糖尿病（Diabetes mellitus）#

糖尿病（diabetes mellitus, DM）約影響英國 4% 人口。

• 第 2 型糖尿病佔所有糖尿病的 90%，源於胰島素阻抗（insulin resistance）與胰臟 B 細胞功能異常。
• 第 1 型糖尿病源於自體免疫功能異常導致的絕對胰島素缺乏。

糖尿病是腎衰竭的首要原因，也是 20–74 歲族群失明的首要原因。糖尿病患者中風、心臟病及死於心臟病的風險為非糖尿病人口的 2–4 倍，並佔所有非外傷性下肢截肢逾 60%。

口服療法用於早期單獨治療，並與胰島素合併治療第 2 型糖尿病；胰島素則作為第 1 型糖尿病的單一療法，並用於部分第 2 型患者。

診斷#

未診斷糖尿病患者可能出現的主要症狀：

• 多飲（polydipsia）、多尿（polyuria）、夜尿（nocturia）
• 極度疲倦、不明原因體重減輕
• 傷口癒合速度下降、視力模糊
• 生殖器搔癢／頻繁發作念珠菌感染（thrush）

合併上述症狀，下列任一檢驗結果即可確診：

• 隨機血漿葡萄糖 ≥ 11 mmol/L。
• 空腹血漿葡萄糖 ≥ 7 mmol/L。
• 口服葡萄糖耐受試驗（75 g 葡萄糖負荷後）2 小時血漿葡萄糖 ≥ 11 mmol/L。

實務上，尿中有糖加上前述症狀，即足以啟動進一步檢查。

治療概念#

治療涉及生活型態與藥物治療。飲食調整與增加運動仍是基石。

• 當口服單一療法未達糖化血色素（HbA1c）或血糖目標時，合併療法比改用另一種單一療法更有效；不建議換藥或替換。
• 合併療法可同時處理第 2 型糖尿病的兩大生理缺陷——胰島素分泌不足與胰島素阻抗。

各療法 HbA1c 約略降幅（不含胰島素）：

• 單一療法：約 0.6–2.5%
• 合併療法：約 2%
• 三合一療法：約 2%–2.5%

胰島素的 HbA1c 降幅無上限，但受低血糖（hypoglycaemia）限制。

胰島素（Insulin）#

第 1 型糖尿病患者、控制不佳或處於壓力期的第 2 型患者，以及飲食運動控制不佳的妊娠糖尿病患者均需胰島素。

一般應避免混合胰島素。Insulin glargine 與 detemir 不可與任何其他胰島素混合。

使用要點：

• 開封後穩定 28 天（detemir 例外，為 42 天），可冷藏或不冷藏，但使用中的筆通常不冷藏。未開封冷藏胰島素穩定至製造商有效日期。
• 任何胰島素方案的目標：達到控制、避免低血糖、且為患者所接受。
• 當 HbA1c > 8% 且患者已在合併或三合一療法仍呈高血糖時，考慮胰島素治療。選擇每日一次或兩次方案時，常繼續口服藥。
• 預混胰島素減少注射次數，但難以個別成功調整其組成。
• 劑量可每 3–7 天依自我血糖監測調整；理解流程的患者會更頻繁調整以因應生活型態變化。
• 方案常依偏好與生活型態量身訂做；可考慮從每日一或兩次起始，控制困難時改為每日四次。

胰島素筆（Insulin pens）：

• 更隱密，適合害怕注射或有靈巧度／視力障礙者。
• 分為拋棄式或可更換筆芯式。
• 每筆裝 300 單位（3 mL），五支一盒。
• 使用中內容物穩定性通常為 28 天，但應查閱仿單（SPC），各有差異。

口服藥物（Oral agents）#

第二代磺醯脲類（Second-generation sulfonylureas）：

• 機轉：結合磺醯脲類 B 細胞位點，刺激胰島素釋放。針對餐後血糖。
• 定位：單一或合併療法，可作第一線。HbA1c 降幅 0.9–2.5%。
• 例：gliclazide、glibenclamide。風險：低血糖、體重增加。劑量超過最大劑量 50% 後無額外效益。

雙胍類（Biguanides）：

• 機轉：減少糖質新生、增加周邊葡萄糖利用。針對空腹血糖。
• 定位：視為第一線，單一或合併療法。HbA1c 降幅 1–1.3%。
• metformin 速效與緩釋（MR）皆有，緩釋無實質優勢。每週加量 500 mg/日，最大有效劑量 2000 mg/日。
• 不引起低血糖；改善血脂、體重中性或減重；降低大血管事件。
• 乳酸中毒（lactic acidosis）罕見（< 0.3%，但 50% 致死）。
• 腸胃副作用（噁心、嘔吐、腹瀉）高達 50% 患者，可隨餐服用、低劑量緩慢加量。

Metformin 禁忌於血清肌酸酐 ≥ 133 µmol/L（男）與 ≥ 124 µmol/L（女）。

下列情況須謹慎使用：年齡 > 80 歲（須腎清除正常）、肝功能異常、酒精中毒、不穩定充血性心臟衰竭（CHF）或脫水。

非磺醯脲類促泌劑（Meglitinides）：

• 機轉同磺醯脲類位點，刺激胰島素釋放。針對餐後血糖，短效。HbA1c 降幅 0.6–0.8%。
• 例：repaglinide、nateglinide。風險：低血糖、體重增加。需頻繁給藥可能影響遵醫囑性。

胰島素增敏劑（Thiazolidinediones）：

• 機轉：活化 PPAR-γ，增加骨骼肌細胞周邊胰島素敏感性。針對空腹血糖。HbA1c 降幅 1.5–1.6%。
• 視為第二線（HbA1c 6.5–8% 者可單一療法），例：pioglitazone。pioglitazone 可能對血脂有正面影響（升 HDL、降 TG）。
• 起效延遲，可能需 6–8 週（甚至 12 週）。與胰島素併用時水腫與體重增加更明顯。
• 禁忌於 NYHA 第 III、IV 級心臟衰竭；勿用於潛在肝功能異常者；女性骨折率增加之報告。
• 2010 年 9 月，因增加包括 MI 與心臟衰竭等心血管疾病風險，英國人用藥品委員會（CHM）撤除 rosiglitazone 臨床使用。

α-葡萄糖苷酶抑制劑（A-glucosidase inhibitors）：

• 機轉：減緩腸道碳水化合物吸收。針對餐後血糖。HbA1c 降幅 0.6–1.3%。例：acarbose。
• 須與含碳水化合物的餐食、第一口食物同服；低劑量緩慢加量以避免腸胃不耐。

服用 acarbose 者若發生低血糖（與胰島素或磺醯脲類併用時有風險），必須以葡萄糖治療，不可用蔗糖（sucrose），因 acarbose 會干擾蔗糖吸收。

二肽基肽酶抑制劑（DPP IV）：

• 機轉：減緩腸泌素（incretin）滅活，抑制升糖素分泌並增加葡萄糖依賴性胰島素釋放。針對餐後血糖。HbA1c 降幅 0.8%。
• 例：sitagliptin、vildagliptin。腎功能異常需調整劑量；增加飽足感、延緩胃排空、體重中性。

較新的抗糖尿病治療#

Exenatide：

• 升糖素樣胜肽-1（GLP-1）腸泌素類似物，模擬腸泌素，以注射給藥。
• 機轉：刺激葡萄糖負荷下的胰島素分泌、抑制餐後升糖素釋放、增加飽足感、延緩胃排空。
• 定位：與磺醯脲類、metformin 或兩者併用的輔助療法。HbA1c 降幅 0.8–0.9%。
• 常見副作用為噁心、嘔吐（與劑量相關）。有胰臟炎（pancreatitis）疑慮報告，目前不建議用於有胰臟炎病史者。

雙相胰島素（Biphasic insulin）：種類繁多，請參閱 BNF 或相關仿單以取得最新資訊。

監測與控制（Monitoring and control）#

監測#

• 血糖監測在需胰島素治療的糖尿病患者中已獲公認。市面上有眾多血糖機與採血裝置，建議熟悉多種機型（清單見 Diabetes UK 網站）。多數廠商以低價直接提供血糖機予患者，較櫃檯購買便宜。
• 近期發展已減少所需血量並將分析速度縮短至 75 秒，部分可連結電腦程式並估算平均值。
• 第 2 型糖尿病的監測雖常不被藥事顧問鼓勵，但規律（即使較不頻繁）監測仍有理由且應鼓勵。合理模式為每週監測兩次，並在生活型態變化（增加運動、飲食改變、禁食、輕微疾病等）時監測。
• 採血裝置常隨血糖機提供，血糖機不可開立處方（採血針可），可於社區藥局購買，但多少都會疼痛。雷射裝置宣稱無痛但非常昂貴。

控制#

• 目標血糖通常設定為空腹 4–7 mmol/L、餐後 < 9 mmol/L。
• 英國以 mmol/L 為單位，其他國家用 mg/100mL，換算為 1 mmol/L 相當於 18 mg/100mL。
• 規律監測 HbA1c 可良好反映前 3 個月的血糖模式。HbA1c 目標應 < 7%，但部分權威設定更低標準。

甲狀腺疾病（Thyroid disorders）#

甲狀腺（thyroid gland）是唯一儲存大量預成激素的內分泌腺，位於下頸部氣管前方，是人體最大的內分泌器官，藉由釋放甲狀腺激素來調節代謝。腺體內細胞排列成球狀濾泡，圍繞激素儲存區並釋放兩種激素：

• 甲狀腺素（thyroxine, T4）——前驅激素，作為血漿儲存庫。
• 三碘甲狀腺素（tri-iodothyronine, T3）——活性激素。

這些激素由兩分子碘與胺基酸酪胺酸（tyrosine）衍生而來，T3 含三個碘原子、T4 含四個。碘主要由飲食中的碘鹽、肉類與蔬菜獲得，建議每日攝取量 150 mg，但僅一小部分被吸收，因為甲狀腺細胞是體內唯一能主動吸收利用血漿碘的細胞。碘主要經腎臟排出。

T3 與 T4 調節幾乎每個細胞的代謝速率、耗氧量與產熱，並參與生長發育，並使心血管與神經系統對兒茶酚胺（catecholamines）敏感化。

甲狀腺激素的調節與運送#

• 下視丘促甲狀腺素釋放激素（TRH）刺激腦下垂體前葉釋放促甲狀腺素（TSH），TSH 作用於甲狀腺濾泡細胞表面受體，刺激 T3、T4 合成與分泌，並長期增加腺體大小與血管分布。
• 甲狀腺激素釋放會被血中過量的甲狀腺激素及糖皮質素（如皮質醇，抑制 TSH）所抑制。
• T4 為相對無活性分子，主要由肝、腎去碘（deiodination）轉為 T3。
  • 多數血漿 T3 由 T4 去碘而來，而非直接來自甲狀腺。
  • 血中 T4 濃度遠高於 T3（比例 50:1）。
  • T4 半衰期較長（7 天對 1 天）。
• T3、T4 在循環中與肝臟產生的血漿蛋白結合以避免酵素攻擊：70% 結合於甲狀腺結合球蛋白（TBG）、30% 結合於白蛋白。僅 0.1% 的 T4 與 1% 的 T3 為游離態，而正是此游離部分負責激素活性。

甲狀腺功能檢查#

• 原發性甲狀腺亢進與低下的第一線診斷為血清 TSH 濃度，但此檢查單獨用於續發性甲狀腺功能異常時會誤導。
• 游離激素濃度不受結合蛋白濃度或親和力影響，通常比總濃度更能反映代謝狀態，故以高度專一靈敏的放射免疫分析測定血清 T3、T4。

由於甲狀腺疾病症狀多變且非專一，需生化確認，但絕不可單以這些檢查診斷或決定是否治療，必須納入臨床特徵。

系統性疾病期間會出現甲狀腺功能檢查異常，因此不應在任何已知併發系統性疾病存在時診斷甲亢或甲低，應待疾病緩解後重複檢查。若無任何徵象或症狀卻出現異常結果，需密切監測但不治療。

各種甲狀腺異常的激素濃度：

典型參考範圍：TSH 0.4–4.5 mU/L；游離 T3 3.5–7.8 pmol/L；游離 T4 9.0–25.0 pmol/L。

藥物對甲狀腺功能檢查的影響（部分）：

• TSH 分泌：胺碘酮（amiodarone，暫時增加，2–3 個月後恢復正常）增加；糖皮質素、多巴胺促效劑、phenytoin、多巴胺降低。
• T4 合成／釋放：碘化物可增可減；鋰（lithium）降低。
• 結合蛋白：雌激素、clofibrate、diamorphine 增加；糖皮質素、雄性素、phenytoin、carbamazepine 降低。
• T4/T3 血清結合降低：水楊酸鹽、furosemide、糖皮質素、mefenamic acid、胺碘酮、β 阻斷劑。

甲狀腺亢進（Hyperthyroidism）#

影響約 1% 英國人口，女性多六倍。定義為甲狀腺過度活動致釋放過量 T3、T4；有症狀時稱甲狀腺毒症（thyrotoxicosis）。英國逾 90% 病例的兩大病因：

• 葛瑞夫茲氏病（Graves’ disease）——自體免疫疾病，20–50 歲族群最常見。血中有甲狀腺刺激抗體結合 TSH 受體，刺激其產生過量激素。
• 單一毒性結節／毒性多結節甲狀腺腫（依結節數量而定）。

其他病因：單一毒性腺瘤；病毒感染、懷孕或藥物（如胺碘酮、干擾素）引起的甲狀腺炎（多為暫時性）；外源性碘與含碘藥物；過量攝取 T3、T4。

臨床特徵（最常見）：

• 體重減輕（但食慾正常）、出汗、不耐熱
• 呼吸速率與深度增加、腹瀉／排便頻率增加
• 疲倦、全身肌肉無力與肌肉顫抖
• 心臟症狀（心悸、竇性心搏過速或心房顫動、心絞痛、心臟衰竭）

其他：激動、過動、失眠、月經稀少、不孕、甲狀腺腫、眼瞼退縮與眼瞼遲滯。

葛瑞夫茲氏病特有：眼周水腫、眼球突出、複視、眼肌麻痺、角膜潰瘍、視力喪失，三分之一患者出現脛前黏液水腫。未治療者有緩解與復發的自然史；30–40% 患者僅曾單次發作。

罕見情況下甲狀腺毒症患者會出現甲狀腺風暴或危象（thyroid storm/crisis），屬醫療急症，特徵包括高熱、脫水與心臟衰竭。

葛瑞夫茲氏病與結節性甲狀腺毒症的治療#

抗甲狀腺藥物（Anti-thyroid drugs）：

• carbimazole（英國第一線）與 propylthiouracil 皆為硫醯胺類（thionamides），抑制甲狀腺過氧化酶催化的 T4 殘基碘化與耦合，以減少由碘合成 T4。為年輕葛瑞夫茲氏病患者的第一線，通常給藥 1–2 年。
• 因預成激素仍持續釋放，自起始給藥常有最多 4 週的效果延遲。
• 達甲狀腺功能正常（euthyroid）後可減至維持劑量。30–40% 患者停藥後可維持甲狀腺正常達 10 年；復發者再給予同種或替代治療。

carbimazole 5 mg 約相當於 propylthiouracil 50 mg。懷孕與哺乳期首選 propylthiouracil，因其在母乳中濃度較低，且 carbimazole 可能與皮膚發育不全（aplasia cutis）相關。

兩種治療方案：

• 劑量滴定方案：以高劑量達甲狀腺正常後，以低穩定劑量維持約 18 個月。依每 4–8 週的甲狀腺功能檢查滴定硫醯胺類，目標為游離 T4 正常且 TSH 可測得；TSH 過高表示需減量（TSH 可能持續被抑制數週至數月）。carbimazole 典型起始劑量 20–30 mg/日，治療持續 18 個月。
• 阻斷併替代方案：以 carbimazole 單獨達甲狀腺正常後，給予 carbimazole 40 mg/日加 levothyroxine 100 µg/日。優點為較少回診且療程常縮短至 6 個月。起始 levothyroxine 後 4 週測游離 T4，必要時以 25 µg 增量調整以維持游離 T4 正常；多數患者無需調整。

兩種方案在第一年內復發皆常見，尤其見於診斷時甲狀腺腫大且 T4 高者。

副作用：

• 搔癢與斑丘疹——可用抗組織胺處理而不停藥。
• 過敏反應（如關節痛、黃疸、淋巴結病變、嘔吐、發熱）——須停藥。兩藥間少有交叉過敏，故康復後可試另一藥。
• 顆粒性白血球缺乏症（agranulocytosis）——特徵為發燒、全身不適、口腔潰瘍與喉嚨痛。罕見但嚴重，見於 0.1–0.5% 患者，突發（通常在治療前 3 個月內），兩藥頻率相當。所有患者均應被告知出現此類症狀時立即停藥並通報醫師。

診斷出顆粒性白血球缺乏症此反應後，兩藥之間不應互相替代。

β 阻斷劑：

• 如 propranolol 20–80 mg、每日三次，可在硫醯胺類起效前有效暫時緩解心臟症狀（尤其心悸與顫抖）及焦慮，但氣喘患者應避免。許多甲亢症狀有 β₂ 成分，故禁用心臟選擇性 β 阻斷劑。

手術：

• 全部或次全甲狀腺切除術很少作為首選，需先（通常以抗甲狀腺藥物）控制過度活動才施行麻醉，以降低誘發甲狀腺毒性風暴的風險。術前可用 propranolol 20 mg 每日三次暫時緩解症狀。
• 已知副作用為甲狀腺低下，需終身 levothyroxine 替代。

放射性碘（Radioactive iodine）：

• 為毒性結節性甲亢（若甲狀腺腫不大）的首選，亦用於葛瑞夫茲氏病（尤其藥物治療或次全切除後復發者），未反應者於 2–4 個月再給一劑。
• 碘-131 造成過度活動腺體壞死，局部與全身副作用及輻射危害極小。以無味口服液體給予，須確認抗甲狀腺藥物在治療前 1 週停用，β 阻斷劑可全程維持。

甲狀腺眼病患者使用放射性碘較易惡化，需仔細評估風險效益；惡化可用短療程皮質類固醇預防。

雖不影響生育力，建議女性治療後 6 個月內避免懷孕、男性 4 個月內避免使對方受孕。懷孕禁忌，治療後不建議哺乳。

其他狀況：

• 甲狀腺炎：多數為自限性；疼痛或持續時可用抗發炎藥或皮質類固醇，嚴重甲狀腺毒症症狀者可用 β 阻斷劑。
• 亞臨床甲狀腺亢進：TSH 受抑制但游離 T3、T4 正常，被視為臨床甲亢前驅。是否治療尚有爭議；老年人（尤其心律異常或骨質流失時）可能值得治療，屬個別臨床評估。
• 甲狀腺危象（甲狀腺毒性風暴）：罕見但威脅生命，特徵為合併發燒的嚴重甲亢、不成比例心搏過速、中樞神經功能異常（尤其混亂或嚴重易怒）、腸胃功能異常（腹瀉、嘔吐、黃疸）。需立即在加護環境下治療。

甲狀腺低下（Hypothyroidism）#

定義為甲狀腺活動不足致血清 T3、T4 缺乏，影響約 2% 英國人口，女性多十倍。有症狀時稱黏液水腫（myxoedema）。逾 90% 病例的兩大病因：

• 自體免疫甲狀腺低下（橋本氏甲狀腺炎，Hashimoto’s thyroiditis）——典型影響中老年女性，甲狀腺細胞被淋巴球破壞，常伴甲狀腺過氧化酶（TPO）抗體，為有用的診斷工具。
• 手術後、放射性碘與抗甲狀腺藥物。

其他病因：病毒（De Quervain’s 甲狀腺炎）、特發性萎縮性甲低、先天因素、激素生成異常、續發於腦下垂體或下視丘疾病、碘缺乏、藥物（主要為胺碘酮、鋰、碘，屬可逆性病因）。

臨床特徵（發病較甲亢漸進，常被忽略）：

• 最常見：嗜睡、不耐冷、皮膚與毛髮乾燥粗糙及皮下腫脹（黏液水腫）、聲音沙啞、體重增加、高血脂。
• 其他：貧血（通常為巨球性）、憂鬱／失智／精神病、便祕、心搏過緩／心絞痛／心臟衰竭／心包積液、肌肉僵硬、腕隧道症候群、不孕／月經過多／溢乳、白斑。
• 兒童可能表現生長遲緩、青春期發育延遲或學業表現退步。
• 甲低患者可能出現甲狀腺腫（尤其橋本氏），但許多病例確診時並無甲狀腺腫且甲狀腺已被破壞。

治療：

• 首選甲狀腺激素替代，通常用 T4（levothyroxine）。代謝率與耗氧需求增加，但若過快可能誘發心絞痛或 MI。多數患者首選 levothyroxine 而非 T3，因其起效較慢；需快速反應時偶用 T3。
• 劑量範圍 25–200 µg/日。起始通常 50 µg，每 3–4 週增加 50 µg。老年人與缺血性心臟病患者起始 25 µg/日或隔日一次。應於早餐前至少 30 分鐘服用，因食物會減少吸收。
• 症狀改善常於 2–3 週見到，但 TSH 可能需最多 6 週才完全反應。故起始後 6 週應檢查 TSH，依結果以 25–50 µg 增量調整。
• TSH 與 T4 回到正常且無症狀後，應每年做甲狀腺功能檢查評估持續治療的適當性。
• 多數患者需終身治療；TSH、T4 穩定後劑量需求鮮少改變，例外為懷孕期可能需增量、老年人有時需減量。應告知患者勿在未諮詢醫師下自行停藥。

若治療不足，甲狀腺低下可能進展為威脅生命的黏液水腫昏迷（myxoedema coma）——一種死亡率高的醫療急症，主要治療為 T3（口服或注射）。此可能由感染、鎮靜藥物治療或低體溫誘發，尤其在老年族群。