傷口照護（Wound care）#

皮膚是人體最大的器官，主要功能為保護下方組織與器官。屏障破損會使下方組織與器官暴露於：

• 機械性損傷
• 脫水
• 微生物入侵
• 溫度變化

理想的傷口敷料（wound dressing）除複製皮膚的保護特性外，還能促進傷口癒合。

影響癒合過程的因素#

傷口癒合所需：

• 濕潤環境，但不過度潮濕。
• 溫暖、氧氣、營養。
• （相對）不受微生物或異物（含腐肉與壞死組織）污染。

敷料應提供以上所有條件。部分患者即使照護良好仍癒合延遲、發展為慢性傷口（如腿部潰瘍），這可能源於抑制癒合的患者因素，應盡可能處理：

• 灌流不良，如周邊血管疾病
• 年長（常與營養不良或其他疾病相關）
• 併發疾病，如糖尿病、癌症或貧血
• 藥物，如類固醇、細胞毒性藥物或 NSAIDs
• 吸菸、不活動

傷口分類#

下列描述對傷口照護最有用，因其對應敷料選擇（部分傷口可能呈現多種特徵）：

• 上皮化或肉芽化（Epithelializing/granulating）——乾淨的紅或粉紅傷口，通常淺且滲出物極少。
• 腐肉性（Sloughy）——黃色腐肉覆蓋部分或全部傷口，可為乾或濕。可見的骨頭或肌腱也呈黃色。
• 壞死性（Necrotic）——死組織形成黑、乾、皮革狀的焦痂（eschar）。
• 感染性（Infected）——黃或綠色，未破損皮膚周圍可能有蜂窩性組織炎，可能有惡臭。
• 滲出性（Exuding）——上述（壞死除外）皆可能產生不同程度滲出物，高滲出可致周圍皮膚浸軟（maceration）。
• 空腔（Cavity）——可形成深或淺空腔；竇道（sinuses）為狹窄空腔，可延伸至骨或兩傷口間。
• 惡臭（Malodorous）——蕈狀腫瘤、感染與壞死傷口皆可能有惡臭。

這些分類大致代表傷口癒合的階段，故隨傷口癒合，適合的敷料類型會改變。腐肉與壞死組織實為抑制癒合的異物，移除後下方組織應開始肉芽化。

應提醒患者：清創（debridement）過程中傷口可能在開始癒合前先看似變大。偶爾傷口疼痛會隨癒合增加，因受損神經末梢也在癒合。

• 應定期覆核傷口照護。覆核（與換藥）頻率取決於傷口嚴重度與性質：感染或高滲出傷口可能需每日換藥，肉芽傷口可能每數日才需重新換藥。
• 應避免不必要地更換敷料，因會使傷口暴露於冷卻、脫水或機械損傷。
• 良好臨床實務為準備傷口照護圖表（記錄傷口性質、所用敷料、換藥/覆核頻率），納入照片可監測進展或惡化。

敷料的選擇#

無萬用敷料，不同類型適合不同傷口。敷料分兩類：

• 初級敷料（Primary dressings）——直接貼於傷口表面。
• 次級敷料（Secondary dressings）——置於初級敷料上以固定、提供額外襯墊或保護。次級敷料較不需滿足理想要求。

理想或互動性敷料的要點：

• 每次換敷料都使傷口暴露於污染、脫水與冷卻，故初級敷料更換頻率應盡量降低；次級敷料可較頻繁更換而不擾動初級敷料。
• 「互動性（interactive）」敷料藉與傷口表面互動（如藻膠遇滲出物形成凝膠）提供主動傷口管理，而非僅作屏障。正確選擇敷料對有效癒合與成本效益都重要（互動性敷料通常較貴）。

理想傷口敷料的特性：

• 維持濕潤環境、管理過多滲出物、允許氧合
• 提供微生物屏障、維持溫暖環境（約 37°C）
• 不脫落顆粒或纖維、減少或消除氣味
• 具成本效益、為患者所接受

敷料與傷口的對應：

局部抗微生物劑的使用#

通常不建議使用局部抗微生物劑，因有產生抗藥性的風險與高局部過敏反應發生率（最終可能導致全身性過敏反應）。少有證據顯示其有效，感染應以全身性方式治療。

下列製劑建議用於特定情況：

• 碘伏（Povidone iodine）：浸漬敷料（Inadine）或溶液（Betadine aqueous），用於細菌、真菌或原蟲感染傷口。一旦感染受控應立即停用，因碘伏會抑制傷口癒合。
• 銀（Silver）：磺胺嘧啶銀乳膏（Flamazine）或含銀敷料（AquacelAg），對革蘭氏陰性感染（如燒燙傷的綠膿桿菌感染）與 MRSA 有效。常被不當用於任何「感染」傷口，使用應受限，因昂貴且乳膏過度使用可致不可逆黑色皮膚染色（銀沉著病，argyria）。
• Metronidazole 凝膠：抑制造成蕈狀腫瘤或壞死傷口惡臭的厭氧菌。大量塗抹可抑制細菌生長並減少氣味；應保護周圍皮膚以避免浸軟。過度使用理論上可致 metronidazole 抗藥性。無凝膠時可將藥錠磨成細粉撒於傷口或與水性凝膠（如 KY jelly）混合後使用。

其他特殊傷口照護劑#

• 含氯去腐劑：如 Eusol、Chlorasol，已不再建議使用。雖對腐肉性傷口清創有效，但屬潛在刺激物，並因細胞毒性與降低微血管血流而延遲癒合；有更現代的去腐敷料，其缺點大於益處。
• 糖膏與蜂蜜敷料：可用於腐肉性、感染與／或惡臭傷口。糖或蜂蜜的抗菌效果可減少氣味，因傷口滲透壓升高而抑制細菌生長，蜂蜜（尤其麥蘆卡蜂蜜）有內在抗微生物效果。可清創並促進血管新生。應使用藥用品質蜂蜜（依標準製備並經伽馬射線照射）。糖膏由無防腐劑的糖粉或細砂糖製成；缺點為可能需頻繁更換（每日兩次或更多）。

進階療法#

• 真空輔助閉合（Vacuum-assisted closure, VAC）：對置於傷口空腔或皮瓣/移植上的特殊多孔敷料施加負壓，協助移除過多滲出物並機械性將傷口邊緣往內拉而促進癒合。適用於任何慢性開放傷口及急性與外傷性手術傷口，整形外科用以促進移植與皮瓣癒合。

VAC 不應用於感染傷口（含骨髓炎），除非正以全身性抗微生物劑治療。不適用於與體腔或器官相通的瘻管、惡性或壞死傷口，出血傷口須謹慎使用。

• 蛆蟲療法（Larval/maggot therapy）：使用常見綠頭蒼蠅幼蟲處理壞死或腐肉性傷口。幼蟲分泌蛋白水解物質分解死組織，但對活組織無不良影響。
  • 以紗布袋（不同尺寸含不同數量）或散裝供應；紗布袋形式較被患者與護理人員接受，且適用於空腔傷口。
  • 應於收到後 48 小時內使用，否則因缺乏營養而死亡；通常於傷口存活並進食 3–5 天，只要仍活躍且增大就仍有效。
  • 直接敷於傷口並以非黏附敷料覆蓋，浸鹽水使幼蟲保濕（但勿淹死）；須用非密閉次級敷料以防乾燥並確保足夠氧氣。多數互動性敷料不適合（也不必要），因可能藉升高滲透壓或降低氧氣供應而殺死幼蟲。治療中滲出物可能增加並呈綠色，屬正常；必要時以屏障膜（如 Cavilon）保護周圍健康皮膚免於浸軟。

濕疹（Eczema）#

濕疹是發炎性皮膚病，幾乎總會搔癢，外觀依部位、成因、嚴重度及急慢性而異。徵象包括乾燥、脫屑、紅斑、水腫、滲液、結痂、丘疹與水疱。「濕疹」與「皮膚炎（dermatitis）」可互換使用。

濕疹分類：

• 外源性：過敏性接觸性皮膚炎、刺激性接觸性皮膚炎、光照性皮膚炎。
• 內源性：異位性、錢幣狀（discoid/nummular）、重力性/瘀滯性/靜脈性、汗皰疹（pompholyx）、脂漏性。

各類型特徵：

• 最常見為異位性濕疹（atopic eczema），影響 15–20% 學童與 2–10% 成人。嬰兒常侵犯臉與手；兒童則侵犯臉、頸、手腕及肘膝屈側。
• 錢幣狀濕疹侵犯四肢，呈圓形錢幣狀病灶。
• 重力性濕疹侵犯小腿。
• 汗皰疹產生搔癢水疱，可形成於手指、手掌與腳掌。
• 脂漏性濕疹常侵犯頭皮、臉、背、胸骨前、腹股溝與腋下。
• 過敏性接觸性皮膚炎通常由對過敏原的延遲性過敏反應引起（也可為立即反應）。鎳與乳膠為常見原因，部分藥物與賦形劑也可為過敏原（如 neomycin、benzocaine、chlorocresol）。
• 刺激性接觸性皮膚炎由損害皮膚的物質（如酸、鹼、溶劑、清潔劑）引起。一旦確認致病刺激物或過敏原應設法避免，或盡量降低暴露風險。
• 光照性皮膚炎由光與皮膚吸收化學物質間的交互作用引起。

潤膚劑（Emollients）#

• 應用以再水化濕疹相關的乾燥皮膚。
• 應避免肥皂（會使皮膚乾燥），改用潤膚皂替代品；可在洗澡水中加入潤膚沐浴油以增強再水化並確保全身皮膚都受治療。
• 水性乳膏（aqueous cream）適合作為肥皂替代品，但不適合作為潤膚劑。
• 可在濕皮膚上作為肥皂替代品使用，或於擦乾後使用；應大量並盡可能頻繁塗抹；應順毛髮生長方向以撫平而非揉搓方式塗抹。
• 軟膏（ointments）對乾燥脫屑皮膚較佳，但較油膩難洗除；乳膏（creams）對濕性滲液濕疹較佳，水分蒸發的冷卻效果可助緩解搔癢。
• 確保充足供應：成人每週 600 g、兒童每週 250 g。
• 應找出患者滿意且有信心使用的品牌。部分潤膚劑含致敏物（如羊毛脂 lanolin）或防腐劑，可能引起過敏並加劇濕疹。
• 即使濕疹清除後仍應持續使用潤膚劑。

指尖單位（The fingertip unit）#

部分患者或照護者因害怕藥物副作用而治療不足，或為防止復發而過度治療。為標準化用量而設計指尖單位（fingertip unit）：定義為可塗於成人食指末節指骨的乳膏或軟膏量，約 500 mg。

指尖單位不適用於潤膚劑——潤膚劑應一律大量使用。

成人各部位所需指尖單位（與約略體表面積 BSA %）：

兒童指尖單位（依年齡）：

皮質類固醇（Corticosteroids）#

局部皮質類固醇是濕疹的有效治療，也是異位性濕疹惡化的第一線治療。若使用不當，可能無效或造成不良反應；遵醫囑性不佳是異位性濕疹治療失敗的主因。降低風險與改善遵醫囑性的方法：

• 依濕疹嚴重度調整效價，使用能有效控制疾病的最低效價皮質類固醇。
• 說明如何及何時升降治療強度，包括惡化時治療多久後應降效或尋求醫療建議。
• 臉、生殖器與屈側使用較弱的皮質類固醇。
• 調劑時於藥管上標示效價等級。
• 及時治療續發性感染（常需口服治療）。皮質類固醇/抗感染複方乳膏與軟膏的支持證據有限。
• 先塗潤膚劑並等至少 30 分鐘待其吸收後，再塗皮質類固醇；順毛髮生長方向輕柔塗抹。
• 衛教薄塗、指尖單位與用量；衛教療程長度、頻率（每日不超過兩次）與部位。
• 衛教不良反應及察覺時的處置，同時安撫患者/照護者：正確使用時不良反應罕見。

局部鈣調磷酸酶抑制劑（Topical calcineurin inhibitors）#

局部 tacrolimus 與 pimecrolimus 僅核准用於治療異位性濕疹。在英國其使用限於第二線——皮質類固醇失效後，或進一步不良反應風險（如不可逆皮膚萎縮）無法接受時。不建議用於輕度異位性濕疹。應給患者或照護者下列建議：

• 薄塗，並參照指尖單位的用量。
• 治療部位初期出現皮膚刺激（灼熱、搔癢、溫熱感）常見，但通常會消退。
• 塗 tacrolimus 後 2 小時內不應使用潤膚劑。
• 應避免過度暴露於紫外線。
• 藥物可能造成酒精不耐（潮紅與皮膚刺激）。

其他局部治療#

• 濕敷（Wet wraps）：將濕繃帶敷於濕疹部位，上覆一層乾繃帶。濕疹可能已先以潤膚劑與／或局部皮質類固醇預處理。濕敷可冷卻濕疹、增強皮質類固醇吸收並作為抓搔屏障。
• 含 ichthammol（減少搔癢）、氧化鋅或煤焦油（coal tar）的繃帶用以治療苔蘚化（lichenification）。
• 過錳酸鉀（potassium permanganate）0.1% 溶液可用於滲液且濕性的濕疹。須小心，因會染色皮膚、衣物與浴缸。
• ketoconazole 洗髮精與煤焦油洗髮精是脂漏性濕疹的有效治療。

乾癬（Psoriasis）#

乾癬是慢性發炎性皮膚病，特徵為隆起的紅斑性脫屑斑塊。絕大多數病例在初級照護或皮膚科門診處理，相對常見，英國盛行率 1.5%。

乾癬成因不明，但有強烈遺傳成分。許多因素（包括藥物）會誘發或加劇，故務必取得完整準確的用藥史。已知會惡化乾癬或誘發復發的藥物包括：

• 鋰（lithium）
• chloroquine／hydroxychloroquine
• β 阻斷劑、ACE 抑制劑
• terbinafine、mepacrine、bupropion
• 乙醇（ethanol）、NSAIDs

乾癬無已知療法，治療旨在抑制症狀並誘導緩解。

部分治療相對安全但使用不適或不便；其他雖耐受良好，卻有對肝、骨髓、腎或胎兒的嚴重毒性風險，甚至可能增加惡性風險。

因此務必依年齡、性別、職業、人格、整體健康、資源及對疾病的認知，為每位患者量身訂做治療。治療成功取決於患者配合，所有患者都需仔細衛教以確保遵醫囑性。

治療選項：

• 局部療法：潤膚劑、煤焦油、水楊酸、dithranol、皮質類固醇、維生素 D 類似物、tazarotene、紫外線 B 照射。
• 全身療法：補骨脂素加紫外線 A（PUVA）、acitretin、methotrexate、ciclosporin、生物製劑。

局部療法#

潤膚劑（Emollients）：

• 對乾癬有益，尤其發炎性乾癬與掌蹠斑塊乾癬。大量且頻繁塗抹以軟化並減少脫屑。衛教要點同濕疹的潤膚劑。

煤焦油（Coal tar）：

• 多年來的有效治療，但有臭味、髒亂且染色皮膚與衣物，難以塗抹而降低配合度。焦油類洗髮精是頭皮乾癬的第一線治療。

水楊酸（Salicylic acid）：

• 局部角質溶解劑。用於手掌、腳掌與頭皮的角化過度乾癬，因顯著脫屑會阻止其他局部藥物穿透而致治療失敗。

Dithranol：

• 對慢性斑塊乾癬非常有效，但因更易被接受的治療廣泛可得而使用減少。會灼傷正常皮膚並氧化成染料，染色皮膚及接觸到的任何物品（頭髮、衣物、床單、浴室設備）。

局部皮質類固醇（Topical corticosteroids）：

• 對某些形式乾癬有效，相較煤焦油與 dithranol 無刺激性，乾淨易用。
• 受不良反應限制：停藥可致乾癬反彈惡化並誘發不穩定型乾癬，長期使用可致快速耐受（tachyphylaxis）。
• 廣泛性慢性斑塊乾癬鮮少使用，保留給臉、生殖器與屈側等細緻部位，或頭皮、手掌、腳掌等較頑固部位。臉、生殖器與屈側應限用輕效（如 hydrocortisone 1%）；頭皮、手掌、腳掌可初期用強效並依改善調整強度。

英國皮膚科醫學會對乾癬使用局部皮質類固醇的建議：

• 每月使用中效或更高效價製劑不超過 100 g。
• 應設法與非皮質類固醇製劑輪替使用。
• 強效或極強效製劑的使用應在皮膚科監督下進行。
• 應衛教指尖單位以確保患者知道用量。
• 任何局部皮質類固醇規律使用不應超過 4 週而未經審慎覆核。
• 強效皮質類固醇規律使用不應超過 7 天。

維生素 D 及其類似物：

• calcipotriol（維生素 D 類似物）是斑塊乾癬的第一線治療，易塗抹、不臭不染色，且缺少局部皮質類固醇的許多不良反應。可能刺激皮膚（尤其頭皮、臉、屈側等敏感部位），但鮮少導致停藥。
• calcitriol 與局部維生素 D 類似物 tacalcitol 都比 calcipotriol 刺激性低。

鈣代謝疾病患者應避免維生素 D 及其類似物。勿超過 BNF 所載最大劑量，否則可能發生高血鈣（hypercalcaemia）。

Tazarotene：

• 局部類視色素（retinoid），對侵犯體表面積達 10% 的輕至中度斑塊乾癬有效。
• 局部刺激常見，需謹慎塗抹、避開正常皮膚並滴定凝膠強度，常與局部皮質類固醇交替使用。
• 需衛教：使用後洗手、避免接觸敏感部位、避免過度暴露於紫外線、塗抹後 1 小時內勿擦化妝品或潤膚劑。

紫外線與光化學療法#

紫外線 B（UVB）照射：

• 對點滴狀乾癬或對局部治療無反應的斑塊乾癬有效。寬波段 UVB 不如窄波段（311 ± 2 nm）有效。
• 通常每週三次，需 10–30 次達清除。劑量可依最小紅斑劑量或皮膚類型決定。可單用或與其他治療（焦油、dithranol、calcipotriol、口服類視色素）併用以增強效果。增加皮膚惡性腫瘤風險。

紫外線 A 與補骨脂素（PUVA）：

• 局部或全身給予補骨脂素後暴露於紫外線 A，對多數形式乾癬有效，部分中心使用。英國無核准的補骨脂素。增加皮膚惡性腫瘤風險，可與 acitretin 或 calcipotriol 併用。

接受 UVB 或 PUVA 治療的患者不應開立光敏感劑，例如：胺碘酮、nalidixic acid、ofloxacin、chlorpromazine、tacrolimus、四環素類、voriconazole。

全身療法#

Acitretin：

• 口服類視色素。單用時為全身療法中最不有效者，但也缺少其多數毒性，常與局部療法或 PUVA 併用。
• 常造成皮膚與嘴唇乾燥（可用潤膚劑與護唇膏對抗），較少使黏膜與結膜乾燥。
• 因其致畸性（停藥後可持續達 2 年），用於育齡女性時有嚴格管控。

Methotrexate：

• 對無法單以局部療法控制的重度乾癬有效。多數患者以每週 7.5–15 mg 即可妥善處理。
• 可造成血液、腎與肝毒性，須仔細衛教不良反應並頻繁監測血液檢查。
• 懷孕禁忌；男性應在治療期間及之後 3 個月避免使對方受孕。藥師審核處方時應確保符合在地或全國指引。

Ciclosporin：

• 在英國核准用於傳統療法無效或不適當的重度乾癬，療效已充分證實。劑量 2.5–5 mg/kg/日。治療期間應監測血壓與腎功能。

細胞激素調節劑（Cytokine modulators）：

• adalimumab、etanercept、infliximab 與 ustekinumab 皆已在英國核准並經 NICE 批准，用於對標準全身治療無反應的重度斑塊乾癬。
• 藥師對所有接受全身性免疫抑制劑的患者扮演重要角色：衛教、監測、辨識重要藥物交互作用、預防處方錯誤。