並陳述藥師觀察到的發現、對發現的評估、基於分析的實際或擬議的問題解決，以及追蹤監測的參數與時機。

無論採用哪種格式，記錄都應提供清晰、簡潔的流程、活動與預期追蹤的紀錄。

根據美國醫學研究所、美國聯邦醫療補助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）等機構的建議，電子病歷將持續普及，可能改變藥師和其他醫療人員記錄就診情況的方式。記錄格式雖可能演變（語音辨識、直接輸入），但記錄的共同原則將持續存在。