類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis）#

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis, RA）是一種自體免疫疾病，使內襯滑膜（synovium）的關節發炎、腫脹、僵硬、疼痛，並導致關節侵蝕。它是多系統疾病，可影響眼睛、肺、心臟與血管等多個器官。治療目標是減輕疼痛與發炎、預防關節損害，並最終誘導疾病緩解。

疾病修飾抗風濕藥物（DMARDs）#

  • DMARDs（disease-modifying anti-rheumatic drugs）應及早開始，理想在持續症狀發作 3 個月內。
  • 使用至少兩種藥物的組合，通常包含 methotrexate。
  • 若使用單一 DMARD，應迅速增量至治療劑量。
  • 除非禁忌，依需要使用止痛藥與 NSAIDs 緩解疼痛。
  • 疾病受控後，可謹慎減少 DMARDs。

DMARDs 的共同特性：

  • 完整療效可能需達 3 個月，故此期間可能需短期糖皮質素（glucocorticoids，關節內 IA、肌肉 IM 或口服）。
  • 可能引起不良反應，須安全監測。
  • 應避免活性疫苗，但建議每年接種流感與肺炎鏈球菌疫苗。
  • 接觸水痘／帶狀疱疹須謹慎。

DMARDs 劑量與監測

  • Methotrexate：每週 7.5–10 mg 增至每週 25 mg。可在用藥後 3–4 天給予葉酸（folic acid）5 mg（避開 methotrexate 當天）。可繼續使用 NSAIDs 並定期監測，但應避免成藥 NSAIDs。可改皮下給藥以獲最大生體可用率與耐受性。劑量強度與劑型須清楚標示。監測：全血計數（FBC）、肝功能（LFTs）、腎功能電解質（U&Es）、ESR、CRP——每 2 週一次共 3 個月，之後每月。
  • Sulfasalazine：每日 500 mg，每週增 500 mg 至每日兩次 1 g，最大每日 3 g。可使尿液呈橘色、軟式隱形眼鏡染黃。可用於懷孕（每日至 2 g）與哺乳。監測：FBC、U&Es、LFTs、ESR、CRP——每月一次共 3 個月，之後每 3 個月。
  • Hydroxychloroquine：每日 200–400 mg。每年由驗光師監測視力，並囑病人回報任何視覺障礙。可於懷孕期間繼續。不需常規血液監測。
  • Leflunomide：每日 10–20 mg（偶爾每日 30 mg）。半衰期長。具致畸性——計畫生育的女性應停用 2 年或進行 cholestyramine 沖洗程序；男性應於嘗試生育前 3 個月停用。監測：FBC、LFTs、U&Es、ESR、CRP、血壓、體重——每月共 6 個月，之後每 2 個月。
  • Azathioprine：1 mg/kg/day 共 4–6 週，增至 2–3 mg/kg/day。若開始使用 allopurinol，azathioprine 劑量應減至原劑量的 25%。
  • Ciclosporin：2.5 mg/kg/day 分兩次共 6 週，每 2–4 週增量至最大 4 mg/kg/day。生體可用率隨劑型而異——應以品牌名開立。diclofenac 減量 50%。避免秋水仙鹼（colchicine）、貫葉連翹、simvastatin >10 mg。
  • Mycophenolate：每日 500 mg，每週增 500 mg 至每日 1–2 g，最大每日 3 g。用於治療血管炎。
  • Gold（金製劑）：10 mg 試驗劑量；每週 50 mg IM 至累計 1 g 後檢討。深部 IM 注射，注射後觀察 30 分鐘以防過敏性休克。通常累計達 500 mg 才見效；累計 1 g 仍無反應則停用。
  • Penicillamine：每日 125 mg，每 4 週增 125 mg 至每日 500 mg 分次，最大每日 1 g。最大劑量 3 個月仍無反應則停用。

生物製劑療法（Biological therapies）#

生物製劑為 RA 治療提供重大新選項，其角色快速演進。在英格蘭與威爾斯，這些療法的使用由 NICE 指引決定。

  • 生物製劑與嚴重感染風險增加相關，目前有感染的病人禁用。
  • 開始生物製劑前應篩檢分枝桿菌（mycobacterial）感染——必要時給予抗結核（anti-TB）預防。
  • 可能惡化心衰竭——啟用前應評估病人。
  • 去髓鞘疾病（demyelinating disease）病人須謹慎，抗 TNF 療法在少數病例曾與去髓鞘症候群相關。

常用生物製劑（多需與 methotrexate 併用，且須符合 NICE 核准標準）：

  • Infliximab（TNF-α 抑制劑）：RA 3 mg/kg IV，於第 0、2、6 週給予，之後每 8 週；可分段增至 7.5 mg/kg。
  • Etanercept（TNF 受體融合蛋白）：RA 每週兩次 25 mg 或每週 50 mg 皮下注射。
  • Adalimumab（TNF-α 抑制劑）：RA 每 2 週 40 mg 皮下注射。
  • Rituximab（耗竭 B 淋巴球）：RA 於 methylprednisolone 100 mg IV 後 30 分鐘給 1 g IV 輸注，2 週後再一劑，6 個月後可重複。
  • Certolizumab（TNF-α 抑制劑）：RA 第 0、2、4 週 400 mg 皮下，之後每 2 週 200 mg。
  • Tocilizumab（抑制 IL-6）：RA 8 mg/kg（最少 480 mg）IV 每 4 週。
  • Abatacept（減弱 T 淋巴球活化）：RA 依體重 500–1000 mg IV 於第 0、2、4 週，之後每 4 週。
  • Anakinra（抑制 IL-1）：RA 每日 100 mg 皮下，與 methotrexate 併用；NICE 不建議。

僵直性脊椎炎（Ankylosing spondylitis）#

僵直性脊椎炎是影響脊椎的發炎疾病，造成背痛、僵硬與關節固定，也可影響大型周邊關節。

  • 傳統治療僅用物理治療與 NSAIDs。
  • 周邊疾病使用 methotrexate，偶用 sulfasalazine。
  • 對傳統治療無反應、持續活動性疾病的病人可使用抗 TNF 療法。

乾癬性關節炎（Psoriatic arthritis）#

乾癬性關節炎是與皮膚或指甲乾癬相關、病程多變且難預測的慢性發炎性關節病變。

  • 傳統標準治療為 NSAIDs 與皮質類固醇注射。
  • 首選 DMARDs 為 methotrexate、leflunomide、sulfasalazine（僅 leflunomide 有專門許可）。肝毒性風險略高於 RA 使用相同藥物時，監測至關重要。
  • 反應不佳者可換用其他 DMARDs（如 ciclosporin）。
  • 對至少兩種 DMARDs（單用或併用）充分試驗仍無反應的活動性進行性病人，可依 NICE 指引使用 etanercept、adalimumab 或 infliximab。

血管炎（Vasculitis）#

血管炎為一群以血管發炎與壞死為特徵的疾病，包含顳動脈炎（temporal arteritis）、韋格納肉芽腫（Wegener’s granulomatosis）、Churg–Strauss 症候群，以及繼發於 RA、全身性紅斑性狼瘡或休格倫氏症候群（Sjögren’s syndrome）的血管炎。治療視疾病範圍與嚴重度而定。

急性期治療：

  • Cyclophosphamide：10–15 mg/kg IV 脈衝給藥，每 2–3 週一次共 3–6 個月；或每日 2 mg/kg 口服。須監測白血球與嗜中性球，並依腎功能不全與年齡減量或減少頻率。
  • Mesna：與 cyclophosphamide 併用以預防膀胱毒性。治療當天建議維持每日約 3 L 的液體攝取。
  • cyclophosphamide 須搭配止吐劑。
  • 可在 cyclophosphamide 前給予皮質類固醇，如 IV methylprednisolone 10–15 mg/kg 或高劑量口服 prednisolone。
  • Co-trimoxazole 480–960 mg 每週三次，作為肺囊蟲（Pneumocystis jirovecii）的預防。
  • 使用高劑量皮質類固醇者須以雙磷酸鹽（bisphosphonate）及鈣與維生素 D 補充進行骨骼保護，並可能需質子幫浦抑制劑（PPI）。可能需 fluconazole 或 nystatin 預防口腔念珠菌感染。

維持治療：cyclophosphamide 療程完成後，可給予 azathioprine 或 methotrexate 作為維持治療。

痛風（Gout）#

急性痛風發作的治療#

  • NSAIDs 以最大劑量使用 1–2 週，除非禁忌。消化性潰瘍風險較高者可加胃保護或使用 COX-2 抑制劑（如 etoricoxib 每日 120 mg）。止痛劑量的 aspirin 或水楊酸鹽會降低尿酸排泄，不應使用，但低劑量 aspirin 可繼續。
  • Colchicine（秋水仙鹼） 可作替代或加在 NSAID 之外。每 4–6 小時給 500 微克，直到疼痛緩解、總劑量達 6 mg，或副作用（常為噁心與腹瀉）構成限制為止。注意與 ciclosporin 及 erythromycin 的交互作用。
  • 若 NSAIDs 禁忌、無效或痛風頑固，可能需皮質類固醇。僅單一關節受影響時，關節內皮質類固醇注射可能有用；多關節疾病可能需全身性皮質類固醇。
  • Allopurinol 與促尿酸排泄藥（uricosurics）不應在急性發作期或發作緩解後 2–3 週內開始；但已在服用者應繼續。
  • 必要時可額外使用簡單止痛劑。
  • 若利尿劑是為高血壓而開立應停用。若需替代降血壓藥，可考慮 losartan，因其有溫和促尿酸排泄作用。為心衰竭而用的利尿劑應繼續。

生活型態改變#

  • 急性發作期應讓關節休息，冰敷與夾板固定可能有益。
  • 肥胖者應採減重計畫，但避免高蛋白低碳水化合物飲食。急性發作消退後鼓勵適度運動。
  • 酒精應限制在男性每週 <21 單位、女性每週 <14 單位，尤其避免啤酒。
  • 應避免高普林（purine）食物，如紅肉、內臟、野味、貝類與酵母萃取物。

慢性或復發性痛風的處理#

  • Allopurinol 從每日 50–100 mg 開始，每 2–4 週增 100 mg，直到症狀控制、血清尿酸 <0.3 或 0.36 mmol/L，或達最大每日 900 mg 分次。allopurinol 藉抑制黃嘌呤氧化酶（xanthine oxidase）降低尿酸，主要代謝為 oxipurinol（半衰期 13–30 小時），在腎功能不全時可能蓄積，故需減量。若出現皮疹立即停藥。注意與 azathioprine、mercaptopurine 與香豆素類（coumarins）的交互作用。
  • 若 allopurinol 不耐受，腎功能正常且無腎結石病史的病人可用促尿酸排泄藥。Sulfinpyrazone 每日 100–200 mg，2–3 週內增至每日 600 mg。Probenecid 每日 1–2 g（英國以指名病人方式提供）。
  • Febuxostat 是黃嘌呤氧化酶的選擇性抑制劑，用於 allopurinol 不耐受或禁忌者。從每日 80 mg 開始，2–4 週後若血清尿酸 >0.36 mmol/L 可增至每日 120 mg。
  • 開始 allopurinol 時應同時給予 colchicine 0.5 mg 每日兩次或低劑量 NSAIDs 以預防急性發作，並在血清尿酸恢復正常後持續 1 個月。
  • 高血脂病人應考慮 fenofibrate，因其有促尿酸排泄作用。
Backward Nutrition and Blood Skin Forward