本章作者：Terry L. Schwinghammer, PharmD, FCCP, FASHP, BCPS（感謝第六版合著者 Grace D. Lamsam, PharmD, PhD 的貢獻）
病患照護流程概述#
藥師的病患照護流程（patient care process）是一套系統性且全面的方法，用於識別、解決並預防藥物治療問題。藥物治療問題定義為「病患所經歷的任何不良事件，涉及或疑似涉及藥物治療，且妨礙實現預期治療目標」。
病患照護流程包含三個核心要素：
- 評估（Assessment）— 評估病患的藥物相關需求
- 照護計畫（Care Plan）— 制定計畫以滿足這些需求
- 追蹤評估（Follow-Up Evaluation）— 確定是否達成正向結果
制定病患照護計畫只是整體病患照護流程的一個組成部分，而非全部。在制定個別照護計畫之前，臨床人員必須對整體流程有全面的理解。
評估藥物相關需求#
評估的第一步是透過收集、整理及整合病患、藥物和疾病相關資訊，來識別病患的藥物相關需求。在病患照護流程中，病患是資訊的主要來源，包括詢問病患的期望與擔憂，以及確認病患對藥物治療的理解程度。
病患資訊#
- 基本資料：年齡、性別、種族、身高、體重
- 社會史：居住安排、職業、特殊需求（如身體能力、文化特性、給藥裝置）
- 家族史：父母與兄弟姐妹的相關健康史
- 保險/行政資訊
藥物資訊#
- 過敏史與不良反應（包括藥物名稱與反應描述）
- 目前處方藥：開立的方式、病患實際的服用方式、有效性與不良反應
- 目前的非處方藥、維生素、膳食補充品及其他替代療法
- 近六個月內已停用的藥物
疾病資訊#
- 過去病史
- 目前醫療問題與現病史
- 系統回顧、理學檢查、實驗室及影像學檢查結果
- 醫療診斷
藥物治療問題的分類#
評估後，實際的藥物治療問題會被歸入下列四大類（詳見 Table 4-1 檢核表）：
不適當的藥物使用適應症
- 病患需要額外的藥物治療（未治療的狀況、預防性治療、協同治療）
- 病患正在使用不必要的藥物（無有效適應症、重複治療、藥物引起的不良反應）
無效的藥物治療
- 藥物對該醫療問題無效
- 劑量過低（劑量錯誤、頻率過長、療程過短、藥物交互作用）
不安全的藥物治療
- 藥物不良反應（非劑量相關、過敏反應、交互作用）
- 劑量過高（劑量錯誤、頻率過短、療程過長）
不適當的依從性
- 指示不清、病患拒絕服藥、忘記服藥、費用過高、無法自行給藥
制定病患照護計畫#
照護計畫的制定是一個合作性努力，應讓病患作為積極的參與者，也可能涉及跨學科照護團隊與病患家屬。
照護計畫的三大目標：
- 解決所有現有的藥物治療問題
- 達成每個活躍醫療問題的治療目標
- 預防具有發展潛力的未來藥物治療問題
照護計畫不僅是一份文件，更是一個系統性、持續性的規劃、行動與記錄過程。它是一個反映根據病患不斷變化需求而修改的照護的動態工具。病患的需求驅動計畫，而非計畫的格式。
1995 年，美國醫療機構評審聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO）將藥學照護計畫納入認證要求，規定藥學照護計畫必須包含在病患的整體照護計畫中。
照護計畫的組成要素#
每個醫療問題應單獨且完整地處理，包含：
- 醫療狀況：列出病患有藥物相關需求的疾病
- 藥物治療問題：陳述藥物治療問題，包括病患的問題或狀況、涉及的藥物，以及藥物與病患狀況之間的關聯
- 治療目標：以未來式陳述，目標應實際、可測量/可觀察、具體，並附有明確的時間框架
- 介入措施：與病患共同制定的活動清單，包括對病患、照護者或處方者的建議
- 追蹤計畫：確定病患何時應回診，以及後續就診時將進行哪些評估
追蹤評估#
追蹤評估的目的是評估照護計畫對病患的正面與負面影響、發現新的藥物治療問題，並採取適當行動。追蹤評估需要與病患直接接觸，以獲取關於治療效益、不良效果及病患擔憂的回饋。
Cipolle、Strand 與 Morley 提出描述病患狀態的術語：
| 狀態（Status） | 定義 |
|---|---|
| Resolved（已解決） | 急性疾病治療目標已達成，可停止治療 |
| Stable（穩定） | 慢性病管理治療目標已達成，繼續相同治療 |
| Improved（改善） | 正在朝目標進展，繼續相同治療，需要更多時間評估 |
| Partial Improvement（部分改善） | 有進展，但需要小幅調整才能完全達成目標 |
| Unimproved（未改善） | 幾乎沒有進展，繼續相同治療以觀察後續效益 |
| Worsened（惡化） | 儘管使用最佳藥物且療程足夠，健康仍下滑；需修改藥物治療 |
| Failure（失敗） | 儘管劑量和療程足夠，治療目標仍未達成；停止目前藥物，開始新療法 |
| Expired（死亡） | 病患在接受藥物治療期間死亡；記錄可能的貢獻因素 |
照護計畫記錄範例#
案例情境#
Patrick Murphy（帕特里克·墨菲），73 歲男性，冠狀動脈繞道手術後 2 個月，六週前開始服用 simvastatin 10 mg 每天一次治療血脂異常。最新空腹血脂報告：總膽固醇 230 mg/dL、LDL 膽固醇 141 mg/dL、HDL 膽固醇 45 mg/dL、三酸甘油酯 220 mg/dL。持續吸菸，每天 1.5 包。
照護計畫記錄內容：
- 醫療狀況：血脂異常（Dyslipidemia）
- 藥物治療問題：以不足劑量的降脂藥物治療血脂異常
- 治療目標：病患的 LDL 膽固醇將在六週內降至 < 100 mg/dL（已知冠心病的 LDL 目標）
- 介入措施：將 simvastatin 增加至 20 mg 每天一次；衛教可能的副作用（便秘、罕見肌肉無力）；監測肝臟功能（血清丙胺酸胺基轉移酶）；建議病患考慮戒菸，建議記錄吸菸習慣（包括數量、時段及觸發事件）
- 追蹤計畫：六週後回診進行空腹血脂檢測，詢問潛在不良效果，討論戒菸計畫
六週後 Mr. Murphy 的 LDL 膽固醇為 120 mg/dL，無副作用，則結果狀態為「部分改善」，需進一步調整治療（例如將 simvastatin 增加至 40 mg）。
藥學照護病患紀錄的各項欄位說明#
完整記錄使用藥學照護病患紀錄（Pharmaceutical Care Patient Record）表格，涵蓋：
- 基本資料欄：病患姓名、地址、電話、年齡、保險、醫療狀況、菸酒藥物使用、性別、種族、實際體重、理想體重、過敏史及不良反應
- 藥物記錄欄：記錄開始/停用日期、適應症、藥品名稱、實際劑量、給藥方案及臨床印象
- 評估、計畫與追蹤評估欄：記錄每次就診日期、醫療狀況、藥物治療問題、目標、目前狀態、介入措施及追蹤計畫
查看紀錄時，可以橫向閱讀一列以了解某一問題的支持證據與介入，也可以縱向閱讀欄位以了解病患隨時間的反應變化。追蹤計畫欄位應視為確認病患是否按計畫回診的流程圖。
Figure 4-1：藥學照護病患紀錄範例
照護計畫記錄的詳細範例說明#
病患資訊欄位#
以案例病患 Donald Benferardo，64 歲男性，骨關節炎合併高血壓為例：
- 姓名：是識別病患的必要資訊，應為第一個記錄在案的資訊
- 人體測量：年齡、性別、種族、身高、實際體重（磅與公斤）、理想體重（IBW）。男性 IBW = 50 kg + [2.3 × (身高英寸超過 5 英尺的部分)]；女性 IBW = 45.5 kg + [2.3 × (身高英寸超過 5 英尺的部分)]
- 過敏與不良反應：應明確區分過敏（免疫介導反應）與副作用；例如 penicillin 引起的蕁麻疹為過敏，ibuprofen 引起的胃部不適為副作用
- 菸酒藥物使用：記錄物質名稱、用量與頻率；這些資訊影響藥物選擇、劑量計算與病患教育
藥物記錄欄位#
- 記錄藥物的開始與停用日期、適應症及實際服用方案（非處方所寫，而是病患實際服用的方式）
- 評估必須基於病患實際接受的治療，而非處方上的治療
- 應記錄停藥原因（例如：「因即使飯後服用仍有胃部不適而停用 ibuprofen」）
評估、計畫與追蹤評估欄位#
- 日期欄：記錄每次就診的發生時間
- 藥物治療問題欄：每個診斷可能有一個或多個藥物治療問題，每個問題單獨列一行
- 目標欄：使用 SMART 原則（具體、可測量、可達成、相關、有時限）
- 目前狀態欄：記錄每次就診時的實際測量值
- 介入措施欄：記錄所有的藥物治療調整，包含藥名、劑量、途徑、頻率與療程
- 追蹤計畫欄：明確說明誰、做什麼、何時做
結語#
照護計畫流程的實施對於提供一致的藥學照護、記錄照護結果，以及獲得服務報酬都是必要的。照護計畫能捕捉動態病患照護過程中過去與當前發生的事件，反映根據病患不斷變化需求所調整的照護內容。此流程應融入每位藥學照護提供者的執業中，無論在何種執業場域。