心絞痛（Angina）#

定義#

心絞痛由臨床準則定義與診斷。心臟疼痛位於胸骨後方（retrosternal），呈強烈的緊握、壓迫或窒息感，且多為瀰漫性而非銳痛。

• 疼痛可放射至單側或雙側手臂、頸部、下顎或牙齒。
• 心絞痛有時難與嚴重消化不良（dyspepsia）區分，需藉其他特徵協助鑑別：例如疼痛是否於運動後急性發作，並於休息或舌下含服硝酸鹽（nitrate）數分鐘後緩解。
• 潛在病理通常（但非絕對）為冠狀動脈粥狀硬化（coronary atherosclerosis）。吸菸、高血脂、高血壓、肥胖與糖尿病（diabetes mellitus）均為加速粥狀硬化的危險因子。

心絞痛類型#

• 穩定型心絞痛（stable angina）：因用力誘發，休息可緩解。
• 不穩定型心絞痛（unstable angina, crescendo）：頻率或嚴重度增加，於極輕度用力即發作，心肌梗塞（MI）風險升高。
• 臥位型心絞痛（decubitus angina）：因平躺誘發。
• 變異型／Prinzmetal 心絞痛：由冠狀動脈痙攣引起。

穩定型心絞痛的問題在於慢性粥狀硬化阻塞，緩慢進展但症狀常突然出現。嚴重阻塞限制心肌血流，運動或情緒壓力增加血流需求卻無法滿足，導致暫時性心肌缺血（myocardial ischaemia），休息後隨需求下降而緩解。部分患者並無典型胸痛，而是非典型疼痛、呼吸短促或頭暈。

治療目標#

• 緩解或預防疼痛。
• 減緩粥狀硬化進展。
• 改善預後。

應評估疼痛與生活型態的關係，立即啟動藥物治療並評估危險因子。重視服藥順從性，並建議規律中度運動、避免突然劇烈用力與急性情緒壓力。

急性發作處置#

患者一感到疼痛應立即停止活動，並使用以下其中一種方案。

• 三硝酸甘油酯（glyceryl trinitrate, GTN）噴劑：舌下 400 微克定量噴霧，若疼痛持續 5 分鐘後可重複一次（最多兩次定量）。
• GTN 錠：舌下 500 微克，每 3 ～ 5 分鐘重複，最多 1500 微克。需告知患者開封後容器僅有 8 週效期。

若患者在過去 24 小時內使用過 sildenafil（Viagra®），或過去 5 日內使用過 tadalafil（Cialis®）或 vardenafil（Levitra®），須避免使用硝酸鹽。

首次使用 GTN 時患者應坐下或躺下，以防低血壓。

若 15 分鐘內服用三錠或 5 分鐘間隔噴兩次後疼痛仍持續，應建議患者叫救護車送至最近醫院。

持續治療#

持續治療目標為減少心肌缺血、提高運動耐受度，並預防急性冠心症、心律不整與死亡。抗血小板治療可降低靜息缺血與 MI／死亡風險；β 受體阻斷劑（B-blocker）藉延後心肌缺血的發生提高運動耐受度。

抗血小板治療擇一：

• aspirin 75 ～ 300 mg 口服每日一次。
• clopidogrel 75 mg 每日一次（不耐受 aspirin 者）。

合併以下 β 受體阻斷劑之一：

• atenolol 25 ～ 100 mg 口服每日一次。
• metoprolol 25 ～ 100 mg 口服每日兩次。

硝酸鹽可於可能誘發心絞痛的用力前預防性使用。若單用 β 受體阻斷劑無法預防心絞痛，可加上二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑（dihydropyridine calcium-channel blocker）和／或硝酸鹽和／或 nicorandil：

• amlodipine 2.5 ～ 10 mg 口服每日一次，或 nifedipine 控釋劑 30 ～ 60 mg 口服每日一次。
• isosorbide mononitrate 30 ～ 120 mg 口服每日分次給予，或 GTN 5 ～ 15 mg 經皮（每 24 小時最多貼 16 小時）。
• nicorandil 5 mg 口服每日兩次，一週後增至 10 ～ 20 mg 每日兩次。

若 β 受體阻斷劑有禁忌，改以鈣離子通道阻斷劑（最好為長效非二氫吡啶類）和／或硝酸鹽和／或 nicorandil 替代：

• diltiazem 30 ～ 120 mg 口服每日三次；或 diltiazem 控釋劑 180 ～ 360 mg 每日一次；或 verapamil 40 ～ 120 mg 口服每日兩至三次；或 verapamil 緩釋劑 160 ～ 480 mg 每日一次；或 amlodipine 5 ～ 10 mg 每日一次。

鈣離子通道阻斷劑的選擇#

當鈣離子通道阻斷劑不與 β 受體阻斷劑併用時，首選為可減慢心率的 verapamil 或 diltiazem。

verapamil 一般不應與 β 受體阻斷劑併用，因有嚴重心搏過緩（bradycardia）風險；diltiazem 與 β 受體阻斷劑併用時也須謹慎。二氫吡啶類則可與 β 受體阻斷劑併用。

amlodipine（半衰期極長）與每日一次劑型的 nifedipine 可單獨用於心絞痛，但因小動脈擴張可能反射性增加交感神經張力與心率，須謹慎。

硝酸鹽治療的耐受性（Tolerance to nitrate therapy）#

所有形式的硝酸鹽治療都會快速產生耐受性。每日一次的緩釋型 isosorbide mononitrate 與每日配戴少於 16 小時的 GTN 貼片，可藉提供無硝酸鹽期（nitrate-free period）來避免此問題。常用的 isosorbide dinitrate 每日三或四次方案會快速產生耐受性。

• 缺血閾值低的患者，在不貼 GTN 貼片的無藥期間可能發生反彈性缺血（rebound ischaemia）；緩釋型 isosorbide mononitrate 在低濃度期此問題較不常見，因此可能適合缺血閾值極低者。
• 長效硝酸鹽方案併用（如緩釋型 isosorbide mononitrate 加經皮 GTN）會快速產生耐受性，應避免。

心臟衰竭（Heart failure）#

心臟衰竭主要為老年人疾病。可以左心室為主（肺充血與呼吸困難），或以右心室為主（靜脈壓上升、周邊水腫、肝充血）；典型的充血性／雙心室衰竭中兩者常並存。心臟衰竭通常源於心肌損傷致收縮功能下降。潛在病因／誘發因子包括：

• 高血壓。
• 冠狀動脈疾病。
• 瓣膜性心臟病。
• 肥厚性心肌病（hypertrophic cardiomyopathy）。
• 甲狀腺功能亢進（hyperthyroidism），尤其合併快速心房顫動（atrial fibrillation, AF）時。
• 酗酒。
• 心包積液（pericardial effusion）。
• 阻塞性睡眠呼吸中止（obstructive sleep apnoea）。

非藥物介入#

• 身體活動：無症狀或輕微症狀者鼓勵活動；症狀嚴重時應休息（臥床本身有顯著利尿效果）。臥床者應給予肝素（heparin）預防。
• 減重：肥胖為心臟衰竭與左心室肥厚的危險因子，肥胖者建議減重。
• 限鈉：多數使用利尿劑的患者不需嚴格限鈉，但過量鹽分可誘發或惡化心衰，建議無額外加鹽飲食（60 ～ 100 mmol/日）；嚴重者需更嚴格限鈉。
• 限水：嚴重心衰患者排出自由水的能力下降，鈉攝取減少、強力利尿劑與持續飲水易致稀釋性低鈉血症（dilutional hyponatraemia）。低鈉血症患者（尤其血鈉低於 130 mmol/L）水分應限於每日 ≤1.5 L。
• 氧氣：急性肺水腫患者低血氧，需給氧；二氧化碳滯留通常不是問題，除非合併肺心症（cor pulmonale）或極嚴重肺水腫。
• 胸腔／心包穿刺：顯著胸膜積液可能需胸腔抽吸；因心包積液與心包填塞（cardiac tamponade）致循環受損者應行心包穿刺。

輕至中度心臟衰竭的藥物介入#

治療最佳化可能耗時數月，需密切監測症狀、體液狀態、腎功能與電解質。

• ACE 抑制劑（ACE inhibitor）：改善各級心衰預後，所有患者均應作為初始治療。左心室射出分率（ejection fraction）<40% 的無症狀患者亦應使用。
• 血管收縮素 II 受體拮抗劑（angiotensin II receptor antagonist）：為不耐受 ACE 抑制劑者的替代治療，惟兩類藥物各自有禁忌時例外。

ACE 抑制劑治療#

幾乎所有臨床心衰患者均應以 ACE 抑制劑作為初始治療。多數心衰症狀與徵象由鹽水滯留與心臟充填壓上升引起，故應加上利尿劑控制充血。對單用 ACE 抑制劑反應不足者，加利尿劑和／或增加 ACE 抑制劑劑量。幾乎所有患者都需要 ACE 抑制劑與利尿劑的合併治療。

血管收縮素 II 受體拮抗劑#

對因咳嗽或皮疹等不良反應而無法耐受 ACE 抑制劑者，可用此類藥物以另一機轉抑制腎素—血管收縮素系統（renin–angiotensin system）。

若患者曾因 ACE 抑制劑發生血管性水腫（angioedema），血管收縮素 II 受體拮抗劑亦屬禁忌。若停用 ACE 抑制劑的主因為腎功能進行性惡化，換用此類藥物可能產生相同的腎功能影響。

利尿劑治療#

• 利尿劑應加在 ACE 抑制劑之上以控制充血徵象，需密切監測體重、腎功能與電解質。
• 環利尿劑（loop diuretics）常用，尤其中度心衰；thiazide 利尿作用緩和，適用於輕度心衰。

thiazide 與環利尿劑併用有顯著協同作用，應僅保留給嚴重心衰。

• 腎功能正常者偶需 ACE 抑制劑、利尿劑加上保鉀利尿劑或鉀補充。腎功能不全者若利尿劑已與 ACE 抑制劑併用，通常不需保鉀利尿劑或補鉀，否則可能致命性高鉀血症（hyperkalaemia）。
• 若低鉀血症難以矯正，可能合併低鎂血症（hypomagnesaemia）。

Spironolactone#

對已接受標準治療的 NYHA III ～ IV 級患者，每日 25 mg 可降低死亡率。spironolactone 為醛固酮拮抗劑（aldosterone antagonist），可阻斷此荷爾蒙造成的鈉水滯留機轉。

β 受體阻斷劑治療#

臨床試驗顯示 β 受體阻斷劑對收縮性心衰與低射出分率患者有益，可改善心衰、左心室射出分率與預後，降低全因死亡率、猝死與心衰住院率。英國目前核准 carvedilol 與 bisoprolol 用於慢性心衰。

β 受體阻斷劑也曾用於兩種情況：AF 急性心衰穩定後控制快速心室率；以舒張功能障礙為主者改善舒張期充填。

心衰患者使用 β 受體阻斷劑極難管理，起始與向上滴定應與專科醫師會診。收縮性心衰患者常對 β 受體阻斷劑非常敏感，主要併發症包括心衰惡化、嚴重低血壓與緩脈型心律不整。

減少併發症的策略：

• 以極低劑量起始。
• 非常緩慢地增加劑量。
• 頻繁監測（每日量體重）。
• 調整利尿劑與 ACE 抑制劑劑量以代償心衰惡化傾向。
• 避免同時加入血管擴張藥。
• 排除極嚴重心衰或在其他治療下控制不佳者。

最佳建議是「起始劑量低、滴定速度慢」（start low and go slow）：

• bisoprolol 1.25 mg 每日一次，穩定者每 2 ～ 4 週可加倍，目標 10 mg 每日一次。
• carvedilol 3.125 mg 每日兩次，每 2 ～ 4 週可加倍，目標 25 mg 每日兩次。
• metoprolol 12.5 mg 每日兩次，每 2 ～ 4 週可加倍，目標 100 mg 每日兩次。

標準 β1 阻斷劑（如 metoprolol）效益可能與較新的 bisoprolol、carvedilol 相當且更具成本效益；但後兩者有較低劑量錠劑利於起始，且為唯一明確核准用於心衰的 β 受體阻斷劑。

Digoxin 治療#

兩項心衰使用 digoxin 的適應症：

• AF 患者，控制快速心室率。
• 竇性心律（sinus rhythm）患者，若最佳劑量的 ACE 抑制劑與環利尿劑仍無法充分控制心衰。

未曾服用 digoxin 者：digoxin 62.5 ～ 500 微克口服每日一次，依年齡、血漿肌酸酐與血漿 digoxin 濃度調整。腎功能正常者半衰期 ≥24 小時，起始或變更劑量後需 ≥5 天（五個半衰期）達穩態；腎功能不全者半衰期可大幅延長，達穩態更久且需減量，建議監測血漿 digoxin 濃度。

需較快速洋地黃化（如 AF 合併快速心室率）：digoxin 500 微克～ 1 mg 口服立即給予，續以 250 ～ 500 微克每 4 ～ 6 小時（首 24 小時最多 1.5 ～ 2 mg），之後 62.5 ～ 500 微克每日一次。

老年人因腎清除率下降且心臟組織對藥物更敏感，易發生 digoxin 中毒，負荷與維持劑量通常需降低。

嚴重心臟衰竭的藥物介入#

嚴重症狀性心衰患者應住院並臥床，治療包含以下全部：

• 口服最大耐受劑量的 ACE 抑制劑。
• 增加 furosemide 劑量，最高每日 500 mg。
• 低劑量 spironolactone 每日 25 mg（範圍 12.5 ～ 50 mg）。

低劑量 spironolactone 加在環利尿劑與 ACE 抑制劑之上，可改善嚴重心衰預後而無重大高鉀血症或脫水風險。嚴重頑固性水腫者，保鉀利尿劑（如 amiloride、spironolactone，皆為弱利尿劑）與環利尿劑併用可促進利尿，且比補鉀更能維持血鉀。

所有保鉀利尿劑都可能致命性高鉀血症，尤其腎功能不全或併用補鉀／ACE 抑制劑者。ACE 抑制劑、環利尿劑與 spironolactone 三者併用可導致嚴重脫水和／或高鉀血症。

若心衰控制不佳，考慮加入下列之一：

• bendroflumethiazide 2.5 mg 口服（先單劑，依利尿效果於 2 ～ 7 天後重複）。
• spironolactone 增至每日 100 ～ 200 mg。
• 病情穩定且 ACE 抑制劑與合併利尿劑已達最佳劑量時，加入 bisoprolol、carvedilol 或 metoprolol 之一（劑量同前述滴定方式）。
• 未服 digoxin 者加 digoxin；已服用者測量最近劑量後 ≥6 小時的谷值血漿濃度，在無毒性下考慮增量至治療範圍上限。
• 臥床者另給預防性肝素。

嚴重心衰的其他有用療法#

• 硝酸鹽／GTN：快速但暫時地降低肺靜脈壓，合併高血壓或缺血者特別獲益。GTN 為首選靜脈血管擴張劑，多用於加護或冠心照護單位；通常僅需短期，長時間輸注會快速產生耐受性。GTN 10 微克/分鐘靜脈注射，依反應增量，但維持收縮壓（SBP）>90 mmHg。
• Warfarin：建議用於心衰合併 AF、曾有全身性栓塞及嚴重左心室收縮功能障礙者，INR 維持在 2 ～ 3（心衰時可能較不穩定）。有缺血性或高血壓性心臟病且未用 warfarin 者，應服低劑量 aspirin。
• Sodium nitroprusside：在動脈導管監測血壓下給予，對合併嚴重高血壓的心衰特別有效。起始 0.3 微克/kg/分鐘靜脈注射，每 5 ～ 10 分鐘增加 0.3 微克/kg/分鐘。治療超過 24 小時須監測 thiocyanate 與 cyanide 濃度以防毒性，使用不超過 3 天。
• 其他：短期兒茶酚胺類強心劑（catecholamine inotrope）可暫時改善，但正性肌力藥物治療與死亡率上升相關（dobutamine 2.5 ～ 10 微克/kg/分鐘靜脈注射）。已服 β 受體阻斷劑者應減量或停藥；若需暫時靜脈強心支持，磷酸二酯酶抑制劑 milrinone 即使在 β 受體被阻斷時仍能增強收縮力。必要時可用主動脈內氣球幫浦（intra-aortic balloon pump）；年輕嚴重頑固性心衰者應考慮心臟移植，心室輔助裝置可作為移植的橋接。

急性心因性肺水腫（Acute cardiogenic pulmonary oedema）#

屬醫療急症，需緊急住院治療。

• 初始給氧 4 ～ 6 L/分鐘（面罩）並 furosemide 20 ～ 80 mg 靜脈注射（必要時 20 分鐘後重複）。原已用利尿劑或腎功能不全者可能需更大劑量。
• 若對靜脈 furosemide 反應不足，考慮 morphine（含或不含硝酸鹽）；morphine 2.5 ～ 10 mg 靜脈注射（老年人用下限）。
• 肺水腫嚴重、無反應或合併缺血／顯著高血壓時，加 GTN 10 微克/分鐘靜脈注射並依反應增量，維持 SBP >100 mmHg。
• 若為 AF 合併快速心室率且未服 digoxin，加 digoxin 500 微克口服或靜脈，必要時於 4 與 8 小時重複；隔日 500 微克口服，續以 62.5 ～ 500 微克每日一次。未為 AF 者，待急性肺水腫控制後再開始或重啟維持劑量 digoxin。
• 肺水腫嚴重且無反應，加持續性正壓呼吸（CPAP）改善氧合。
• 對利尿劑與血管擴張治療無反應時，考慮 dobutamine 2.5 ～ 10 微克/kg/分鐘靜脈注射，或 milrinone 50 微克/kg 靜脈緩注超過 10 分鐘後續以 0.375 ～ 0.75 微克/kg/分鐘（每日最高 1.13 mg/kg）。

高血壓的治療（Treatment of hypertension）#

高血壓以動脈血壓升高及中風、MI、腎衰竭、心衰或其他血管併發症風險增加為特徵。目前趨勢由考量單一危險因子轉向整體心血管風險。正常血壓定義為 <130/85 mmHg。下列藥物可升高血壓：

• 非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs，含 COX-2 抑制劑）
• 皮質類固醇
• 口服避孕藥
• 局部或口服去充血劑（decongestants）
• 過量甘草或鹽分攝取。

評估與管理其他心血管危險因子（尤其吸菸與糖尿病）為重要環節。所有患者均應採行非藥物措施：

• 過重者減重。
• 減少慢性或間歇性大量飲酒（男性 >3 單位/日、女性 >5 單位/日為過量）。
• 規律身體活動。
• 適度限鈉（無額外加鹽飲食）。
• 處理睡眠呼吸中止。
• 減壓。

阻塞性睡眠呼吸中止為中風與心血管事件的強獨立危險因子。應強力鼓勵戒菸並處理高血脂；糖尿病合併高血壓者除良好血糖控制外，管理心血管危險因子尤為重要。

藥物治療#

若非藥物措施未達血壓與危險因子目標，應啟動藥物治療。

• 無其他危險因子者，於收縮壓 >160 mmHg 或舒張壓 ≥100 mmHg 時開始治療。
• 心血管疾病風險升高者（10 年心血管風險 ≥20%、已有心血管疾病或標的器官損傷），血壓持續 >140/90 mmHg 即治療。

目前六大藥物類別為：利尿劑、β 受體阻斷劑、ACE 抑制劑、血管收縮素 II 受體拮抗劑、鈣離子通道阻斷劑與 α 受體阻斷劑（A-blocker）。主要目標為滿意控制血壓與整體心血管風險，許多患者需合併用藥達標。除非洲裔患者外，各大類在輕至中度高血壓的降壓效力相近。

依 NICE 更新，β 受體阻斷劑因會升高罹患糖尿病的風險，已不再作為第一線治療的優先選擇。

目標血壓#

目標血壓為 <130/85 mmHg，但部分患者（尤其老年人）可能無法達到或耐受。糖尿病患者達標尤其重要。

• 理想結果是僅以單一製劑、每日一次給藥達標。
• 若初選藥物未達標，可增量或換用合適替代藥直到單一療法成功或明確失敗。
• 變更治療前最好間隔至少 1 個月，使各劑量達穩態效果。或採合併用藥。

依共病選擇降壓藥（摘要）#

• 年齡 ≥55 歲或各年齡層黑人患者：初始首選鈣離子通道阻斷劑或 thiazide 型利尿劑。
• 年齡 <55 歲：初始首選 ACE 抑制劑（不耐受者用血管收縮素受體拮抗劑）。
• 若初始為鈣離子通道阻斷劑或 thiazide 而需第二藥，加 ACE 抑制劑（或 ARB）；若初始為 ACE 抑制劑，加鈣離子通道阻斷劑或 thiazide。
• 三合一療法：ACE 抑制劑＋ thiazide 型利尿劑＋鈣離子通道阻斷劑。
• 需第四藥時，考慮更高劑量 thiazide 或加另一利尿劑（須密切監測）、β 受體阻斷劑或選擇性 α 受體阻斷劑。

各類藥的強烈適應症與禁忌（節錄）：

• 低劑量 thiazide：強烈適應—心衰；禁忌—痛風。
• 鈣離子通道阻斷劑：強烈適應—心絞痛、老年、收縮期高血壓；禁忌—心臟傳導阻滯。
• ACE 抑制劑：強烈適應—心衰、左心室功能障礙、急性 MI、糖尿病；禁忌—懷孕、高鉀血症、雙側腎動脈狹窄。
• 血管收縮素 II 受體拮抗劑：強烈適應—ACE 抑制劑引起咳嗽、第二型糖尿病；禁忌—懷孕、高鉀血症、雙側腎動脈狹窄。
• β 受體阻斷劑：強烈適應—心絞痛、急性 MI、心搏過速性心律不整、心衰；禁忌—氣喘與 COPD、心臟傳導阻滯。
• α 受體阻斷劑：強烈適應—前列腺肥大；禁忌—姿勢性低血壓。

認識抗凝血（Understanding anticoagulation）#

受傷後三個機轉被啟動以止血：血管收縮、血小板填補缺口與凝血瀑布（coagulation cascade）。這些機轉若被不當啟動，可使患者易發生中風。血管內皮細胞藉分泌如 von Willebrand 因子、組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）與前列腺素（如 prostacyclin）等物質，參與凝血與出血、纖維蛋白溶解（fibrinolysis）與纖維蛋白形成間的平衡。

血小板反應#

• 黏附（adhesion）
• 分泌（secretion）
• 聚集（aggregation）
• 促凝活性的傳播。

凝血與纖溶的調節#

凝血因子由 12 種以非活化型循環的血漿蛋白組成。凝血造成一連串級聯的蛋白水解反應，產生活化的蛋白酶逐一活化下一個凝血因子，直到形成纖維蛋白凝塊。

凝血因子：

• 維生素 K 依賴因子：II、VII、IX、X。
• 接觸活化因子：XI、XII、prekallikrein、高分子量 kininogen。
• 凝血酶敏感因子：V、VIII、XIII 與纖維蛋白原（fibrinogen）。

凝血由內生性（intrinsic）或外生性（extrinsic）途徑開始，級聯至共同途徑。組織損傷釋出組織因子（tissue factor，外生於血液）經因子 VII 啟動外生途徑；內皮下膜接觸因子 XII 啟動內生途徑。

纖維蛋白溶解#

纖溶系統對抗凝血、溶解形成中的凝塊並恢復血流。內皮細胞釋出 t-PA，於凝血酶或靜脈淤滯反應下結合纖維蛋白併入凝塊，將非活化的 plasminogen 轉為 plasmin，消化纖維蛋白並溶解凝塊。

實驗室檢查#

• 出血時間（bleeding time）：測量標準化皮膚切口後止血所需時間。延長因素包括血小板低下、血小板功能障礙、aspirin／NSAIDs、SSRIs。
• 凝血酶原時間（prothrombin time, PT）：加入 thromboplastin 測試外生系統，以相對於對照組的比值（INR）表示，正常範圍 0.9 ～ 1.2。warfarin、維生素 K 缺乏與肝病使 INR 延長。
• 凝血酶時間（thrombin time）：加入凝血酶將纖維蛋白原轉為纖維蛋白（正常 10 ～ 15 秒）。肝素治療、瀰漫性血管內凝血（DIC）與纖維蛋白原缺乏使其延長。
• KCCT / APTT（部分凝血酶原時間）：kaolin 活化內生系統（正常 26 ～ 34 秒），肝素治療或血友病使其延長。

抗凝血劑的臨床使用（Clinical use of anticoagulants）#

靜脈血栓栓塞（VTE）的預防#

VTE 為深層靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）的統稱，是住院常見併發症，英國每年估計造成約 25,000 例死亡。所有患者應於入院時、入院 24 小時後及臨床情況變化時評估 VTE 風險並記錄於病歷，同時評估出血風險。

藥物性預防#

• 未分餾肝素（UFH）：最早使用的藥物，因高濃度劑型（25,000 units/mL），一般保留為無法使用低分子量肝素（LMWH）或 fondaparinux 者的第二或第三線。
• LMWH：在骨科手術預防 DVT 明顯優於 UFH，應於此情況使用；於其他中高風險情況效力至少與 UFH 相當，為合理的第一線選擇。
• Fondaparinux：選擇性抗 Xa 抑制劑，無抗凝血酶活性。在髖、膝關節置換與髖部骨折手術預防 DVT 較 LMWH 更有效，也是許多曾有肝素引起血小板低下（HIT）病史患者的選項（並非所有族群均有適應症，須查產品說明）。
• Aspirin：預防靜脈血栓效果弱，不足以作為單獨預防。
• DVT 預防應持續至完全可走動且適合出院。高風險情況（髖、膝關節置換與腫瘤手術）應強力考慮延長預防 28 天。

在最輕微局部出血風險都不可接受的情況（如神經外科、眼科、部分整形外科、頭部外傷或出血性中風後），應避免抗凝血治療，改用機械性預防方法。

VTE 危險因子（節錄）#

• 活動性癌症或癌症治療、年齡 >60 歲、加護病房入院、脫水、已知血栓傾向、肥胖（BMI >30 kg/m²）。
• 一項以上顯著內科共病；本人或一等親有 VTE 病史；使用 HRT 或含雌激素避孕治療；靜脈曲張併靜脈炎。

出血危險因子（節錄）#

• 活動性出血、後天性出血障礙（如急性肝衰竭）、併用增加出血風險的抗凝血劑（如 warfarin 且 INR >2.0）。
• 4 小時內或預計 12 小時內行腰椎穿刺／硬膜外／脊髓麻醉；急性中風；血小板 <75×10⁹/L；未控制的收縮期高血壓（≥230/120 mmHg）；未治療的遺傳性出血障礙（如血友病、von Willebrand 病）；神經、脊椎或眼部手術。

機械性預防#

包括踝部提供 16 ～ 20 mmHg 壓力的漸進式壓力襪、序列性氣動壓迫裝置與氣動足部壓迫，應於術前一晚開始並持續至完全可走動。

預防方案#

預防型態依風險類別決定，所有患者均應避免脫水並儘早活動。有效方案包括：

• UFH 5000 units 皮下，每 8 ～ 12 小時。
• enoxaparin 40 mg 或 dalteparin 5000 units 皮下每日（外科患者術後 ≥6 小時開始），用於中高風險外科與內科患者。
• enoxaparin 20 mg 或 dalteparin 2500 units 皮下每日（術後 ≥6 小時開始），用於低風險外科患者或極低體重／顯著腎功能不全者。
• fondaparinux 2.5 mg 皮下每日（外科術後 ≥6 小時開始）。

急性 DVT 的治療#

治療目標為防止血栓擴展、肺栓塞、血栓後症候群與 VTE 復發；療法依血栓的解剖範圍而定。

• 近端靜脈（膕靜脈或更近端）：抗凝血加漸進式壓力襪。
• 遠端靜脈：抗凝血或超音波監測計畫，加漸進式壓力襪。

抗凝血#

啟動抗凝血前應採血測 APTT、PT 與血小板數。若有 VTE 家族史、復發或自發性 VTE，應考慮血栓傾向篩檢（含活化蛋白 C 抗性、空腹同半胱胺酸、prothrombin、蛋白 C/S、抗凝血酶 III、狼瘡抗凝物、血球計數與抗心磷脂抗體）。

LMWH 在初始處理 DVT 至少與靜脈 UFH 輸注同樣有效安全，且不需常規監測，為目前首選。推薦方案擇一：

• enoxaparin 1.5 mg/kg 皮下每日（最高 150 mg）。
• dalteparin 依體重每日一次（見 BNF），或 100 units/kg 皮下每日兩次（高出血風險或肥胖者）。
• tinzaparin 175 units/kg 皮下每日。

要點：

• 腎功能不全者（計算肌酸酐清除率 ≤30 mL/min）LMWH 需監測 factor Xa 並可能調整劑量。
• 確診後即可開始口服抗凝血。warfarin 正常負荷劑量為 15 ～ 30 mg 分 3 天給予（務必遵循當地方案，因不同負荷方案首次 INR 判讀時機不同）。
• INR 每日監測並調整劑量至達治療範圍；老年人起始劑量應降低。
• LMWH 至少給 5 天，或直到 INR 連續兩日 >2，取較長者。UFH 輸注或治療劑量 fondaparinux 為不能用 LMWH 者的替代。

warfarin 不應單獨開始（不併用 LMWH），否則 DVT 復發率高。

• 抗凝血持續時間取決於 VTE 復發與出血風險。
• 漸進式壓力襪可降低血栓後症候群發生率與嚴重度，所有病例均應使用（踝部 30 ～ 40 mmHg、延伸至膝），應穿戴 18 個月；若已有血栓後症候群則無限期，並鼓勵儘早活動。

Warfarin 劑量（Warfarin dosing）#

負荷劑量#

正常負荷劑量為 15 ～ 30 mg 分 3 天給予。個體反應難以預測，應考量影響首劑的因素：

• 年齡與體重：>60 歲或體重 <60 kg 考慮降低負荷劑量。
• 病理生理變化：肝病、心衰、營養不良時考慮降低負荷劑量。
• 藥物交互作用：查 BNF（含成藥與輔助療法）。

維持劑量#

可由負荷劑量反應預測維持劑量，依適應症目標 INR 為 2 ～ 4。若依負荷方案並於正確間隔測 INR，第 4 天劑量對多數患者是良好的維持劑量預測值。對 warfarin 特別敏感或抗性者可洽當地抗凝血服務。

監測治療#

重視趨勢而非單次結果。若出現異常結果，考慮近期行為變化（飲食、飲酒）的影響，應「矯正」這些變化而非調整 warfarin 劑量。影響反應的因素：

• 順從性（含服藥時間）。
• 動力學參數變化（體重、體液平衡）。
• 疾病（感染、充血性心衰、吸收不良、肝病、腎功能不全、腸胃障礙）。
• 社交行為變化（吸菸、飲酒）。
• 飲食（綠色蔬菜含大量維生素 K）。
• 壓力與藥物交互作用。

建議負荷方案#

若基線 INR ≤1.3（PT <17 秒），第 1、2 天每晚給 5 mg，第 3、4 天依 INR 調整：

• 第 3 天：INR <1.5 → 10 mg；1.5 ～ 2.0 → 5 mg；2.1 ～ 2.5 → 3 mg；2.6 ～ 3.0 → 1 mg；>3.0 → 0 mg。
• 第 4 天：INR <1.6 → 10 mg；1.6 ～ 1.7 → 7 mg；1.8 ～ 1.9 → 6 mg；2.0 ～ 2.3 → 5 mg；2.4 ～ 2.7 → 4 mg；2.8 ～ 3.0 → 3 mg；3.1 ～ 3.5 → 2 mg；3.6 ～ 4.0 → 1 mg；>4.0 → 0 mg。

INR 目標與療程（節錄）#

對接受 warfarin 患者的諮詢（Counselling patients treated with warfarin）#

決定啟動抗凝血治療後，病房藥師應就 warfarin 相關風險進行諮詢。所有患者最好給予書面資訊，涵蓋：

• 劑量—多少、多久一次、多長期間？
• 錠劑顏色對應強度（務必確認患者能計算出正確劑量的服法）。
• 漏服處置、順從性的重要性。
• warfarin 如何作用（必要時簡化說明：使血液凝固變慢、降低血栓擴展風險）。
• 需要驗血。
• 提醒牙醫、社區藥師與診所護理師其正在服用 warfarin。
• 過量／不足的徵象與處置。
• 辨識藥物交互作用（含成藥與草藥）。
• 酒精與飲食、懷孕（如適用）。
• 記錄劑量與 INR 結果、後續追蹤與療程安排。

應告知患者劑量可能需不時調整，且整個療程都需監測血液；治療範圍狹窄並依適應症而異。每位患者應了解療程預期長度、適應症、共病、須持續的其他藥物與目標凝血數值，並傳達給基層醫療團隊。

新患者理想上應於出院後 48 小時內檢視，最遲不超過 1 週（新 AF 患者或既有穩定患者）。下列患者可能特別對 warfarin 敏感：老年人、有肝病／心衰／糖尿病等高風險因子者、規律飲酒者、服用已知會增減口服抗凝血效果藥物者，以及順從性差者。

逆轉 warfarin（或其他維生素 K 拮抗劑）的效果#

因 warfarin 劑量難以預測，或抗凝血患者需進行侵入性處置時，可能需逆轉抗凝血效果。

過度抗凝血的逆轉原則#

• 找出誘發原因。
• 判斷為暫時（如其他藥物）或永久（如肝衰竭）。
• 檢視是否仍需持續抗凝血。
• 若需繼續，須決定逆轉程度。例如金屬心瓣患者事件後仍需抗凝血，故除嚴重出血外不一定需完全逆轉。

INR ≥5.0 時 warfarin 的出血風險顯著升高。逆轉決策取決於 INR 與出血程度。

重大／危及生命的出血（需立即完全逆轉）#

適用於顱內或快速發作神經症狀、眼內（非結膜）出血、腔室症候群、心包出血，或活動性出血併休克者，需緊急評估凝血。warfarin 患者可能因抗凝血以外原因出血（如 DIC 或因子 VIII 抑制物），應緊急檢驗全血球計數、APTT 與 INR。

• 停 warfarin，以凝血酶原複合物濃縮液（PCC）與靜脈 phytomenadione（維生素 K）逆轉。
• 約 50 units/kg 的 PCC（最高 3000 units）加 5 ～ 10 mg phytomenadione 可有效逆轉。
• 給予 PCC 後立即再做凝血篩檢評估 INR 矯正程度，未矯正者諮詢血液科。
• 所有出血患者均應評估是否有局部解剖性出血原因。

輕微出血#

• INR ≥5.0：停 warfarin；給靜脈 phytomenadione 0.5 ～ 1 mg（若要停止抗凝血則 5 ～ 10 mg）。
• INR <5.0：臨床判斷是否需降低 INR；若需要，考慮靜脈 phytomenadione 0.5 ～ 1 mg 並調整 warfarin 劑量。

無出血#

• INR 5.0 ～ 7.9：停 warfarin，INR <5.0 時以較低劑量重啟。
• INR 8.0 ～ 12.0：停 warfarin，給口服 phytomenadione 1 ～ 5 mg。
• INR >12.0：停 warfarin，給口服 phytomenadione 5 mg。

產品要點#

• Phytomenadione：口服 16 ～ 24 小時內起效，靜脈 6 ～ 8 小時內起效。
• PCC：例如 Beriplex®、Octaplex®，源自病毒去活化的人類血漿，含凝血因子 II、VII、IX、X；劑量應進位至整瓶，依因子 IX 含量計算。

新鮮冷凍血漿（FFP）不建議用於 warfarin 逆轉；非緊急時 phytomenadione 已足，緊急時 PCC 更有效。抗凝血患者不應肌肉注射。PCC 效果消退相對快，若要維持逆轉須同時給靜脈 phytomenadione。

門診抗凝血門診（Out-patient anticoagulation clinics）#

抗凝血管理是醫師、護理師與藥師多專業團隊照護的良好範例。warfarin 雖有效，但因治療指數狹窄、維生素 K 飲食波動、疾病狀態與個體差異（如順從性），臨床使用複雜。抗凝血門診提供持續的 INR 監測與劑量調整建議，含處理藥物交互作用與超出範圍的 INR，目標是維持 INR 於各適應症的治療範圍。

• 醫院門診：傳統因需實驗室檢測而設於二級照護。患者到院採血送驗，藥師／醫師／護理師獲知結果後討論劑量調整並安排回診，並探討飲食或飲酒變化是否為 INR 超出範圍之因。
• 家醫診所門診：可靠的近患者檢測（near-patient testing）與指尖採血服務的發展，使初級照護得以管理患者，不再依賴醫院病理實驗室。
• 外展 DVT 服務：協調初級與二級照護；患者在當地診所採血，後續給藥與管理由二級照護抗凝血門診進行。
• 居家服務：僅適合有電話且抗凝血控制良好者；由 GP 派區域護理師至患者家中採血。

服務的未來#

• 新型抗凝血療法可能對患者管理與抗凝血門診帶來重大影響。口服直接凝血酶抑制劑（DTI）與直接 factor Xa 抑制劑展現潛力。
• dabigatran（口服 DTI）與 rivaroxaban（口服直接 factor Xa 抑制劑）開發最為先進，目前核准用於選擇性髖或膝關節置換術後預防，並爭取 AF 中風預防、VTE 次級預防等多種適應症。
• 相較 warfarin，這兩者理論上有較寬的治療指數、可預測的劑量—反應（不需調整與監測）、不經已知肝微粒體酵素代謝且似乎無 CYP450 相關藥物與食物交互作用，更易給藥。
• 新藥可能使轉介至抗凝血門診監測的 warfarin 患者量顯著下降；但因價格相對昂貴且臨床經驗有限（尤其出血併發症），抗凝血服務在可預見未來仍屬必要。

急性冠心症（Acute coronary syndrome）#

• 這些症候群源於冠狀動脈阻塞造成的心肌缺血，涵蓋從不穩定型心絞痛到 STEMI 的譜系。
• 不穩定型心絞痛是心肌缺血造成的胸痛症候群；MI 是缺血延長造成的心肌損傷。兩者病理生理相同、症狀相似、早期處置相同。
• 急性冠心症依胸痛範圍與時程、心電圖（ECG）變化與生化標記區分為兩類：
  • ST 段上升型心肌梗塞（STEMI）。
  • 非 ST 段上升型心肌梗塞（NSTEMI）：伴 ST 段壓低、T 波倒置或 ECG 無變化。
• NSTEMI 以心肌壞死的生化證據與不穩定型心絞痛區分。心肌壞死以 troponin I 上升表示；troponin I 於 MI 後 3 ～ 6 小時可測得（12 ～ 24 小時達峰，升高達 14 天）。若疼痛發作 >6 小時後 troponin 正常且 ECG 正常，MI 風險小。

• 不穩定型心絞痛與 NSTEMI 為連續譜，處置相似。靜息疼痛或穩定型心絞痛嚴重惡化者依多因素分為高、中、低風險，並依其符合的最高風險類別歸類。

風險特徵（節錄）#

• 高風險：持續（>10 分鐘）胸痛；≥3 個導程出現 ST 段上升或壓低（>0.5 mm）或深 T 波倒置；心肌損傷標記（尤其 troponin I 或 T）上升；糖尿病；合併昏厥；合併心衰、二尖瓣逆流或奔馬律；血流動力學不穩（SBP <90 mmHg、四肢冰冷、冒汗）。
• 中風險：胸痛已緩解的持續性疼痛；夜間疼痛；年齡 >65 歲；MI 或血管重建病史；ECG 正常或病理性 Q 波；無顯著 ST 段偏移或 <3 個導程的輕微 T 波倒置。
• 低風險：心絞痛頻率或嚴重度增加；較低閾值即誘發；發病 >2 週前新發心絞痛；ECG 正常且 troponin 陰性；無高或中風險特徵。

ST 段上升型心肌梗塞（STEMI）#

• 若破裂斑塊上的血栓完全阻塞冠狀動脈致無血流，導致嚴重穿壁性心肌缺血併 ECG ST 段上升，可因心室顫動猝死。
• 若阻塞未解除，MI 於接下來 6 ～ 12 小時漸進形成。
• 緊急治療目標：預防與處理心臟驟停、緩解疼痛、緊急再灌流心肌以縮小梗塞範圍。
• 應儘速重開血管恢復血流，可藉溶栓治療（thrombolytic therapy）或初級經皮冠狀動脈介入（PCI）達成。溶栓治療由纖溶劑、抗血小板劑與抗凝血酶療法組成。
• 再灌流應儘速：選溶栓治療者應於到院 30 分鐘內給予；選初級 PCI 者目標於到院 60 分鐘內重開血管。

院前處置#

• 建議患者直接叫救護車、待援時休息，並立即嚼服或溶服 aspirin 300 mg（若有）。
• 建議服短效硝酸鹽（GTN 噴劑 400 微克或 GTN 錠 500 微克，舌下），並給予補充氧氣。
• 若有醫師在場且需止痛，加 morphine 2.5 ～ 5 mg 靜脈注射，必要時重複。

立即與早期院內處置#

• 應立即做 ECG。若臨床評估與 ECG 可診斷或推定 STEMI，給 aspirin 300 mg（嚼／溶服，若尚未給）加氧氣治療。

已知有嚴重阻塞性氣道疾病者，氧氣治療可能導致換氣不足與 CO₂ 滯留而嗜睡。

• 胸痛：GTN 500 微克舌下，SBP >95 mmHg 時若持續 5 分鐘後可重複。持續者加 morphine 2.5 ～ 5 mg 靜脈注射並進行再灌流治療。

再灌流治療#

再灌流適應症：

• 缺血／梗塞症狀 >20 分鐘（含胸痛、胸悶／壓迫、呼吸短促、肺水腫、冒汗、頭暈）。
• 症狀於 12 小時內發生。
• ECG 出現 ST 段上升或左束支傳導阻滯。
• 無再灌流治療禁忌。

經皮冠狀動脈介入（PCI）#

若能及時取得即為首選。輔助治療包括 aspirin／clopidogrel 與肝素，部分患者需糖蛋白 IIb/IIIa 抑制劑，給藥時機由介入醫師決定。

纖溶治療#

適應症：12 小時內發生的持續缺血性胸痛，併顯著 ST 段上升或（推定為新發的）左束支傳導阻滯。是否給予需權衡風險與效益：早期、大範圍（常為前壁）且有心衰證據者獲益最多；小範圍（常為下壁）者獲益較少；24 小時後獲益機會極小且心臟破裂風險上升。

絕對禁忌：

• 出血風險：活動性出血；近期（<1 個月）大手術或外傷。
• 顱內出血風險：任何出血性中風病史，或過去 2 ～ 6 個月內缺血性中風；解剖異常、腦內腫瘤、動靜脈畸形。

相對禁忌：

• 出血風險：先前使用抗凝血劑或 INR >2.0；不可壓迫的血管穿刺；延長的心肺復甦（>10 分鐘）。
• 顱內出血風險：任何時間的中風或短暫性腦缺血（TIA）病史。
• 其他：懷孕；無法控制的嚴重高血壓（SBP >180 和／或 DBP >110 mmHg）。

絕對禁忌者應轉送 PCI；相對禁忌須權衡利弊。溶栓藥擇一：

• alteplase 15 mg 靜脈推注，續以 0.75 mg/kg 於 30 分鐘輸注（最高 50 mg），再以 0.5 mg/kg 於 60 分鐘輸注（最高 35 mg），總劑量不超過 100 mg。
• reteplase 10 IU 靜脈推注，30 分鐘後再 10 IU。
• streptokinase 150 萬 IU 於 20 ～ 30 分鐘靜脈輸注（SBP <80 mmHg 減半；<70 mmHg 暫停至 BP >70 mmHg 再以半速重啟）。
• tenecteplase 500 微克/kg 於 30 秒給予（最高 50 mg）。

plasminogen activator（alteplase、reteplase、tenecteplase）優於 streptokinase 但昂貴許多，故 streptokinase 為首選藥。

因會產生對 streptokinase 的抗體，1 年內再用過敏風險升高，且首次給藥 4 日後不應再使用。streptokinase 過敏反應常見，包括支氣管痙攣、眼周腫脹、血管性水腫、蕁麻疹、搔癢、潮紅、噁心、頭痛與肌肉骨骼痛；過敏性休克罕見。

輕中度過敏與發燒：promethazine 25 mg 靜脈注射和／或 hydrocortisone 100 mg 靜脈注射。嚴重過敏：立即停 streptokinase，給 1:10,000 腎上腺素溶液 1 mL 靜脈注射超過 5 分鐘。

抗凝血酶治療#

• IV UFH 通常與 alteplase、reteplase 或 tenecteplase 常規併用：UFH 起始 60 IU/kg（最高 4000 IU），續以 12 IU/kg 依 APTT 調整；首次 APTT 於 3 小時測量並依當地方案調整。
• LMWH 與纖溶劑併用似可減少再梗塞但增加出血，尚未正式核准併用；>75 歲患者需特別小心（曾報告出血過多，含顱內出血）。
• 若溶栓與肝素後出血：以 protamine 逆轉肝素（每 100 IU UFH 用 1 mg protamine；每 100 IU 抗 Xa 的 dalteparin 用 1 mg protamine sulphate；通常最高 50 mg 緩慢靜脈注射，速率不超過 5 mg/min），以冷凍沉澱品或新鮮冷凍血漿補充纖維蛋白原，必要時輸血。

其他治療#

• 持續疼痛併心搏過速（非心衰相關）、高血壓或大範圍 MI 者考慮 IV β 受體阻斷劑：atenolol 5 ～ 10 mg 靜脈輸注（1 mg/min）或 metoprolol 5 ～ 15 mg 靜脈輸注（1 ～ 2 mg/min），滴定至建議範圍上限，惟 SBP 不低於 95 mmHg、心率不低於 55 bpm。顯著支氣管痙攣或症狀性心搏過緩者禁用。
• 不建議常規使用鎂；電解質異常應適當矯正。

STEMI 的後續處置#

許多患者將接受冠狀動脈血管攝影。無禁忌時持續 aspirin 75 ～ 300 mg 口服每日（不耐受者 clopidogrel 75 mg 每日）。

• β 受體阻斷劑：MI 後具預後效益，尤其顯著左心室功能障礙和／或持續缺血等高風險者，除非禁忌應於住院期間開始（atenolol 25 ～ 100 mg 每日、metoprolol 25 ～ 100 mg 每日兩次、timolol 5 ～ 10 mg 每日兩次、propranolol 40 ～ 80 mg 每日四次）。高風險者應無限期持續。
• ACE 抑制劑：改善 MI 後結果，於前次 MI、糖尿病、高血壓、ECG 前壁梗塞、心率 >80 bpm、左心室衰竭或顯著功能障礙（射出分率 <45%）者，於急性 MI 後 24 ～ 48 小時內開始；低射出分率者長期持續。禁忌含血流動力學不穩與低血壓（SBP <100 mmHg）。住院期間應密切監測血壓並隔日監測腎功能與電解質。出現持續咳嗽者改用血管收縮素 II 受體拮抗劑。
• Statin 治療：減少早逝、MI 與中風、再血管化等不良結果，無論膽固醇水平，均應於住院期間持續或啟動。
• 鈣離子通道阻斷劑：保留給 MI 後心絞痛且 β 受體阻斷劑有禁忌者。

急性冠心症的藥物治療（Drug treatment in acute coronary syndromes）#

高風險不穩定型心絞痛／NSTEMI#

• 初始為住院、ECG 監測、血小板抑制、抗凝血酶治療、β 受體阻斷劑，潛在使用糖蛋白 IIb/IIIa 抑制劑與血管重建。
• 止痛：GTN 10 微克/分鐘靜脈輸注，每 3 分鐘增 10 微克/分鐘至疼痛控制，惟 SBP >95 mmHg（範圍 10 ～ 200 微克/分鐘）；通常僅需短期，長時間輸注快速產生耐受性。
• β 受體阻斷劑有禁忌者改非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑（diltiazem 或 verapamil）；單用 β 受體阻斷劑未控制心絞痛者可加二氫吡啶類（nifedipine 緩釋劑或 amlodipine）。
• 夜間疼痛時長效硝酸鹽宜夜間給予（isosorbide mononitrate 20 ～ 120 mg 口服每日分次）。

過去 24 小時用過 sildenafil 或 5 日內用過 tadalafil 者避免硝酸鹽。

• 接受冠狀動脈支架（coronary stent）血管重建者須服 aspirin 與 clopidogrel 至少 1 個月，藥物洗脫支架（drug-eluting stent）至少 3 個月。

血小板抑制#

aspirin 75 ～ 300 mg 口服每日，clopidogrel 75 mg 口服每日（起始負荷 300 mg）。

抗凝血酶治療#

UFH 或 LMWH 應加在 aspirin 之上：

• enoxaparin 1 mg/kg 皮下每日兩次。
• dalteparin 120 units/kg 皮下每日兩次（最高 10,000 units）。
• UFH 5000 units 靜脈推注，續 1000 units/h 靜脈輸注，依 APTT 調整。

UFH 或 LMWH 至少給 3 天，視臨床反應可更久。LMWH 可皮下給予、效果可預測、不需持續監測，但效果不易逆轉，對可能需緊急介入的高風險患者為缺點；老年與腎功能不全者應減量。IV UFH 者初期每 6 小時測 APTT（目標 60 ～ 80 秒），穩定後每日測。

β 受體阻斷劑#

無禁忌者均應開始：atenolol 25 ～ 100 mg 每日，或 metoprolol 25 ～ 100 mg 每日兩次。

糖蛋白 IIb/IIIa 抑制劑#

阻止纖維蛋白原結合而阻斷血小板聚集，於 NSTEMI 或高風險不穩定型心絞痛可減少 MI 與死亡，對 troponin 升高和／或接受 PCI 者特別有益。

• Tirofiban（糖蛋白 IIb/IIIa 受體非肽類拮抗劑）：核准與肝素併用於藥物治療的不穩定型心絞痛及接受 PCI 者；負荷 400 ng/kg/分鐘 30 分鐘，續以 100 ng/kg/分鐘維持至多 108 小時。患者可於冠心照護單位先以 tirofiban 治療數小時（至多 9 小時）後再行 PCI。
• Abciximab（人鼠嵌合單株抗體）：核准用於選擇性／緊急 PCI；負荷 250 微克/kg 推注後續以 125 ng/kg/分鐘（最高 10 微克/分鐘）於 PCI 後 12 小時輸注；輸注結束後效果持續達 48 小時。
• Eptifibatide：可逆性阻止 von Willebrand 因子、纖維蛋白原等結合受體。不穩定型心絞痛 180 微克/kg 推注後持續輸注至出院或手術；PCI 135 微克/kg 推注後 0.5 微克/kg/分鐘輸注。
• Prasugrel：與 aspirin 併用於接受 PCI 的急性冠心症患者，限 STEMI 需立即初級 PCI、clopidogrel 治療中發生支架血栓，或糖尿病患者。60 mg 單次負荷後每日 10 mg（>60 kg），或 5 mg（<60 kg 或 >75 歲）。

血管重建#

所有高風險患者均應考慮；臨床試驗顯示早期侵入策略有益。

中風險與低風險不穩定型心絞痛／NSTEMI#

• 中風險：入院監測並重評臨床狀態、ECG 與生化標記，再依結果重新歸為高或低風險。若可能為冠狀動脈疾病，評估期間給 aspirin（或 clopidogrel）與肝素。
• 低風險：需心臟評估排除冠狀動脈疾病（運動心電圖、壓力超音波或核子壓力測試）。證實有冠狀動脈疾病者進一步檢查處置；評估期間以血小板抑制劑（通常 aspirin）治療。

心肺復甦（Cardiopulmonary resuscitation）#

成人心臟驟停處置分為基本與進階生命支持（僅適用成人）。

基本生命支持（Basic life support）#

為生存鏈中「第一反應者」階段，任何具相關知識或訓練者皆可執行。

• 大聲呼救，請人通知急救小組並帶除顫器，記下時間。
• 接近患者前先確認安全，再評估意識（呼喚或搖晃），並檢查呼吸道、呼吸與循環（ABC）。
• 呼吸道（Airway）：仰頭（若無脊椎傷）抬下巴／推下顎，清除口腔。
• 呼吸（Breathing）：捏鼻給兩次人工呼吸（每次吹氣 2 秒），理想用 Ambu 系統，否則口對口（疑中毒則不做）。
• 胸部按壓（Chest compressions）：檢查脈搏不超過 10 秒；若無脈搏，以 30:2（按壓:呼吸）進行。雙手交疊、手肘打直，於胸骨下半部中央下壓約 5 cm，速率約 100/分鐘，每次按壓間讓胸部完全回彈，除給電擊或插管外不中斷 CPR。執行者約每 2 分鐘輪替。

心臟驟停最常見原因是心室顫動（ventricular fibrillation）這類心律不整，因其對除顫有反應而稱為「可電擊心律」。

進階生命支持（Advanced life support）#

於醫療人員到達時開始，由急救小組提供。

• 維持基本生命支持，固定呼吸道並給氧，建立靜脈通路（院內採血做急診血氣與電解質）。
• 接上除顫器上的心臟監測以診斷心律。後續處置取決於心律是否對除顫有反應。
• 可電擊心律：心室顫動／無脈性心室頻脈（VF/VT），給單次電擊後立即恢復 CPR（30:2），不重新評估心律或摸脈搏，2 分鐘後再評估並視需要電擊。雙相除顫器初始 150 ～ 200 J、後續 150 ～ 360 J；單相除顫器初始與後續皆 360 J。
• 不可電擊心律：心搏停止（asystole）與無脈性電氣活動（PEA）無法以除顫矯正。

心肺復甦的藥物層面#

基本 CPR 與早期除顫是唯一證實能改善存活的介入，但藥物有其角色。院內通常於急救推車旁備「急救藥盒」，多為預先組裝的注射器。

• Adrenaline（腎上腺素）：治療 VF/VT 時，於第三次電擊後、胸部按壓重啟後給 1 mg 靜脈注射（1:10,000 預充注射器 10 mL），其後每 3 ～ 5 分鐘一次；>1 mg 已不再認為有益。每次給藥後以 20 mL 0.9% 氯化鈉沖洗。若無法建立靜脈通路，改走骨內（IO）途徑（首選脛骨、肱骨），不再建議經氣管給藥。
• Atropine：不再建議用於心搏停止與慢速 PEA（<60/分鐘）；心搏過緩可給 0.5 ～ 1 mg 靜脈注射，最高總量 3 mg。
• Amiodarone：頑固性 VF 或無脈性 VT 的首選抗心律不整藥。三次電擊後仍持續，於第四次電擊前以 300 mg 加 20 mL 5% 葡萄糖緩慢推注 ≥3 分鐘。amiodarone 與生理食鹽水不相容，須備 5% 葡萄糖；可再給 150 mg，續以 1 mg/min 6 小時、再 0.5 mg/min 6 小時，建議用容積控制輸液幫浦給藥。無 amiodarone 時可用 lidocaine 1 mg/kg（若已給 amiodarone 則不用），首小時總量不超過 3 mg/kg。
• Magnesium sulphate：torsades de pointes（常為藥物誘發）的首選，亦適用於合併低鎂血症（服利尿劑者較常見）的頑固性心律不整，通常給 8 mmol（50% w/v 4 mL）。
• Sodium bicarbonate：不建議常規使用；合併高鉀血症或三環抗憂鬱劑過量時給 50 mmol（8.4% 溶液 50 mL）緩慢靜脈推注，僅在動脈血氣 pH <7.1 後給予。
• Oxygen：恢復自發循環後，吸入氧應滴定至 SaO₂ 94 ～ 98%。
• Calcium chloride：疑似或確定鈣離子通道阻斷劑過量或鎂引起心臟傳導阻滯時，給 10% 製劑 10 mL（相當 6.8 mmol 鈣離子）。

鈣可減慢心率並誘發心律不整。請勿經同一途徑同時給予鈣溶液與碳酸氫鈉。

頑固性心搏停止或電氣機械分離一般於 20 分鐘後停止急救。成功復甦後：做 12 導程 ECG、CXR、U&Es、血糖、血氣、FBC、肌酸激酶／troponin；轉送冠心照護單位；監測生命徵象並與家屬溝通。