厭食與惡病質（Anorexia and cachexia）#

厭食（anorexia）的字典定義是缺乏食慾。惡病質（cachexia）則是非自願性體重減輕，可惡化至消瘦狀態。多數安寧療護病人在某階段會出現惡病質，此困難病況需盡可能判定病因並謹慎管理。多篇考科藍（Cochrane）回顧已歸納大量文獻，可考慮以下介入：

• Megestrol：在每日 160–1600 mg 劑量下有刺激食慾的療效證據。
• Medroxyprogesterone acetate：每日 300–800 mg 下，體重增加與食慾優於安慰劑的證據。
• 皮質類固醇（corticosteroids）：對改善食慾有些證據，但對增重無。
• 二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid, EPA）：文獻相當異質，益處不明。其他治療失敗時或許值得一試。

便秘（Constipation）#

便秘是安寧療護病人常見症狀，與鴉片類止痛藥使用、食物攝取減少及活動減少有關。病人日記有助判定嚴重度。

• 緩瀉劑（laxative）療效缺乏高品質證據，需採務實作法。一般需結合增加纖維、軟便劑（stool softener），且很可能再加上刺激性瀉劑，以維持良好腸道功能。選擇可依當地處方集。
• 硬糞嵌塞時可能需直腸用瀉劑（rectal laxative）。這對病人與照護人員都不愉快，但某些情況可能是唯一選項。
• 較新且較昂貴的選項是周邊鴉片受體拮抗劑（peripheral opioid receptor antagonist）。撰寫當時，英國僅 methylnaltrexone 獲許可，以注射給藥，適用於其他瀉劑失敗的安寧病人鴉片相關便秘，並加在其他瀉劑治療上；腎衰竭時應減量。
• 其他藥物如 alvimopan 仍在開發中。考科藍回顧指出，目前缺乏使用 naloxone 或 nalbuphine 的充分證據。

疲倦（Fatigue）#

• 疲倦是安寧療護病人最常見症狀之一。不易定義，常以倦怠、肌肉無力、疲累與情緒障礙等詞描述。
• 已有多種評估工具，有助監測惡化與改善。
• 多篇考科藍與其他系統性回顧顯示一系列介入有益，包含認知行為治療（cognitive behavioural therapy, CBT）、紅血球生成素（erythropoietin）與類似製劑，以及運動。
• 一篇系統性回顧顯示中草藥無效。
• 能進行治療性運動方案的病人可能覺得有幫助。

惡性腫瘤之高血鈣（Hypercalcaemia of malignancy）#

• 這是常見併發症，尤其在乳癌、肺癌與骨髓瘤（myeloma），常伴隨骨轉移。
• 輕度高血鈣：校正血清鈣 2.7–3.0 mmol/L。
• 中至重度高血鈣：校正鈣 >3.0 mmol/L。

徵候與症狀：噁心、嘔吐、口渴、多尿、便秘、頭痛、意識受損。病人可能嚴重脫水並腎衰竭。

處理：

• 輕度、無症狀：補充水分並觀察，24 小時後複查鈣。
• 有症狀：確保補水，以雙磷酸鹽治療。
• 中至重度：緊急補水，24 小時內達 3–6 L，並給雙磷酸鹽。
• 停用任何升高鈣的藥物——如 thiazide 利尿劑、lithium、鈣與維生素 D 補充劑。

雙磷酸鹽抑制蝕骨細胞（osteoclastic）骨吸收。IV 給藥後 24–48 小時通常可見血清鈣顯著下降，多在 3–7 天內恢復正常；若此期間未達正常血鈣可再給一劑。

Pamidronate 應以 60 mg/250 mL 濃度、60 mg/h 速率輸注。腎衰竭是雙磷酸鹽使用的相對禁忌，劑量應以 20 mg/h 給予。

病人可維持每 4 週輸注，或例如口服 sodium clodronate 每日 1.6–3.2 g 分次。

對 pamidronate 無反應或頻繁復發的頑固性高血鈣，可視腎功能以 zolendronic acid 4 mg IV 治療。重複使用雙磷酸鹽時，須留意罕見的顎骨壞死（osteonecrosis of the jaw）可能。

在重度高血鈣或重度症狀時，calcitonin（抑鈣素）可於數小時內快速降低血清鈣，但效果僅持續數小時、數天後完全消退。可給 calcitonin 4–8 IU/kg SC 或 IM 每 6–12 小時、共 2 天，並與雙磷酸鹽併用。

口腔照護（Mouth care）#

病人對口腔問題感到非常困擾，應仔細注意口腔衛生與口乾的危險因子。

口乾（dry mouth）：

• 檢查是否有念珠菌感染。
• 冰塊、新鮮鳳梨、無糖口香糖；以 0.9% 生理食鹽水漱口。
• 人工唾液與局部唾液刺激劑，最好為中性 pH。
• 檢視藥物，因某些藥物（如 hyoscine 與三環抗憂鬱劑）會加重口乾。

口腔疼痛（sore mouth）：

• 念珠菌感染——fluconazole 50 mg 口服每日一次，或 nystatin 100 000 IU 每日四次共 7 天。
• 假牙隔夜浸泡並徹底清潔。
• 舌苔可讓 1 g 發泡型抗壞血酸錠的四分之一在舌上溶解，每日最多四次、為期一週。
• 黏膜炎（mucositis）——chlorhexidine 或 benzydamine 漱口水。
• 口腔炎（stomatitis）——choline salicylate 凝膠或 hydrocortisone 2.5 mg 片劑。
• 嚴重時可能需全身性止痛。

喧鬧呼吸（Noisy breathing）#

喧鬧呼吸（有時稱「臨終喉鳴」death rattle）發生於相當數量的臨終者。病因尚未證實，推測為呼吸道分泌物積聚所致。處理方式為物理性（重新擺位、以機械抽吸器清除上呼吸道液體）或藥物性。藥物選項主要為抗膽鹼藥（anticholinergic drugs），有 atropine、hyoscine butylbromide、hyoscine hydrobromide 與 glycopyrronium 的試驗，但研究發現療效間無差異。考科藍回顧無法證明真正療效，這些治療仍屬約定俗成而非實證導向。

失眠（Insomnia）#

失眠是安寧療護常見問題。白天嗜睡會導致夜間清醒，故所謂「睡眠衛生（sleep hygiene）」是重要考量。睡眠日誌有助評估實際睡眠量。失眠成因眾多，包含焦慮、疼痛、藥物或肢體活動。

• 藥師可協助檢視會在白天誘導睡眠的藥物（如治療神經病變疼痛的三環抗憂鬱劑），將劑量移至較晚時段。
• 確保夜間提供足夠止痛。
• 勸阻傍晚使用含咖啡因等刺激物。
• 僅在其他問題已被考量並處理後才考慮安眠藥物。
• 無證據顯示安寧病人從不同於其他病人的安眠藥（hypnotics）獲益，故建議採用熟悉藥物的一般作法。

脊髓壓迫（Spinal cord compression）#

這是晚期癌症的併發症，腫瘤團塊或骨頭壓迫硬膜囊及其內容物。屬不良預後徵象，平均存活 4–6 個月。90% 病人以背痛表現，50% 另有某種神經缺損——通常為腿部無力，可能合併腸或膀胱受累。以全脊椎 MRI 或 CT 檢查。若診斷時病人仍能行走，把握時效以保全行動能力至關重要。

處理：

• Dexamethasone 16 mg 立即給予，之後 8 mg 每日兩次，以減輕疼痛與脊髓水腫。前 48 小時對多數臨床獲益至關重要，之後依情況逐步減量類固醇。
• 盡可能在 24 小時內放射治療。
• 若為單一部位且病人體能狀態良好，可手術。

惡性腸阻塞（Malignant bowel obstruction）#

這是複雜問題，主要發生於晚期婦科與腸胃道癌症病人。病況可從部分阻塞到完全阻塞，症狀包含噁心、嘔吐及腹脹與腹痛；完全阻塞時無糞便或排氣。手術通常為首選，但許多病人可能不適合此介入，可嘗試支架（stent）等其他介入。

• 藥物治療包含止吐劑（通常為非經腸道的 metoclopramide）、抗膽鹼藥（如 hyoscine），或其他減輕此病況持續噁心的藥物。
• 其他介入包含使用 octreotide，可能防止腸道水腫或壞死等損害並改善腸道傳輸；其益處似乎在阻塞早期較明顯。

注射幫浦與藥物相容性（Syringe drivers and compatibility）#

注射幫浦（syringe driver）是輸送連續皮下輸注（continuous subcutaneous infusion, CSCI）的簡單且符合成本效益的方法，可用於因持續噁心嘔吐、吞嚥困難或腸阻塞而無法口服用藥，或處於臨終照護的病人，以維持症狀控制。

• 注射幫浦常用藥物為鴉片類止痛藥、止吐劑、抗分泌藥與抗焦慮藥。
• 除 CSCI 外，每種藥物都應另開 prn（必要時）以因應突發症狀，並用以計算下一個幫浦的劑量。
• 處方應每 24 小時檢討。

相容組合的文獻來源有限。以下為已知相容、以注射用水配製至 21 mL、24 小時輸注的組合指引：

兩種藥物組合——最多 50 mg morphine sulphate 可與下列其中一種併用：

• Cyclizine，最大 150 mg。
• Haloperidol，最大 10 mg。
• Metoclopramide，最大 75 mg。
• Midazolam，最大 30 mg。
• Hyoscine butylbromide，最大 120 mg。

三種藥物組合——最多 30 mg morphine sulphate 可與下列併用：

• Cyclizine（至 150 mg）＋ haloperidol（至 2.5 mg）。
• Cyclizine（至 150 mg）＋ midazolam（至 20 mg）。
• Midazolam（至 30 mg）＋ metoclopramide（至 40 mg）。
• Midazolam（至 30 mg）＋ haloperidol（至 5 mg）。
• Midazolam（至 30 mg）＋ hyoscine butylbromide（至 80 mg）。
• Haloperidol（至 5 mg）＋ hyoscine butylbromide（至 80 mg）。

任何其他組合或稀釋液都應對照本節參考文獻確認，或轉介專科建議。

臨終照護路徑（End-of-life pathways）#

• 藥師需知悉這些由利物浦臨床醫師率先發展的路徑存在。
• 利物浦照護路徑（Liverpool Care Pathway） 是一種整合式照護路徑，於床邊使用，以在任何場所改善生命最後數小時至數天的善終品質。
• 它是將安寧療護機構在照顧臨終者所學經驗轉移至其他臨床領域的方法。
• 獲英國衛生部推薦為最佳實務模式。

貧血（Anaemia）#

貧血是紅血球（red blood cell, RBC）、血球容積比（haematocrit）或血紅素（haemoglobin, Hb）減少，原因為：

• 失血——如腸胃道出血。
• RBC 生成不足（紅血球生成，erythropoiesis）——如缺鐵、維生素 B12 缺乏。
• RBC 過度破壞（溶血，haemolysis）——如 G6PD 缺乏。

貧血本身並非診斷，而是潛在疾患的表現（如 NSAID 引起的腸胃道出血），故應調查以判定病因。低 Hb 定義為男性 <13.5 g/dL、女性 <11.5 g/dL，但症狀在 Hb <7 g/dL 前少見；不過若有急性下降或心肺儲備有限，可能在較高 Hb 時即出現。

徵候與症狀：疲倦、呼吸困難、暈眩、頭痛、蒼白（含結膜蒼白）。

血液學檢查：

• 平均血球容積（mean cell volume, MCV）：RBC 大小的量度。
• 平均血球血紅素（MCH）：RBC 中 Hb 量的量度。
• 平均血球血紅素濃度（MCHC）：RBC 中 Hb 濃度的量度。
• 血球容積比（haematocrit）：血液中 RBC 所佔百分比。

這些檢查有助指出貧血機轉並判定病因：

• 小球性貧血（microcytic，MCV 低）：血基質（haem）或球蛋白（globin）合成改變。
• 大球性貧血（macrocytic，MCV 高）：DNA 合成受損。
• 正球性貧血（normocytic）：對紅血球生成素反應不足或不當。
• 低色素性貧血（hypochromic，MCH 與 MCHC 低）。

依 MCV 區分的部分貧血成因

• 小球性／低色素性：MCV↓、MCHC↓（如缺鐵）、地中海貧血（thalassaemia）、慢性病貧血。
• 大球性：MCV↑、網狀紅血球增多、B12 或葉酸缺乏、慢性肝病、甲狀腺低下、酒精、骨髓化生不良（myelodysplasia）。
• 正球性／正色素性：MCV、MCHC 正常、慢性病貧血（如慢性感染、發炎）、發炎性疾病或惡性腫瘤、急性失血、腎衰竭、骨髓瘤。

缺鐵性貧血（Iron-deficiency anaemia）#

體內鐵約 50 mg/kg，其中約 60% 在 RBC、30% 為體內儲存（鐵蛋白 ferritin 與含鐵血黃素 haemosiderin）、5% 在肌肉細胞肌紅蛋白、5% 在各種酶或與運鐵蛋白（transferrin）結合。飲食攝取用以補充正常流失：

• 糞便、尿液、汗液每日 0.5–1 mg。
• 月經期女性每日（按月平均）0.5–0.7 mg。
• 孕婦額外需每日 1–2 mg。

飲食來源分為血基質鐵（haem iron，肉與魚）與非血基質鐵（non-haem iron，穀物、水果、蔬菜）。血基質鐵吸收較佳；非血基質鐵的吸收可被抗壞血酸或檸檬酸增加。鐵主要在十二指腸與空腸吸收，過量由糞便排出。

低 Hb 不必然代表低鐵，應同時做全血計數與鐵質研究，以判定是否為缺鐵性貧血而需鐵劑補充。

治療：

• 包含找出並治療潛在病因（如腸胃道出血、月經過多）以及矯正缺乏。Hb 應每日上升 1–2 g/L，並在 Hb 恢復正常後持續 3 個月以補充鐵儲存。
• 不同鐵鹽含不同量的元素鐵，目標為每日給 100–200 mg 元素鐵（如 ferrous sulphate 200 mg 每日三次）。其他鹽類有時耐受較佳但可能較貴。緩釋或腸溶製劑據稱改善耐受性，但可能要到吸收不佳的十二指腸之後才釋放。
• 非經腸道鐵劑（iron dextran 或 iron sucrose 複合物）補充 Hb 的速率與口服鐵相同（雖然鐵儲存補充較快），故無優勢，且曾與過敏反應相關。用於特定情況：血液透析病人、口服鐵不耐受、順從性差、持續失血、有紀錄的吸收不良（如發炎性腸道疾病 IBD）。
• 若有缺鐵危險因子（如懷孕、胃切除等吸收不良病況、血液透析），可給口服或符合條件時的非經腸道鐵劑作預防。

多數病人通常不需輸血，除非 Hb <7 g/dL。輸血具潛在危害：輸血反應（過敏型症狀）、體液過載而可能致心衰竭、因血型或 Rh 因子不合所致的溶血反應。發燒與輕度過敏反應也相當常見，雖然鮮少嚴重。

因此僅在下列情況才輸血：急性情況（如出血）、合併症（如缺血性心臟病、心衰竭、慢性阻塞性肺病）、病人有症狀。

鐵鹽的亞鐵含量：

• Ferrous fumarate 200 mg → 65 mg
• Ferrous gluconate 300 mg → 35 mg
• Ferrous sulphate 300 mg → 60 mg
• Ferrous sulphate（乾燥）200 mg → 65 mg

鐵質研究判讀：

維生素 B12 缺乏／惡性貧血（Pernicious anaemia）#

維生素 B12 存在於肉類與乳製品，但不存於植物。

• 徵候與症狀：一般貧血症狀、舌炎（glossitis）、嘴角炎（angular cheilosis）、周邊神經病變。
• 成因：飲食（如純素食者）、吸收不良（如胃切除、克隆氏症 Crohn’s disease）、缺乏內在因子（intrinsic factor，吸收所必需）。Hb↓、MCV↑、B12↓。
• 治療：非經腸道維生素 B12（hydroxocobalamin）——起初隔日注射 2 週以補充儲存，之後每 3 個月一次。藥師需注意長期住院病人持續維持注射的需要。僅在缺乏純為飲食所致時，口服 cyanocobalamin 維持才是選項。

葉酸缺乏（Folate deficiency）#

葉酸存在於多數食物，尤其綠色蔬菜，但可被烹調破壞。

• 成因：飲食缺乏、吸收不良、需求增加（如懷孕）、流失增加（如惡性腫瘤）、其他（如早產、葉酸拮抗藥物）。
• 葉酸缺乏在飲食嚴重不足者相對常見，因儲存僅夠 3–4 個月。臨床表現類似 B12 缺乏，但症狀發作較快，且神經精神疾患罕見。
• 治療：folic acid 每日 5 mg，並鼓勵病人增加飲食攝取。若同時有 B12 缺乏應一併矯正。

懷孕期葉酸缺乏可導致神經管缺損（neural tube defects）。懷孕或計畫懷孕的女性應建議補充葉酸：

• 受孕前及妊娠前 12 週，每日 400 微克。
• 糖尿病、鐮刀型紅血球疾病或服用抗癲癇藥的女性，每日 5 mg。