細胞毒性藥物的給藥與處理政策#

細胞毒性藥物（cytotoxic drugs）用於治療癌症及某些其他疾病，藉由殺死分裂中的細胞或阻止其分裂發揮作用。除惡性細胞外，它們也作用於正常細胞，因此對接觸者構成風險，必須確保接觸這些藥物的員工與病人安全。

• 細胞毒性藥物只能在專為此目的核准的設施中配製。
• 凡開立、臨床審核、配製、貼標、給藥及處置細胞毒性藥物的員工，皆須受過適當訓練、經評估具備能力，並遵循在地核准程序。
• 在細胞毒性藥物使用不頻繁的區域，請求使用前須進行風險評估，評估適當設備的可得性、訓練證據，並展現安全給藥的能力。
• 口服抗癌藥的開立、調劑、給藥與監測，必須採用與注射型化療相同的標準。

細胞毒性藥物作業程序#

• 任何使用細胞毒性藥物的院內區域（含病房、門診或日間病房及藥局）皆應備有所用藥劑的最新資訊，包含相關健康與安全資訊（COSHH，危害健康物質管制）。
• 細胞毒性藥物偶用於治療癌症以外的疾病；此時應將病人轉至常規使用此類藥物的臨床區，或由該區的合格人員到病人原病房給藥。須由受訓員工進行風險評估，決定由誰及在何種情況下給藥。

處方、調配與配製#

• 理想上所有化療處方均以電子化療開藥系統開立。在非癌症區可手寫於標準處方箋上，須以不褪色黑墨水清楚書寫並簽名。
• 化療應由有治療腫瘤經驗的開立者開立；須注意規範何人可開立化療的在地政策。
• 主任藥師負責確保細胞毒性藥物配製服務在適當設施中提供；特殊情況下可指定其他區域配製。

貼標與運送#

• 含細胞毒性藥物的注射器、輸注裝置與輸注液必須清楚標示以辨識潛在的細胞毒性危害，並放入密封塑膠袋中。
• 細胞毒性藥物須以標示為含細胞毒性藥物的密封容器包裝與運送；若收到容器的完整性可疑，須立即通知指定的配製服務單位。
• 口服細胞毒性藥物的運送方式與非細胞毒性藥物相同；住院供藥應在一般處方標籤上標示為「cytotoxic」。

給藥#

• 給藥前必須檢視化療方案所定義的相關臨床檢驗結果並採取適當行動。
• 建議由兩名合格員工核對（其中一人須登記為具細胞毒性給藥能力，依在地政策）：
  • 目視檢查產品（含滲漏、污染或分解產物跡象）。
  • 藥物已適當儲存且在效期內。
  • 以三項病人辨識資料正確辨識病人。
  • 核對處方細節：方案、劑量、稀釋液（若相關）、給藥途徑、頻次。
• 員工處理與給藥時應使用個人防護裝備與衣物，包括手套、圍裙，某些情況下還有臉部防護（護目鏡或口罩）。

意外溢灑#

• 所有儲存、調配與給予細胞毒性藥物的區域應隨時備有溢灑處理組（spill kit，通常向藥局取得），內含安全處理指示。員工處理前應先熟悉指示。
• 受訓的醫療人員應立即處理溢灑；使用後補充溢灑處理組。
• 應熟悉在地政策及溢灑處理組在使用細胞毒性藥物各區的位置。

產品廢棄物處置#

• 細胞毒性廢棄物應與一般臨床廢棄物分開處置並標示為細胞毒性，依在地政策辦理。

細胞毒性廢棄物若處置不當，可能依《1996 年特殊廢棄物法規》遭起訴。

• 細胞毒性廢棄物包括：曾裝細胞毒性藥物的小瓶、注射器、針頭、IV 袋、給藥輸注組、隔離衣與手套，以及接受化療病人的尿管與引流袋。
• 應以細胞毒性殘留膠帶清楚標示，並依在地政策處置；醫院有特定政策確保其不進入一般臨床廢棄物流。

排泄物與血液的處置#

• 應採預防措施以防職業性皮膚接觸。
• 因各細胞毒性藥物半衰期不一，特定資訊見安全資料表；若未明定，依 GCP 於給藥後 48 小時內採取標準防護措施。
• 應對在家處理體液的病人與家屬（尤其孕婦）給予適當建議。
• 處理所有體液（血、尿、糞、結腸造口與泌尿造口袋、尿布）時須戴手套。
• 受體液與細胞毒性藥物污染的織品須依在地政策處理。
• 若疑皮膚、眼或黏膜受污染，應以大量清水徹底沖洗，再以肥皂與水清洗。

處理與給藥引起的事件#

• 任何涉及開立、給藥與處置細胞毒性藥物的事件，須依在地通報系統通報。
• 員工最可能的事件是準備與給藥時意外暴露於藥物（袋子滲漏或破裂、管路問題）。若眼或皮膚受污染，以大量自來水沖洗並視需要尋求進一步治療；所有員工暴露案例須通知職業健康部門安排風險評估與後續照護。
• 對病人而言，最可能的事件是治療期間的外滲（extravasation）。

懷孕期間處理細胞毒性藥物#

細胞毒性藥物具潛在致突變性（mutagenic）、致畸性（teratogenic）與致癌性（carcinogenic）。

懷孕員工處理時應遵循在地政策，且每個在地區域皆須進行風險評估。

化療處方的臨床審核#

所有化療處方必須由受過適當專科訓練並取得在地認證的腫瘤藥師檢查與授權。盡可能使用電子化療開藥系統開立。

驗證處方細節#

• 確認劑量已正確計算與開立；使用學名並指明劑型；依方案核對最大劑量。
• 核對病人體重、身高與體表面積（BSA）。確保體重在在地方案所定時間內量得——例如逾 2 個月未量且無新體重紀錄時，請求重新量測。
• BSA 常被進位；成人差異須 >0.1 m² 才質疑。
• 腫瘤科病人 BSA 可能被「封頂（cap）」於 2 m² 或 2.2 m²，或以理想體重計算（查在地政策）；肥胖病人若 BSA >2 或 >2.2 m²，向開立者確認是否未封頂。血液科病人 BSA 可能不封頂——查在地政策。
• 劑量應以公制表示；「units」絕不可縮寫。
• 進位劑量時須考量錠劑或小瓶規格，或依在地政策分劑量帶（dose banding）。

核對累積劑量——例如蒽環類（anthracyclines）的多柔比星（doxorubicin）最大累積劑量為 450 mg/m²，博來黴素（bleomycin）最大累積劑量為 400,000 IU。

病人若超過最大累積終生劑量，發生可能危及生命毒性的風險增加。

• 核對在地政策對「調劑劑量 vs. 開立劑量」可接受的變異（常為 5%）。
• 應指明給藥速率與途徑、給藥排程與治療期間。
• 口服抗癌藥應計算供應的確切錠／膠囊數並註記於處方。
• 確認適當的開立者已簽名與註明日期；確認輸注液與容量已載明且適當。
• 非 IV 途徑須以全名開立（例如 intrathecal 不可寫 IT）。

第 1 週期處方的驗證#

• 核對病人姓名、出生日期與醫院／NHS 編號；核對醫令生成日期及給藥的時間與日期。
• 核對 BSA 計算正確（常封頂於 2 或 2.2 m²，查在地政策）。
• 核對理想體重（IBW）；若病人明顯偏離 IBW，與醫師討論。IBW 公式範例：
  • 男性 IBW(kg) = [(身高 cm − 154) × 0.9] + 50
  • 女性 IBW(kg) = [(身高 cm − 154) × 0.9] + 45.5
• 對照既定方案核對病人治療；核對預定週期頻率及與前次化療的適當間隔。
• 查閱病歷確認所用方案無誤；核對病人年齡（部分劑量／方案與年齡相關）。
• 核對劑量修改或偏離方案的驗證及其依據；確認「每日劑量 vs. 每週期劑量」與方案相符。
• 判讀關鍵檢驗值是否需修改劑量——例如腎功能受損、凝血障礙、肝功能檢驗（若該藥相關）。
• 核對藥物正確、計算無誤；核對化療與病人常規用藥間的交互作用；核對過敏與藥物敏感性、禁忌；核對授權開立者姓名與簽名。

第二及後續週期#

• 核對化療週期對該方案正確、所訂週期正確、藥物在正確日期與起始日開立。
• 核對體重無顯著變化以致 BSA 顯著改變。
• 核對對前次治療的反應：血液指標（血液學／生化）、耐受性與不良反應。
• 核對是否已依前次反應或關鍵檢驗值作適當修改（通常在方案中）。

臨床檢查#

• 病人是哪種惡性腫瘤？化療對該惡性腫瘤是否適當？
• 病人腎與肝功能為何？是否有劑量需據此調整？
• 病人是否曾接受化療？是否有藥物有最大累積終生劑量（如蒽環類）？
• 其他檢查：對先前化療的過敏／反應、疾病範圍（是否需預水化或別嘌呤醇 allopurinol）。
• 核對關鍵檢驗值——若白血球數、嗜中性球或血色素超出預定範圍，參照個別方案。
• 核對是否已開立支持性照護（例如止吐劑）。

批註處方與註記#

• 修正縮寫、註記學名；確保輸注液、容量與給藥速率已載明且適當；核對途徑（非 IV 須以全名開立）；口服劑量依錠劑規格進位。
• 簽名並註明日期確認處方正確、安全、適當。病歷中應註記：日期、「化療已開立——已確認／待確認(TBC)」、週期編號與到期日、任何劑量減量、其他相關備註。
  • 第一週期：在病歷註記藥物、劑量、頻次及調整原因，含計算劑量所用的 BSA、身高、體重及相關生化值。
  • 最後週期：記錄已接受的蒽環類或博來黴素累積劑量。
  • 臨床藥師的簽名與聯絡資料。

化療劑量#

癌症化療藥物的治療窗（therapeutic window）往往狹窄——有效劑量與毒性劑量之間相近。

• 不當減量會降低化療療效；但器官功能障礙病人若未減量，則可能造成嚴重或危及生命的毒性。
• 必須正確給藥並依個別病人調整，以在毒性最小下達到最大療效機率。

給藥前，每位病人應評估體能狀態（performance status）、腎功能、肝臟生化檢驗、血清白蛋白與預後。

骨髓抑制（myelosuppression）是細胞毒性藥物最常見也最危險的毒性，因此所有病人每個週期前都必須做血球計數。

只有在白血球數 >3.0 × 10⁹/L（或嗜中性球數 >1.5 × 10⁹/L）且血小板數 >150 × 10⁹/L 時才可給予化療。某些在地政策、血液惡性腫瘤病人或接受密集治療並有專門支持者可有例外。

以體表面積計算劑量#

• 細胞毒性藥物劑量通常以 BSA（單位 m²）計算，劑量表示為「每平方公尺單位數」（如毫克、克或國際單位）。
• BSA 由身高與體重以列線圖（nomogram）或計算式求得，並一併考量體能狀態與腎肝功能。
• 每週期前須以共通毒性標準記錄毒性；若病人出現毒性或體重變化則修改劑量，減量幅度視毒性性質與嚴重度，並考量化療意圖為緩和或治癒。
• 肥胖病人有影響藥物處置的生理變化（血量、器官大小、脂肪量增加），BSA 常封頂於 2.0 ～ 2.2 m²，可考慮使用理想體重；但治癒性病人須留意給藥不足的可能。
• 雖慣以 BSA 開立，常用藥可採預先備好的標準劑量以利批量配製與快速調劑，此即分劑量帶（dose banding），進位後的劑量須在約定範圍內（例如計算劑量的 5% 以內）。

BSA 計算的例外#

部分藥物可用其他參數計算劑量：

• 天門冬醯胺酶（asparaginase）——IU/kg 或 IU/BSA。
• 博來黴素——IU，依體表面積或固定劑量。
• 卡鉑（carboplatin）——可用 Calvert 公式（適用有無腎功能受損者）：

劑量(mg) = AUC × (GFR + 25)

其中 AUC 為目標血漿濃度曲線下面積（通常 4 ～ 7），GFR 為腎絲球過濾率。例如 GFR 為 75 mL/min、AUC 取 5 時：5 × (75 + 25) = 500 mg 卡鉑。

• 阿糖胞苷（cytarabine）——某些適應症以 mg/kg。
• 氟尿苷（floxuridine）——mg/kg。
• 絲裂黴素（mitomycin）——某些適應症以 mg/kg。

部分藥物（如蒽環類）有最大建議累積終生劑量：多柔比星 450 mg/m²、博來黴素 400,000 IU；超過者增加可能危及生命的毒性風險。

化療給藥頻率#

• 化療以 1 至 6 週不等的週期給予，頻率依癌症類型與治療選擇而定，並非絕對，務必對照既定方案確認治療選擇、頻率與期間。
• 許多化療以 3 週為間隔，共 8 ～ 12 個週期。非 3 週間隔的例外舉例：
  • 卡鉑——每 3 或 4 週。
  • 伊立替康（irinotecan）——每 2 週。
  • 5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil）——依排程每週一次、每 2、3 或 4 週。
  • 絲裂黴素——每 6 週。
  • 紫杉醇（paclitaxel）、歐洲紫杉醇（docetaxel）——可每週一次（未經許可適應症）。

化療準時進行的關鍵檢驗#

• 只有在血液學與生化參數正常時才以完整方案劑量給藥；生化參數依藥物排泄途徑而定——腎清除藥物監測肌酸酐清除率，肝代謝藥物監測肝功能。
• 血液學參數含白血球數（WCC）、絕對嗜中性球數（>1.5）、血小板數（>100）。
• 若參數不在正常範圍，須考慮減量或延後給藥：劑量通常先減 20 ～ 25%，化療通常一次延後一週。

治療指引#

腫瘤學是不斷演進的領域，治療日益個別化並依基因、腫瘤標記與疾病分期作標靶治療。應查閱在地網絡方案了解在地癌症治療；更詳細的腫瘤疾病管理可參考《Oxford Handbook of Oncology》。

化療引起噁心嘔吐的預防性止吐劑#

• 噁心與嘔吐仍是癌症病人最害怕的兩項化療副作用。
• 止吐治療的目標是完全預防噁心與嘔吐。
• 止吐劑應規律且預防性給予；止吐劑組合明顯比單一藥物更有效；臨床實務指引可確保適當且符合成本效益的使用。

選擇止吐方案時須考量的因素：

• 化療的致吐風險（見下節）、劑量與排程。
• 所治療的噁心嘔吐類型——預期性（anticipatory）、急性、遲發性。
• 病人的噁心嘔吐風險、其他潛在原因。
• 止吐劑的作用機轉與給藥途徑、不良反應、成本效益、病人能否自行給藥。

化療藥物組合具加成的致吐效應。若組合同類藥物，方案歸為較高致吐風險；若為不同類別，則依組合中最致吐的藥物決定致吐風險。

致吐風險分級（舉例）#

• 高致吐風險：六甲蜜胺（altretamine）、卡莫司汀（carmustine >250 mg/m²）、順鉑（cisplatin ≥50 mg/m²）、環磷醯胺（>1500 mg/m²）、達卡巴嗪（dacarbazine）、多柔比星／表柔比星 + 環磷醯胺組合、氮芥（mustine）、丙卡巴肼（procarbazine）、鏈脲菌素（streptozocin）。
• 中致吐風險：放線菌素 D、卡鉑、卡莫司汀（≤250 mg/m²）、順鉑（<50 mg/m²）、環磷醯胺（≤1500 mg/m²）、阿糖胞苷（>1000 mg/m²）、道諾黴素、多柔比星、表柔比星、伊達比星、異環磷醯胺、伊立替康、洛莫司汀、美法侖（>50 mg/m²）、甲氨蝶呤（250 ～ 1000 mg/m²）、奧沙利鉑、替莫唑胺、托泊替康等。
• 低致吐風險：卡培他濱、環磷醯胺（口服）、阿糖胞苷、歐洲紫杉醇、多柔比星（20 ～ 59 mg/m²）、依託泊苷、5-氟尿嘧啶、健澤、伊馬替尼、甲氨蝶呤（50 ～ 250 mg/m²）、絲裂黴素、米托蒽醌、紫杉醇、培美曲塞、托泊替康等。
• 極低致吐風險：阿侖單抗、天門冬醯胺酶、貝伐珠單抗、博來黴素、硼替佐米、苯丁酸氮芥（口服）、美法侖（低劑量）、巰嘌呤、甲氨蝶呤（≤50 mg/m²）、利妥昔單抗、沙利度胺、長春鹼類（vinblastine、vincristine、vindesine）等。

噁心嘔吐的定義與風險因子#

• 急性：化療後最初 24 小時內。
• 遲發性：化療後 >24 小時。
• 預期性：化療前數天到數小時。

預測止吐控制不佳的病人風險因子（具 3 ～ 4 項以上者一開始即應考慮額外止吐劑）：女性、<30 歲、有暈動／孕吐／術後嘔吐病史、前次化療控制不佳、潛在噁心嘔吐、焦慮。注意：高酒精攝取可能有保護作用、降低嘔吐風險。

其他應考量的噁心嘔吐原因：放療、放射增敏劑、感染、代謝障礙、電解質紊亂、便秘、腸阻塞、惡病質症候群、轉移（腦、肝或骨）、副腫瘤症候群、致吐藥物（如鴉片類、抗生素、抗黴菌藥、阿米福汀）。

止吐劑開立要點#

• 止吐劑應規律、預防性且口服給予。
• 血清素 5HT-3 受體拮抗劑（5HT-3 receptor antagonists）療效相當，應口服且僅用於急性噁心嘔吐；僅環磷醯胺與卡鉑有證據支持在遲發相多用一天。
• 神經激肽受體拮抗劑（如阿瑞匹坦 aprepitant）可作為地塞米松（dexamethasone）與 5HT-3 拮抗劑的輔助，用於預防順鉑為主化療的急性與遲發性噁心嘔吐。
• 急性相的最佳控制對預防遲發相至關重要。
• 化療方案已含類固醇及某些血液科方案時不需地塞米松。
• 病人無法口服時，考慮 IV 輸注、皮下、直腸或舌下給藥。
• 若有錐體外症候群，metoclopramide 可換成 domperidone。
• 若病人在化療前已因潛在噁心嘔吐服用止吐劑（如 cyclizine 或 prochlorperazine），可續用以替代 metoclopramide。

口服止吐劑組合（依致吐風險）#

• 高致吐風險
  • 急性：化療前 1 小時起口服血清素受體拮抗劑（化療當日）；地塞米松 12 mg 口服每日一次（化療當天早上起至高致吐化療後 24 小時，並持續整個高致吐化療期間）；神經激肽受體拮抗劑（如 aprepitant 125 mg，化療前 1 小時）。
  • 遲發相：地塞米松 8 mg 每日（單次或分次）3 ～ 4 天，可減為 4 mg 每日再用 1 ～ 2 天；aprepitant 80 mg 每日 2 天（加於地塞米松）；metoclopramide 10 ～ 20 mg 每日四次規律服用 3 ～ 4 天，之後視需要。
• 中致吐風險
  • 急性：化療前 1 小時起口服血清素受體拮抗劑；地塞米松 12 mg 口服每日（化療當天早上起至化療後 24 小時）。
  • 遲發相：地塞米松 8 mg 口服每日 3 天；metoclopramide 10 ～ 20 mg 口服每日四次 3 ～ 4 天，視需要。
• 低致吐風險
  • 急性：地塞米松 12 mg 口服每日（化療當日）；metoclopramide 10 ～ 20 mg 口服每日四次 3 ～ 4 天。
• 極低致吐風險：不需常規預防；視需要 metoclopramide 10 ～ 20 mg 口服每日四次。

注意：<30 歲病人若出現錐體外症候群，考慮以 domperidone 取代 metoclopramide。

5-HT3 受體拮抗劑建議劑量#

化療前 1 小時給予的口服每日劑量：granisetron 2 mg、ondansetron 8 mg（化療前 1 小時，12 小時後再一劑）、tropisetron 5 mg、dolasetron 200 mg。

病人無法口服時的 IV 每日劑量：granisetron 1 mg、ondansetron 8 mg、tropisetron 5 mg、dolasetron 100 mg。

控制失敗與難治的處理#

• 控制失敗：aprepitant 與地塞米松對遲發性最有用；為確保吸收，考慮皮下、IV 或直腸給藥（如 prochlorperazine 25 mg 直腸每日 2 ～ 4 次，或 domperidone 30 ～ 60 mg 直腸每日 4 次）；確保止吐劑涵蓋整個噁心嘔吐期間。
• 對第一線止吐劑難治者：
  • 急性：對低／中致吐方案改用較高致吐化療所建議的止吐劑；若為高致吐化療，可加 lorazepam 1 mg（口服／舌下／IV，每 8 小時，鎮靜兼失憶）、以 levomepromazine 6.25 ～ 12.5 mg 取代 metoclopramide（12.5 mg 口服 = 6.25 mg 皮下），或規律 lorazepam 加 prochlorperazine 10 mg 口服每日四次。順鉑方案在後續週期考慮加神經激肽受體拮抗劑。
  • 遲發性：地塞米松 4 mg 每日兩次，化療後最多用 1 週；考慮 levomepromazine 取代 metoclopramide。
  • 預期性：焦慮或預期性噁心嘔吐者考慮 lorazepam 1 mg 口服睡前（或每日最多三次每次 1 mg）。

外滲原則#

• 外滲（extravasation）是將靜脈給予的**起泡劑（vesicant）**誤輸入組織而非預定的靜脈腔。許多化療藥物若外滲或滲入組織會造成極大傷害。
• 若未診斷或處理不當，化療外滲可造成相關組織與肢體的壞死與功能喪失。
• 外滲可發生於任何 IV 注射，但僅在已知為起泡劑或刺激劑的化合物才視為問題。
• 24 小時內適當處理外滲，應可確保病人無進一步問題。

徵象與症狀：疼痛、灼熱、腫脹、紅斑、回血消失、皮膚壞死、發炎、不適。

風險因子：給藥技巧（員工訓練不足風險增加）、給藥裝置（不合適或留置 24 小時的針、大口徑導管、未固定的 IV 裝置）、置針部位（前臂為首選部位）、輸注時分心、病人因子（淋巴水腫、糖尿病、周邊循環疾病；兒童與老人需額外謹慎）、併用藥物（如類固醇與抗凝劑）、藥物物理性質（高起泡潛能）。

預防：

• 避開關節屈曲處置針、用最小口徑導管、高風險藥緩慢輸注用中央靜脈導管、經新置入的針給藥、確保針不會脫出。
• 給藥前確認導管有回血以確認暢通；起泡劑以緩慢 IV 推注經由快速滴注相容溶液的側臂給予；先給最強起泡劑；持續評估部位有無發紅或腫脹。
• 確保病人知道外滲風險並回報任何灼熱或疼痛；不要趕時間。
• 若懷疑外滲，立即停止輸注／注射並遵循在地外滲政策。所有給予化療的區域皆須備有外滲政策與處理組。

成人病人的化療外滲#

外滲可能已發生的跡象：給藥時在置針部位或周邊出現任何疼痛或灼熱；置針部位周圍或上方腫脹、發炎、發紅或紅斑；該處發紅或發熱。

若病人有任何不適，停止給藥並檢查部位。疑似外滲時護理／醫療人員應遵循：

• 停止輸注／注射，導管留在原位。
• 給藥的醫療人員留在病人身邊，請同事取外滲處理組並通知醫師檢查與開立適當治療（依在地政策）。
• 若外滲的是起泡劑或剝脫劑（exfoliant），依在地政策聯絡 24 小時待命的整形外科專科住院醫師；可能需緊急介入／解毒劑。
• 拆開輸注，盡可能用 10 mL 注射器經導管抽出外滲部位的液體。
• 標記患處，可能的話拍數位影像，然後可移除導管。
• 依在地政策於外滲部位局部塗抹 1% 氫化可體松乳膏每日兩次，只要仍發紅就持續。
• 以無菌紗布覆蓋；依外滲藥物與在地政策決定使用熱敷（分散藥物）或冷敷（局限外滲）：
  • 長春花生物鹼（vinca alkaloids）——熱敷。
  • 奧沙利鉑——熱敷。
  • 其他起泡劑——冷敷。
  • 非起泡劑——冷敷。
• 腫脹期間抬高患部；視需要給予止痛；個別藥物管理依在地政策的管理計畫。

抗癌藥物外滲分類#

• 起泡劑（Vesicants）：胺沙克林、卡莫司汀、達卡巴嗪、放線菌素 D、道諾黴素、多柔比星、表柔比星、伊達比星、絲裂黴素、米托蒽醌、氮芥、紫杉醇（*）、鏈脲菌素、曲奧舒凡、長春鹼／長春新鹼／長春地辛／長春瑞濱。
• 剝脫劑（Exfoliants）：阿克拉黴素、順鉑、道諾黴素（脂質體）、歐洲紫杉醇、多柔比星（脂質體）、氟尿苷、奧沙利鉑、托泊替康。
• 刺激劑（Irritants）：硼替佐米、卡鉑、依託泊苷、伊立替康、美司鈉（未稀釋）、替尼泊苷。
• 發炎性藥劑（Inflammatory agents）：阿地白介素、依託泊苷磷酸鹽、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、培美曲塞、雷替曲塞、美司鈉（稀釋）。
• 中性（Neutrals）：天門冬醯胺酶、博來黴素、克拉屈濱、環磷醯胺、阿糖胞苷、氟達拉濱、健澤、異環磷醯胺、干擾素、介白素 2、美法侖、噴司他丁、利妥昔單抗、噻替派、曲妥珠單抗。

（*紫杉醇分類為起泡劑或刺激劑。）

文件、後續照護與分類定義#

• 依在地政策完成：標準外滲文件（歸入病歷）、病歷紀錄、在地事件表單。應於 24 小時內告知病人的主治顧問醫師（由待命專科住院醫師裁量）。
• 後續照護：若同日續行 IV 化療，盡量避開外滲的肢體。在約 24 小時與 7 天檢視外滲部位；若未潰瘍，建議逐漸恢復正常使用；後續週期若持續疼痛、腫脹或延遲性潰瘍，考慮外科意見。告知風險管理結果。
• 沒有標準試驗可決定藥物的外滲風險，絕對風險由臨床實務的外滲報告決定，故某些藥物存有爭議。
• 分類定義：
  • 起泡劑：可致局部皮膚、皮下組織與結構疼痛、發炎與起水泡，導致組織壞死，可造成肢體功能與活動度喪失。
  • 剝脫劑：可致發炎與脫皮，但較不易造成組織壞死。
  • 刺激劑：可致疼痛、發炎與刺激，鮮少進展至組織崩解，通常發生在給藥處及／或沿靜脈。
  • 發炎性藥劑：可致局部組織輕至中度發炎與紅暈（flare）。
  • 中性：表面上惰性或中性、不致發炎或損傷的化合物。

解毒劑使用指引#

• 長春花生物鹼外滲用透明質酸酶（hyaluronidase）：疑似或已知外滲時可用，應於外滲後 1 小時內、在塗氫化可體松乳膏前給予。將 1500 IU 透明質酸酶以 1 mL 注射用水稀釋，用 25 或 27 號針於外滲周邊約 5 個分開部位皮內或皮下給藥；每次注射後清潔皮膚並換針。若無回血，考慮先經患側 IV 導管直接灌入 0.4 mL 再移除導管。
• 起泡劑外滲用地塞米松：應於外滲後 1 小時內、塗氫化可體松乳膏前給予。將 4 mg 地塞米松注射劑以 1 mL 注射用水稀釋，清潔皮膚後用 25 或 27 號針於外滲周邊皮內或皮下給予，每處 0.2 mL，每次注射後換針。
• 蒽環類外滲用右雷佐生（dexrazoxane）：為 DNA 拓樸異構酶 II 抑制劑，獲許可用於蒽環類（多柔比星、表柔比星、道諾黴素、伊達比星）外滲 ≥3 mL 後。應於外滲後 6 小時內、在對側肢體以 1 ～ 2 小時給藥：第 1 天 1000 mg/m²、第 2 天 1000 mg/m²、第 3 天 500 mg/m²。劑量應以 BSA 2 m² 封頂，單次不超過 2000 mg。

外滲處理組建議內容：冷／熱敷包各 2（一存冷凍、一可微波加熱）、1% 氫化可體松乳膏、地塞米松注射劑 8 mg/2 mL、透明質酸酶 1500 IU 注射劑、10 mL 注射用水 ×2、2 mL 與 10 mL 注射器、25G 針、在地外滲政策副本、外滲事件表單、病人外滲資訊單張、攝影同意書、手套與圍裙、紗布與膠帶、酒精棉、藥物紀錄表與筆。

兒科病人的化療外滲#

中央靜脈導管#

• 兒童化療多經留置中央靜脈導管給予；經此給藥造成外滲問題很不尋常。
• 留置管路偶發的滲漏或破裂須依個別情況處理，考量滲漏部位、藥物類型、推估外滲量等因素。

周邊導管#

• 外滲原則與成人相同，但治療不同，應依在地政策。
• 導管應置於手背或足背，絕不可置於肘前窩或其他無法仔細監測的深靜脈。
• 給予快速注射化療時須極注意確認無外滲跡象，過程中間歇仔細抽吸以證實暢通與位置正確。
• 若針周圍腫脹須立即停止給藥。部分病人 IV 注射時會感不適，故疼痛是較不可靠的外滲徵象；部分藥物即使安全輸入靜脈也會產生明顯紅暈，故紅暈不代表正在外滲。
• 輸注型化療應使用壓力監測幫浦，壓力上限設至最低。
• 兒科外滲通常避免使用解毒劑，因某些解毒劑造成的傷害可能比外滲本身更大。
• 兒科外滲處理組建議內容：熱敷包、冷敷包、在地外滲政策副本、外滲文件表單。

兒科外滲問題最可能發生於給予長春新鹼（vincristine）或長春鹼（vinblastine）。

這兩種藥的外滲應視為緊急事件：應呼叫整形外科以對外滲部位廣泛沖洗，並儘速安排病人進手術室麻醉沖洗。病人的主責顧問醫師或當時值班的血液／腫瘤科顧問醫師應立即被通知。

不良事件共通術語標準（CTCAE）#

CTCAE（Common Terminology Criteria for Adverse Events）是美國國家癌症研究院（National Cancer Institute, NCI）所制定、用於化療藥物副作用的標準化分類。

• 所有可能的副作用皆從 0 級（無）分級至 5 級（死亡）。
• CTCAE 用於癌症臨床試驗、不良事件通報與發表，以確保毒性資料的一致蒐集。

鞘內注射化療#

背景#

• 鞘內（intrathecal）化療主要用於治療血液惡性腫瘤的中樞神經系統併發症。
• 只有三種化療藥物獲許可可鞘內給予：阿糖胞苷、甲氨蝶呤與氫化可體松。
• 其他非細胞毒性藥物也可經此途徑給予，包括布比卡因、鴉片類、巴氯芬、可樂定、健大黴素、氫化可體松與萬古黴素。

安全實務#

• 英國有國家政策，規範一系列醫院須遵守的標準才能讓員工執行鞘內化療。
• 為防與其他藥物混淆，鞘內化療與 IV 化療分隔處理；分開的遞送與存放位置確保 IV 藥物絕不與鞘內藥物在同一地點。
• 鞘內藥物應僅在指定地點（如麻醉室）、由具能力的登記員工、在標準時段給予，藥局可在需要前即時釋出。
• 至少應有兩名醫療人員在給藥前獨立驗證所有鞘內劑量的正確性。

常見問題#

哪些藥物禁止經鞘內途徑使用？

長春花生物鹼（長春新鹼、長春鹼、長春瑞濱、長春地辛）絕不可經此途徑給予，其中長春新鹼最常用。

• 長春新鹼的神經毒性：長春花生物鹼不通過血腦障壁，皆靜脈使用；周邊神經毒性是主要副作用，並隨總劑量累積增加。若誤注入腦脊髓液（CSF），結果通常致命。自 1975 年以來，英國已有 14 人因長春新鹼被誤行鞘內（脊髓）注射而死亡。
• 長春新鹼如何標示：標籤須註明「僅供 IV 使用——經其他途徑致命」。所有成人劑量稀釋至固定 50 mL，兒科稀釋至固定濃度 0.1 mL/mL。
• 為何有人被誤給鞘內藥物：主因是經驗不足的醫療人員參與流程，導致原僅供 IV 的長春新鹼被誤行鞘內，造成立即神經損傷而通常致命。
• 鞘內途徑說明：將化療注入下脊椎區域的 CSF（亦稱「脊髓」或蛛網膜下腔注射），主要在病人有疾病擴及 CNS 的臨床徵象時使用；也可經 Ommaya 儲液囊給藥。
• 鞘內產品如何標示：標籤註明僅供鞘內使用，與其他 IV 化療產品分開包裝運送，由即將給藥者領取。
• 鞘內給予的容量範圍：通常隨劑量而異，典型約 5 mL。
• 誰可給予鞘內產品：2008 年前僅限登記醫師。現員工須受適當訓練、經指定主訓員認定具能力並登記；麻醉師亦給予鞘內產品，但除非具能力且列於信託機構名冊，否則不得鞘內給予細胞毒性化療；資深醫院職員僅在完成風險評估並由執行長簽署豁免後方可參與。
• 何謂 Ommaya 儲液囊：一個小型塑膠圓頂狀裝置附小管，囊置於頭皮下、管置入腦室與 CSF 相連。除非有併發症否則為永久性，可將藥物給入 CSF 並可取 CSF 樣本而免反覆腰椎穿刺。
• 鞘內產品如何給予：脊髓針穿過硬膜外腔直到刺穿硬膜進入 CSF（CSF 應從針流出）。CSF 出現後接上化療注射器時須小心勿改變針位，注射器牢固接於針座後緩慢注入，完成後移除針。

領取、給藥與相關人員要點#

• 領取：將給藥的員工須持鞘內處方及該病人其他化療處方親自領藥，接受前須對照處方核對；僅由獲授權藥師釋出；以專用容器自藥局攜至病人處。
• 給藥常見問題：鞘內化療只能在指定區域、在地核准的指定時段且於正常上班時間內給予。床邊核對由獲授權的執業護理師執行，最終核對務必由給藥醫師在注射前完成。給藥須以標準腰椎穿刺取得 CSF 自由流出；醫師確信脊髓針在鞘內腔時方可注射；若需麻醉師協助腰椎穿刺，化療仍須由獲授權醫師注入。
• 護理人員要點：護理師須受該類藥物的特定訓練並經能力評估後在地登記，方能核對鞘內藥物。
• 藥師要點：須經評估具能力並登記方可臨床審核鞘內化療，遵循化療審核方案；只有獲授權登記的藥師才參與釋出產品，且須在有文件證明當日預定的任何 IV 化療已給藥後，才向持正確處方的給藥員工釋出鞘內產品。