疼痛：定義（Pain: a definition）#

國際疼痛研究學會（International Association for the Study of Pain）將疼痛定義為「一種與實際或潛在組織損傷相關，或以此類損傷的詞彙描述的，不愉快的感覺與情緒經驗」。

• 疼痛永遠是主觀的。它無疑是身體某部位的感覺，但同時也是不愉快的情緒經驗。
• 許多人在無組織損傷或任何可能病理生理成因的情況下回報疼痛，通常出於心理因素。若以主觀報告而言，通常無法區分其經驗與組織損傷所致者；若其視為疼痛並以相同方式回報，就應接受為疼痛。此定義避免將疼痛綁定於刺激。

鑑於疼痛的主觀性，藥師應審慎，避免對特定患者是否在疼痛表達意見。

疼痛的類型#

• 傷害感受性疼痛（Nociceptive pain）：當傷害感受器（pain receptors）受刺激時發生，是身體受傷後的正常疼痛，目的在於避免使用受傷部位以防傷害擴大。通常對傳統止痛藥有反應，如普拿疼（paracetamol）、NSAIDs 與類鴉片（opioids）。
• 神經病變性疼痛（Neuropathic pain）：由神經系統的原發病變或功能異常所引發或造成。常由損傷觸發，但該損傷未必涉及神經系統實際受損，且似無生理目的。常具灼熱、刺痛或電擊性質，並常見持續性異感痛（allodynia，非疼痛刺激如輕觸引起的疼痛）。疼痛可在受損組織明顯癒合後持續數月或數年。可能對標準止痛藥無反應，但可能對非傳統治療有反應，如抗憂鬱藥、抗癲癇藥及 clonidine 或 capsaicin 等。

治療疼痛的可用方法：

• 去除疼痛原因：手術、夾板固定。
• 藥物治療：非類鴉片藥（阿斯匹靈與其他非類固醇藥、普拿疼及其複方）；類鴉片（嗎啡與其他類鴉片）；複雜方式（硬脊膜外輸注、鞘內注射、局部麻醉劑/類鴉片/clonidine）。
• 區域麻醉：簡單（神經阻斷）。
• 物理方法：物理治療、徒手治療、經皮神經刺激、針灸、冰敷、熱敷。
• 心理方法：認知行為療法、放鬆、音樂治療、催眠。
• 其他：減輕體重。

疼痛評估（Assessment of pain）#

有良好且經驗證的量表可評估疼痛，通常衍生自對疼痛強度與使用止痛藥後緩解程度的評估。視覺類比量表（visual analogue scales, VAS）與類別量表常一起使用，可用於監測進展。

類別量表（Categorical scales）#

• 以文字描述疼痛程度，患者選擇最適當的詞；多數研究團隊用四個詞（無、輕、中、重）。
• 緩解量表常用五類（無、輕微、中等、良好、完全）。
• 分析時給予數值（疼痛強度 無=0、輕=1、中=2、重=3；緩解 無=0、輕微=1、中等=2、良好=3、完全=4）。
• 優點為快速簡單；缺點為描述詞少，可能迫使評分者選擇無法滿意描述疼痛的類別。

視覺類比量表（VAS）#

• 為一條線，左端標「無疼痛緩解」、右端標「完全疼痛緩解」，標準長度 100 mm。患者在對應其疼痛處標記，分數以「無緩解」端至標記的距離（通常為毫米）測量。
• 優點：簡單快速、避免不精確的描述詞、提供多個選擇點；缺點：需較多專注與協調，術後或神經疾病患者可能困難。
• 緩解量表被認為比強度量表更方便，因患者有相同基線（零）；理論缺點是患者須記得最初的疼痛狀況。
• 整體主觀療效評分（「整體量表」）用以衡量整體治療表現，雖可能受不良反應影響，但常是區分治療間差異最敏感的方式。

由患者本人而非照護者判斷疼痛為理想做法——照護者傾向高估疼痛緩解。

使用說明：

• 應向每位患者解釋量表用法。指示應寫在量表上方，例如「請在最能描述你現在疼痛程度的線上做記號」。
• 衡量的是「當下的感受」，而非與先前的比較。
• 可使用慢性疼痛記錄圖（如牛津慢性疼痛記錄圖）每週評估疼痛並於回診時帶來，在調整止痛藥時尤具價值。

急性疼痛：發生率（Acute pain: incidence）#

急性疼痛很常見。一項對逾 3000 名新出院患者的調查（共 3163 名住院病患）顯示：

• 並非所有受調者皆曾接受手術，故此非外科病房獨有的問題。
• 疼痛可出現於手術、牙科處置與傷口換藥後；不同手術恢復疼痛程度不同，止痛須個別調整。
• 也須考量內科情境（MI、鐮刀型血球危象、肌肉骨骼疾病、腎絞痛）以及癌症、外傷、燒燙傷與產科病患的需求。

急性疼痛（Acute pain）#

NSAIDs 與非類鴉片藥#

• 口服非類鴉片藥與 NSAIDs 可達有效緩解。由所需治療人數（NNT）圖可見，NSAIDs 優於普拿疼及普拿疼合併 codeine。普拿疼合併 NSAID 可增強術後急性期止痛。
• 目前以分開供應普拿疼與 codeine（為節省成本）的做法應被勸阻，因會造成部分患者混淆，並曾有 codeine 不慎過量致住院的案例。
• 若患者能吞嚥，應由口服給藥。沒有證據顯示直腸或注射給予 NSAIDs 比相同口服劑量更好或更快，也不會降低腸胃損傷風險。

胃部不適與出血是重要不良反應。ibuprofen 在此方面可能最安全；長期 NSAID 治療應併用胃保護藥（如 PPI）。

對既有腎臟問題者使用 NSAIDs 須小心，可能誘發需透析的急性腎衰竭。

「NSAIDs 因抑制癒合而不應用於骨科手術後」的說法是迷思。

類鴉片（Opioids）#

• 為急性疼痛的第一線治療。間歇給藥可能有效，但首選病患自控式止痛（patient-controlled analgesia）。常因誤解、恐懼與無知而扣留足夠劑量。
• 急性疼痛不會有依賴問題；呼吸抑制僅在患者未在疼痛中，或給予超過治療所需劑量時才會發生。
• 關鍵原則：滴定止痛藥直到獲得緩解或出現無法接受的副作用。
• 無證據顯示某種類鴉片優於另一種，但應避免 pethidine（meperidine），因其毒性代謝物會累積、作為中樞神經刺激物並最終誘發抽搐，尤其在潛在腎衰竭時。「pethidine 最適合腎絞痛」並無證據支持。
• 嗎啡的代謝物（morphine-6-glucuronide）在腎臟疾病會累積而延長作用，但只要謹慎滴定劑量就不應成為問題。
• 選定一種類鴉片治療急性疼痛是好做法，使大家熟悉其特性。多數情境下嗎啡即可勝任。

區域麻醉與局部用藥#

• 區域麻醉藉中斷局部區域的疼痛傳遞而作用，主要顧慮為神經損傷風險。藥師應留意硬脊膜外或鞘內用藥的相容性問題並謹慎監測劑量。除非患者處於疾病末期，否則應使用無防腐劑嗎啡（因防腐劑潛在神經毒性）。
• 局部用藥可用於治療急性傷害（拉傷、扭傷、軟組織創傷）。發紅劑（rubifacients）效益證據有限（NNT 約 2，僅基於三項小型試驗）。良好系統性回顧證據顯示局部 NSAIDs 對急性疼痛有效（NNT 2–4）；ketoprofen、felbinac、ibuprofen 與 piroxicam 優於安慰劑，而 indometacin 與 benzydamine 並不優於安慰劑；不良事件與安慰劑無異。

治療癌症疼痛（Treating cancer pain）#

自世界衛生組織三階梯（WHO three-step ladder）引進以來，強效類鴉片（通常為嗎啡）一直是處理癌症疼痛的首選止痛藥。

• 嗎啡仍被歐洲緩和醫療協會視為基準，因其劑型多、臨床經驗豐富且能提供止痛。但個體劑量需求差異大，且活性代謝物會累積（尤其腎衰竭時）。
• 嗎啡無最大劑量；系統性回顧顯示平均每日劑量 25–300 mg，異常情況下可達每日 2000 mg。約 4% 患者無法耐受其不良反應。
• hydromorphone 與 oxycodone 可替代但無實質優勢。經皮 fentanyl 近年受歡迎，便祕與日間嗜睡較少。
• methadone 可產生與嗎啡相近的止痛與副作用，但劑量範圍較窄。它在腎衰竭中最安全，但半衰期長且不可預測，效價常被低估。

其他要點：

• 脊髓類鴉片：少數無法耐受口服嗎啡者受益。脊髓嗎啡合併局部麻醉劑有助偶發性疼痛，加入 clonidine 可助神經病變性疼痛。但風險較大，尤其硬脊膜外膿瘍、腦脊髓液滲漏與導管問題。
• 突發性疼痛（breakthrough pain）：癌症疼痛常為持續性疼痛伴間歇較嚴重的突發痛，高達 80% 癌痛患者會出現。平均每日約四次，每次約 30 分鐘。處理策略包括以即釋劑型按需每 1–2 小時給予常規 4 小時劑量；經黏膜 fentanyl 的救援劑量與每日劑量間關聯似乎不大。
• 與類鴉片併用 NSAIDs：良好證據顯示 NSAIDs 可減少類鴉片總劑量及其不良反應。慢性長期給藥需胃保護藥。

WHO 止痛階梯：

• 第一階：非類鴉片 ± 輔助藥。疼痛持續或增加時——
• 第二階：用於輕至中度疼痛的類鴉片 ± 非類鴉片 ± 輔助藥。疼痛持續或增加時——
• 第三階：用於中至重度疼痛的類鴉片 ± 非類鴉片 ± 輔助藥，目標為脫離癌症疼痛。

類鴉片等效止痛劑量（Equianalgesic doses for opioids）#

計算等效劑量並非精確的科學，需謹慎。文獻含許多相互矛盾的資訊。

由一種類鴉片轉換為另一種時的考量要點：

• 急性疼痛的比例可能與慢性疼痛不同。
• 比例表僅供參考，個體間差異可能很大，故劑量應謹慎起始並滴定至有效。
• 監測疼痛與疼痛緩解——應考慮使用疼痛評估工具與不良反應監測。
• 對一種類鴉片的耐受性未必延續到另一種，可能導致超乎預期的效價。可預先將等效止痛劑量再降低 30–50%，並在早期提供額外救援止痛。
• 治療腎功能不全患者須小心——某些代謝物會累積。fentanyl 在腎功能不全時可能不產生活性代謝物，但仍建議謹慎。

疼痛與緩和醫療中藥物的相容性（Compatibility of drugs in pain and palliative care）#

常用混合物包括類鴉片與 baclofen、midazolam 或局部麻醉劑的組合。

• 通常區分化學與物理相容性。理想上化學相容性資訊應對所有混合物皆可得，但實務上常難尋；部分資訊見於同儕審查的藥學文獻與國際藥學摘要。
• 時間與溫度是影響化學反應的兩個關鍵，故不宜讓混合物在溫暖房間的注射幫浦中放置數小時。混合的藥物數目越多、濃度越高，不相容風險越大。
• 多數建議源自物理相容性，即混合後即使顯微鏡下檢查也無明顯顏色變化或沉澱，且給藥時無藥理效果改變。

慢性疼痛（Chronic pain）#

概況#

• 慢性疼痛是嚴重且治療不足的疾病。歐洲疼痛研究訪談逾 46,000 人，結果令人憂心。
• 慢性疼痛在歐洲影響五分之一成人，逾三分之一家庭有疼痛患者。三分之二慢性疼痛者為中度疼痛、三分之一為重度。最常見為背痛，最常見成因為關節炎。
• 患者平均已受苦 7 年，五分之一有逾 20 年病史，三分之一全時間都在疼痛。逾 50% 患者花了逾 2 年才達適當疼痛控制。五分之一因疼痛失去工作，類似比例因疼痛被診斷憂鬱症。僅 23% 看過疼痛管理專家、僅十分之一曾以疼痛量表評估。
• 三分之二患者表示疼痛控制有時不足，三分之一認為醫師不知如何控制其疼痛。

英國方面：

• 近七分之一英國人（約 780 萬人）受慢性疼痛所苦，三分之一家庭受影響。50% 患者回報整天疲倦、感到無助、覺得比實際年齡老、不記得不痛的感覺。
• 五分之一患者表示疼痛有時嚴重到想死；三分之二願意嘗試新療法，但幾乎同比例擔心副作用。
• 80% 患者會以某種方式治療（主要為處方藥）；逾五分之一（22%）曾嘗試後停用處方止痛藥。
• 弱效類鴉片是最常用的一類藥物（50%），其他常開立者為普拿疼（38%）與 NSAIDs（23%）。平均每日服用 5.7 顆。

止痛藥#

治療方法與急性疼痛相同：滴定止痛藥直到緩解或出現無法接受的副作用。

• 應先從最簡單明顯的治療開始，而非直接用非傳統止痛藥。NSAIDs 與／或普拿疼應早期嘗試；兩者合併可有效並減少所需 NSAID 劑量。加入弱效類鴉片在慢性疼痛中有幫助。

長期使用 NSAIDs 的患者應給予胃保護並說明原因。約每 120 名使用 NSAID 逾 2 個月而無胃保護者即有 1 人發生出血性潰瘍，約每 1200 人有 1 人死於出血性潰瘍。

• 非藥物介入也有幫助：過重的關節炎患者減重有實質益處；經皮電神經刺激（TENS）為有用補充；放射治療對痛性骨轉移有效；專科診所的神經阻斷與硬脊膜外注射也有幫助。

慢性神經病變性疼痛常用的非傳統止痛藥（通常從低劑量起始向上滴定）：

• Amitriptyline 50–150 mg 睡前，或類似三環抗憂鬱藥。
• Carbamazepine 起始 100 mg 每日三次，緩慢增加至最大 1200 mg/日。
• Gabapentin，劑量最高 3.6 g/日。
• Clonazepam 0.5 mg 每日兩次，增加至 1 mg 每日三次。
• Baclofen 5 mg 每日三次，增加至 10 mg 每日三次。
• Pyridoxine 100 mg，每日最多五次。
• Capsaicin 乳膏。
• 其他抗癲癇藥，如 pregabalin、lamotrigine、phenytoin、sodium valproate。
• SSRIs 亦可能有益，但使用證據非常有限。

神經病變性疼痛的抗憂鬱藥#

• 神經病變性疼痛是一群由神經系統周邊或中樞（或兩者）功能異常或疾病引起的疼痛疾患，症狀與徵象隨時間在數量與強度上波動。三大常見成分為持續性與神經痛性疼痛、陣發性自發發作及過敏。
• 可能非常致殘、嚴重且難治，造成異感（dysaesthesia）與感覺異常（paraesthesia），也常見部分或複雜感覺喪失。
• 抗憂鬱藥的止痛作用機轉不確定。止痛常在較低劑量達成，且比抗憂鬱效果（可能需 6 週）更快（通常數天內），止痛與情緒效果間無相關性，且在有無憂鬱症患者皆能產生止痛。

兩大類常用抗憂鬱藥：

• 三環抗憂鬱藥（如 amitriptyline、imipramine 等）——臨床印象認為治療神經病變性疼痛較有效，但不良反應較顯著而限制使用，尤其老年人。最嚴重者發生於心血管系統：姿勢性低血壓、心臟傳導阻滯、心律不整。最常見者為鎮靜與抗膽鹼作用（口乾、便祕、尿滯留）。
• SSRIs——較易耐受，無心血管副作用、較不鎮靜、抗膽鹼作用較少，正逐漸獲得止痛接受度。