腹瀉#

描述與成因#

• 「腹瀉（diarrhoea）」一般指相對於該病人正常情況下，排便頻率增加。
• 西方社會的正常排便習慣約介於每週兩次至每日三次之間。
• 導致腹瀉的機轉多樣，包含腸黏膜細胞分泌增加或液體與電解質吸收減少，以及腸黏膜發炎所致的滲出（exudation）。
• 腹瀉是一種非特異性症狀，可能反映多種腸胃道疾病，包括發炎性腸病（inflammatory bowel disease）、腸躁症（irritable bowel syndrome）、腸胃道惡性腫瘤、各種吸收不良症候群，以及急性或亞急性腸道感染與寄生蟲感染。
• 腹瀉幾乎可為任何藥物的不良反應，尤以下列為著。

常見引起腹瀉的藥物#

• 滲透性（osmotic，於腸道形成高張狀態）：acarbose、鎂鹽、抗生素。
• 分泌性（secretory，增加腸道離子分泌或抑制正常主動吸收）：抗腫瘤藥、digoxin、metformin、NSAIDs、misoprostol、olsalazine。
• 蠕動紊亂（縮短通過時間）：erythromycin、levothyroxine。
• 滲出性（造成發炎與潰瘍）：抗腫瘤藥、NSAIDs、simvastatin。
• 脂肪或碳水化合物吸收不良或消化受損：aminoglycosides、colestyramine、metformin、orlistat、tetracyclines。
• 顯微性結腸炎（microscopic colitis，於腸壁下形成膠原帶導致水樣腹瀉）：細胞毒性藥物、budesonide、carbamazepine、ciclosporin、co-beneldopa、ranitidine、simvastatin。

所有腹瀉病人都應詢問症狀與用藥改變之間的關聯。若能辨識出腹瀉的潛在成因，治療應針對成因，而非僅針對腹瀉症狀。

治療#

慢性腹瀉的治療取決於控制其潛在疾病。

急性腹瀉的處理如下。

液體與電解質治療#

即使在嚴重腹瀉時，小腸仍透過葡萄糖促進的鈉主動吸收持續吸收水與鹽分。口服補充液若含均衡的鈉、鉀、葡萄糖與水即為有效，其中葡萄糖是促進電解質吸收所必需。

市售軟性飲料與果汁對於脫水風險顯著者（如年長者與腎臟疾病病人）可能不足以作為治療。

• 成人若為輕中度脫水（體重流失 <6%），應考慮使用口服補液溶液（oral rehydration solution）。
• 溶液應依製造商建議新鮮配製、冷藏，並每 24 小時更換。
• 補液溶液建議濃度範圍：
  • 鈉 50–60 mmol/L
  • 鉀 20–35 mmol/L
  • 葡萄糖 80–120 mmol/L
• 成人鼓勵於 24 小時內口服 2–3 L 補液溶液，可提供鈉 100–180 mmol、鉀 40–105 mmol。補液完成後，鼓勵病人飲用正常量的合適液體，並以口服補液產品補充持續流失，以預防再次脫水。

藥物治療#

抗蠕動藥（antimotility drugs）對輕中度急性腹瀉的成人可能有症狀緩解之效，最有價值的角色在於在社交最不便時段（如旅行與工作）短期控制症狀。

抗蠕動藥禁用於嚴重腹瀉、嚴重發炎性腸病，以及腸道擴張或阻塞的病人。

抗蠕動藥絕不可用於 12 歲以下嬰幼兒的急性腹瀉。

若認為適合使用抗蠕動藥，可採用下列其中一種療程：

• Loperamide 起始口服 4 mg，之後每次未成形排便後口服 2 mg（每日最多 16 mg）。
• Diphenoxylate 5 mg + atropine 0.05 mg 口服，起始每日三至四次（症狀改善即減量）。
• Codeine phosphate 30–60 mg 口服，每日最多四次。

其他要點：

• 吸附劑（如 kaolin 與活性碳）未證實對急性腹瀉有效，且可能干擾其他藥物吸收，不應使用。
• 抗菌藥很少用於無併發症的感染性腹瀉，僅用於治療確診的腸道感染，如痢疾與抗生素相關結腸炎。
• 腹瀉可降低藥物吸收，臨床上可能受顯著影響者包括抗癲癇藥、控釋劑型、降血糖藥、抗凝血劑、抗瘧藥、抗反轉錄病毒藥及口服避孕藥。

成人便秘#

描述與成因#

• 定義為排便頻率減少。
• 西方國家正常排便頻率介於每日三次至每週兩次。
• 病人主訴便秘可能因為：
  • 排便較平常不頻繁
  • 糞便較平常硬
  • 排便費力
  • 排便不完全感

便秘成因眾多，從常見的飲食問題到機械性阻塞，包括許多常用藥物的不良反應。最常見成因之一為低渣飲食（low-residue diet）。

常見引起便秘的藥物#

• 含鋁與含鈣制酸劑
• Amiodarone
• 抗膽鹼藥（如三環抗憂鬱劑、抗精神病藥與解痙劑、抗帕金森藥）
• Clozapine、olanzapine、risperidone、quetiapine
• 鐵劑
• 利尿劑
• Lithium
• NSAIDs
• 鴉片類
• 鈣離子通道阻斷劑

更換或停用這些藥物有時即足以恢復正常排便功能。

多數便秘的誘發因素在年長病人身上會被放大或加重。此族群尤其在便秘久延後可導致糞便嵌塞（faecal impaction），引起尿失禁與溢出性糞失禁；後者有時被誤診並當作腹瀉治療，是一種可避免的住院原因。

成人便秘的治療#

病人——尤其能行動且健康者——應被鼓勵透過飲食與運動控制排便。飲食應含足量纖維與液體；運動已證實可縮短腸道通過時間並刺激規律排便。

若上述措施無效，可能需間歇或規律使用瀉劑（見 Table 16.1）。瀉劑療程應限於最短時間，並向病人說明長期使用瀉劑並不理想。

飲食#

導致便秘最主要的生活型態因素是膳食纖維攝取不足。膳食纖維為植物複合碳水化合物，於小腸逃過消化，僅部分被大腸細菌酵素分解。攝取膳食纖維可同時增加固體殘渣與糞便含水量、增加糞便體積，縮短腸道通過時間並減少大腸水分吸收，使糞便較軟、較濕且易於排出。

• 建議膳食纖維量為每日 30 g。
• 纖維含量應逐步增加，以避免脹氣或腸胃脹氣等不良反應。
• 鼓勵病人選擇多樣纖維來源（如全穀類麵包、穀片、義大利麵與米飯、水果蔬菜、豆類、種子與堅果），而非僅添加少數高纖食物（如未加工麩皮）。
• 確保鼓勵足量液體攝取。

藥物治療#

關於各別瀉劑相對療效與耐受性的臨床證據不多，故選擇應依症狀、病人偏好、副作用與藥物成本而定。

第一線治療

若飲食處置不足，膨脹性瀉劑（bulk-forming agents）為輕度便秘者的首選，惟須維持良好液體攝取。

• 膨脹性瀉劑通常於 24 小時內見效，但可能需 2–3 天才達完全效果。

第二線治療

• 滲透性瀉劑——lactulose syrup 10–30 mL 口服，每日兩至三次。lactulose 含游離 lactose 與 galactose，故糖尿病病人應謹慎使用，並禁用於半乳糖血症（galactosaemia）。此瀉劑可能需 48 小時才生效，須規律服用。
• 刺激性瀉劑——senna 7.5 mg 或 bisacodyl 5 mg，每日一至兩錠（可互換）。第二線藥物也可在急性病或住院病人作為第一線使用。
• 軟便劑（如 docusate 鹽類）雖常用於便秘，但作為單一療法效果有限。

第三線治療

若便秘對第一、二線治療無效，應重新評估潛在成因（含嵌塞）。可採用下列其一：

• Magnesium sulphate 5–15 g（5–15 mL）口服溶於水中，每日一次。
• 刺激性藥物（如 senna 30 mg 或 bisacodyl 20 mg）口服，每晚一次。

必要時可考慮：

• Glycerin 栓劑經直腸（保留 15–30 分鐘）。
• Phosphate 灌腸劑經直腸。

鎂鹽不可用於孕婦或腎功能受損的病人。

第四線治療

少數病人對上述三線治療皆無效，可能需反覆灌腸、macrogols（聚乙二醇，如 Laxido® 或 Movicol®，sodium phosphate 或 sodium picosulphate 腸道清腸劑）與／或徒手取便，有時須住院處理。Laxido®／Movicol® 通常每日 1–3 包分次服用，療程約兩週，每包溶於 125 mL 水中。

鴉片類所致便秘#

• 首次處方鴉片類時，應同時加入 lactulose 與 senna，或 co-danthrusate（一至兩顆）於睡前作為預防。（有時急性期須增至每日兩次各兩顆，再減為睡前一至兩顆。）
• 若病人已便秘，將 co-danthrusate 增至睡前兩顆，依反應調整，最多每日三次各三顆。
• 若最大劑量無效，劑量減半並加入滲透性瀉劑——如 lactulose 20–30 mL 每日兩次，或 Movicol® 一包每日兩次。

Table 16.1 瀉劑選擇#

長期使用 liquid paraffin 口服乳劑可導致脂溶性維生素缺乏，並與類脂性肺炎（lipoid pneumonia）有關。

噁心與嘔吐的處置#

噁心與嘔吐是常見且令人困擾的症狀，可導致下列臨床狀況：

• 水分與營養攝取不良
• 體重減輕
• 憂鬱
• 住院天數增加
• 口服藥物順從性不佳

噁心與嘔吐的成因#

• 化學性：
  • 外源性——如微生物毒素與藥物
  • 內源性——如尿毒症與高血鈣
• 中樞神經系統：
  • 情緒與焦慮
  • 中樞神經病灶
  • 前庭性
  • 顱內壓升高
• 阻塞性：
  • 便秘
  • 腸胃道腫瘤

可增加噁心嘔吐風險或嚴重度的因素包括：女性、有噁心嘔吐傾向（如暈動病與藥物不耐）、非吸菸者、偏頭痛病史、疼痛、焦慮。

噁心與嘔吐的處置須準確診斷成因，並了解控制路徑及止吐藥的作用方式。

處置噁心與嘔吐的四個步驟#

• 辨識成因——噁心嘔吐常為多因性，並不容易，但很重要，因為止吐藥對各類噁心嘔吐的效果不一。應取得準確詳盡的病史，含處方與成藥。
• 若可能，移除或矯正成因——如停用 NSAIDs，或便秘時開立瀉劑。
• 依成因治療——依診斷開始適當治療（見 Table 16.2）。約 10% 案例需多於一種藥物，最好來自不同藥物群（但抗膽鹼藥會拮抗 metoclopramide 與 domperidone 的促動力作用）。腸外給藥常較口服更適當。
• 頻繁規律檢視——若噁心嘔吐持續，由口服改為腸外給藥、增加劑量，或嘗試不同治療類別的藥物。每種介入應給予 24 小時試用期再換另一選項。

化療所致或放療所致噁心嘔吐，或腸阻塞的病人，應尋求專科建議。

Table 16.2 噁心與嘔吐的治療#

†高劑量時 metoclopramide 具 5-HT₃ 拮抗作用。

術後噁心與嘔吐（PONV）#

術後噁心與嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）是高度不受歡迎的手術併發症，發生率可達 50%。除前述後果外，術後嚴重乾嘔與嘔吐可使縫合線受張力、在手術皮瓣下形成血腫，並增加術後疼痛。

PONV 的額外風險因子：

• 使用吸入性麻醉劑
• 麻醉時間長
• 使用鴉片類
• 使用一氧化二氮（nitrous oxide）
• 腹部手術，尤其腹腔鏡手術
• 圍術期脫水

非緊急手術時，良好的術前照護可降低 PONV 風險：

• 辨識風險因子並盡量矯正或最小化。
• 評估無法避免的風險因子：
  • 一個以下風險因子：不需預防。
  • 兩個以上風險因子：術前給予預防性止吐藥。
  • 高風險病人：術前給予兩種不同類別的止吐藥。

若病人在預防下仍發生 PONV，應給予不同類別的另一種止吐藥。

用藥要點#

• 年輕病人（約 20 歲以下）應避免 metoclopramide，因肌張力不全反應（dystonic reactions）風險增加。
• Domperidone 不穿越血腦障壁，故為年輕病人取代 metoclopramide 的合適選項。
• 長期使用 metoclopramide、prochlorperazine 與 haloperidol 可在年長病人引起錐體外症狀。
• Levomepromazine 應低劑量給予並謹慎滴定，因其在較高劑量時具鎮靜與降血壓作用。
• 抗膽鹼藥拮抗 metoclopramide 與 domperidone 的促動力作用。
• 抗膽鹼藥可使部分病人產生「快感」，藥物濫用現病史或既往史者應避免。
• 鴉片類所致噁心嘔吐的耐受性通常於 7–10 天後產生。起始應使用預防性止吐藥，並於 7–10 天後檢視是否仍需繼續。

消化不良、消化性潰瘍與胃食道逆流#

消化不良（Dyspepsia）#

• 與上消化道（自食道至十二指腸）功能障礙相關的廣泛症狀，亦稱嚴重消化不良或火燒心。
• 症狀含上腹痛或不適、胃酸逆流、飽脹、脹氣、噯氣、噁心嘔吐、過早飽足感、腸胃脹氣。每年影響英國 40% 人口。
• 與消化不良症狀相關的病況包括胃食道逆流（GORD，占 25–50% 案例）、消化性潰瘍（PUD）、胃炎、食道炎，以及胃、胰、食道癌、膽道疾病、肝硬化、慢性腎衰竭、克隆氏症（Crohn’s disease）。

胃食道逆流（GORD）#

• 因括約肌張力降低、裂孔疝氣（hiatus hernia）或食道清除異常，使胃酸—胃蛋白酶或膽汁逆流入食道。
• 症狀含火燒心、胃酸逆流，有時吞嚥困難（dysphagia）。
• GORD 可併發狹窄、潰瘍、吸入、巴瑞特食道（Barrett’s oesophagus）與腺癌。

消化性潰瘍（PUD）#

• 胃或十二指腸黏膜全層直徑 >5 mm 的不連續／破口，伴隨發炎，常見於胃（胃潰瘍 GU）、十二指腸（十二指腸潰瘍 DU）與食道。
• 胃潰瘍：上腹痛由進食誘發，常見體重減輕；5% 的胃潰瘍為惡性。
• 十二指腸潰瘍：疼痛通常於夜間、餐前發作，進食或制酸劑可緩解，常見體重增加。

潰瘍形成的病理#

潰瘍形成源於傷害性與保護性因子失衡：

• 傷害性因子：胃蛋白酶、膽汁逆流、胃酸、幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）、快速胃排空、生活型態（壓力、酒精、吸菸、肥胖、高脂飲食、巧克力、咖啡因）、共病、藥物（NSAIDs、aspirin、clopidogrel、皮質類固醇、SSRIs、鈣離子通道拮抗劑、硝酸鹽、雙磷酸鹽、theophylline、緩釋氯化鉀）。
• 保護性因子：黏液、碳酸氫鹽、前列腺素、黏膜更新、黏膜血流。

胃酸分泌受神經與荷爾蒙調控。潰瘍形成最常見的因素為 H. pylori 與 NSAIDs，兩者皆為出血與潰瘍的獨立風險因子。

幽門螺旋桿菌#

• 位於胃竇（gastric antrum）的 H. pylori 易誘發十二指腸潰瘍（多數案例）；近端胃感染易誘發胃潰瘍。
• 根除可減少胃潰瘍與十二指腸潰瘍復發及再出血風險。
• 尿素呼氣試驗（urea breath test）——用以在根除治療前確認 H. pylori，或在根除後若症狀持續或有併發症（如出血）時檢測。

進行尿素呼氣試驗前，質子幫浦抑制劑（PPI）應停用 2 週（避免偽陽性），抗菌藥應停用 4 週。切片與糞便抗原檢測為偵測 H. pylori 的替代方法。

NSAIDs#

• 風險增加情形：使用第一個月、年長、女性、高劑量／高效價、PUD 病史、吸菸、併用其他抗血小板或抗凝血劑、共病（如類風濕性關節炎增加 5 倍、心臟疾病增加 2–5 倍）。
• 皮質類固醇單獨使用的潰瘍風險不顯著，但會增強 NSAIDs 的作用。
• SSRIs 增強 NSAIDs，使出血風險增加 6 倍。
• 局部與腸溶（E/C）NSAIDs 亦可導致潰瘍。
• COX-2 抑制劑與非選擇性 NSAIDs 療效相當，但仍有潰瘍風險，高風險病人仍建議 PPI 保護。COX-2 抑制劑亦與血栓事件（如心肌梗塞、中風）風險增加有關。

轉介內視鏡檢查#

內視鏡適用於下列病人：

• 顯著上消化道出血。
• 消化不良伴隨警示症狀（緊急）：任何年齡出現慢性腸胃道出血、體重減輕、進行性吞嚥困難、持續嘔吐、缺鐵性貧血（若未服 NSAIDs 且無月經過多）、上腹腫塊。

若 >55 歲且在 H. pylori 檢測與抑酸後症狀仍持續，並合併下列之一者亦應考慮：持續需用 NSAIDs、既往胃潰瘍或手術、對胃癌焦慮所致的風險升高。

治療選項#

生活型態#

如減少酒精、戒菸、紓壓、減重。

制酸劑／藻膠酸鹽（antacids/alginates）#

• 用於 PUD（尤其潰瘍性消化不良）與胃食道逆流的症狀緩解。對嚴重疾病無效——不影響胃酸分泌。
• 便宜簡單，可成藥取得，於症狀發生或預期時服用。
• 部分含高鈉（肝病、高血壓、懷孕須謹慎）。鋁基者導致便秘，鎂基者導致腹瀉。液劑優於錠劑。
• 添加成分包括藻膠酸鹽（Gaviscon®、Rennie®，在胃內容物上形成漂浮層，有助逆流性食道炎），或 simethicone（Infacol®、Asilone®，為消泡劑，緩解腸胃脹氣）。

質子幫浦抑制劑（PPIs）#

包括 lansoprazole、omeprazole、pantoprazole、rabeprazole、esomeprazole。為治療 PUD／GORD 最有效的藥物，癒合速度快於 H₂ 拮抗劑。

• 作用機轉：阻斷胃壁細胞的酸幫浦（H⁺/K⁺-ATPase），造成 >24 小時近乎完全的抑酸。屬不活性前驅藥，對酸性環境高親和性。不同 PPI 結合質子幫浦不同位點，可能解釋效價差異。
• 口服 PPI 的適應症：
  • 短期治療——逆流性食道炎、良性胃與十二指腸潰瘍、H. pylori 根除、NSAID 相關潰瘍、高排出量造口（如迴腸造口）；心臟病人可作治療性試驗（建議 2 週後檢視）。
  • 長期治療／預防——維持治療通常限於巴瑞特食道、高分泌狀態（如 Zollinger-Ellison 症候群）、複雜性食道炎（狹窄、潰瘍、出血）、停藥即復發的食道逆流；這些適應症可能需長期足量治療。
  • 需長期使用 NSAIDs 且具腸胃道出血高風險者（如年長者）。
  • 單獨使用皮質類固醇的病人無需 PPI 保護。
• PPI 一般耐受良好，血液學影響罕見。長期使用 PPI 有與髖部骨折率增加相關的報告。嚴重肝病、懷孕與哺乳須謹慎。

PPI 可能掩蓋胃癌症狀，對出現「警示特徵」者須特別小心；此類情況應在開始治療前先排除胃部惡性腫瘤。

• PPI 與抗菌藥併用使困難梭狀芽孢桿菌（Clostridium difficile）風險增加 2–3 倍。入院時應檢視所有 PPI，尤其 CDAD 高風險者。
• 藥物交互作用——PPI 透過競爭性抑制 CYP450 2C19，降低前驅藥 clopidogrel 轉化為活性型，導致 clopidogrel 效果降低並增加心肌梗塞、中風等風險。此交互作用不見於 H₂ 拮抗劑或不經此酵素代謝的 pantoprazole。
• 應定期檢視 PPI，確保病人未不必要地持續使用。NICE 建議使用最便宜且適當（在其核准適應症內）的 PPI。

H₂ 拮抗劑#

包括 ranitidine、cimetidine、nizatidine、famotidine。

• 作用：阻斷胃壁細胞的組織胺受體，防止胃酸分泌。
• 適應症大致與 PPI 相似，但因 PPI 已大致取代之，H₂ 拮抗劑通常僅用於不耐 PPI 或有藥物交互作用顧慮時；另用於黑便（melaena），以及加護病房／肝昏迷／產科的預防。
• 較制酸劑有效。若每日一次給藥則於睡前服用。副作用罕見（<3%）。Cimetidine 可致陽痿、意識混亂與男性女乳症（gynaecomastia）。
• 交互作用（CYP450）：cimetidine（如 warfarin、theophylline、phenytoin）、ranitidine（theophylline）。
• 腎衰竭與懷孕時須減量。

動力增強劑#

包括 metoclopramide 與 domperidone。為多巴胺受體拮抗劑，刺激胃排空與小腸通過、改善胃食道括約肌控制、增加食道對逆流酸的清除。對 GORD 及對 PPI／H₂A 無反應的功能性消化不良可能有益。

Sucralfate#

氫氧化鋁與硫酸化蔗糖的複合物，具黏膜保護性但抗酸性極小。用於壓力性潰瘍預防、胃潰瘍（< 十二指腸潰瘍）、慢性胃炎。副作用為便秘、鋁中毒、胃石（bezoar）形成——加護病房病人須小心。

鉍螯合物（bismuth chelate，Denoltab®）#

• 潰瘍癒合特性與 H₂ 拮抗劑相當，但無法維持緩解。用於 H. pylori 療程——對 H. pylori 具毒性。
• 使糞便與舌頭變黑，腎功能受損時可能蓄積。
• 須衛教與牛奶、制酸劑服用時機的搭配。

Misoprostol#

合成前列腺素 E1 類似物，具抗分泌與保護性質（刺激黏液與碳酸氫鹽分泌）。促進胃與十二指腸潰瘍癒合，並為 NSAID 相關潰瘍的預防選項（當 NSAIDs 無法停用時）。副作用——腹瀉（所需劑量下）、子宮收縮、絞痛。與食物併服或飯後服用。

治療#

幽門螺旋桿菌根除療法#

• 根除 H. pylori 可達成胃與十二指腸潰瘍的長期癒合；應先確認 H. pylori。
• 數種同等有效的療程可用，無大型隨機比較試驗；已發表療程的根除率達 85%。
• 5–20% 病人因順從性不佳與／或細菌抗藥性而無反應。
• PPI 通常僅在曾發生胃出血或穿孔時才繼續使用。
• 常用 7 天三合一療程（PPI 加抗菌藥）。14 天三合一療程根除率較高，但被更多不良反應與順從性差抵消。2 週雙合一療程雖獲核准但效果差，不建議使用。
• 抗菌藥相關 CDAD 為不常見的風險。

典型療程——7 天：

• omeprazole 20 mg bd（任何 PPI）
• clarithromycin 500 mg bd
• amoxicillin 1 g bd 或 metronidazole 400 mg bd（青黴素過敏者）

其他要點：

• 若任一抗菌藥已用於其他感染，改用其他組合。Amoxicillin 抗藥性罕見，不同於 clarithromycin 與 metronidazole。Tinidazole 為 metronidazole 的替代。
• 若潰瘍大或併發出血或穿孔，PPI 應再續用 3 週。
• 務必以口服或經鼻胃管給予這些療程。病人能以這些途徑完整服用 7 天療程前不要開始根除治療。靜脈 H. pylori 根除療程無治療地位。
• 病人衛教應含目的、劑量與頻率、療程（須完成）、metronidazole 期間避免酒精（噁心與頭痛）、常見副作用，並建議一般生活型態改變。

NSAID 所致潰瘍#

• 若可能，停用 NSAID／COX-2，改以單純止痛劑替代，或用最低可行劑量。
• 足量 PPI 或 H₂ 拮抗劑 2 個月。
• 若存在 H. pylori 則根除。
• 若 NSAID 無法停用，以 PPI、misoprostol 或 ranitidine 300 mg bd 長期預防。
  • 預防適用於使用 NSAIDs 的潰瘍高風險者（如年長者、PUD 病史），或併用其他具腸胃道風險藥物者（如抗凝血劑、抗血小板劑）。

消化性潰瘍的併發症#

• 腸胃道出血 10%（罹病與死亡率 5–10%）
• 穿孔——腹膜炎 7%
• 幽門狹窄／阻塞
• 慢性缺鐵性貧血
• 穿透——傷及其他器官
• 胃癌——MALT 淋巴瘤
• 食道——狹窄、癌症

上消化道出血#

• 吐血（haematemesis）——出血位於十二指腸—空腸交界近端。
  • 大量、鮮紅——快速大量出血
  • 少量、暗紅、「咖啡渣樣」——遭胃酸改變的少量出血
• 黑便（melaena）——位於盲腸（caecum）及其近端，呈黑色柏油樣，>60 mL 血。
• PUD 為上消化道出血最常見成因——多達 50% 因慢性 PUD。
• 風險比：服用 NSAIDs 者增加 3 倍。
• 上消化道出血的死亡風險以 Rockall score 評估。

處置：

• 若大量出血或休克的臨床徵象，恢復血量與血壓。
• 停用 NSAIDs／aspirin，檢視抗凝血劑、SSRIs、aspirin、皮質類固醇。
• 內視鏡可在多數病人界定出血成因，故為最佳治療，應於 24 小時內進行。持續出血或再出血者為緊急內視鏡與／或手術候選人。若有心臟瓣膜等情形考慮抗菌藥預防。檢測 H. pylori。

內視鏡治療#

對 PUD 再出血與死亡最高風險者，內視鏡治療是最有效的介入。

• 活動性出血病灶、非出血但可見血管／附著血塊於潰瘍：
  • 注射硬化療法：adrenaline 1:10 000——血管收縮
  • 加熱探頭／氬氣電漿——熱凝固
  • 內視鏡夾（endoclips）——結紮
• 無法控制的出血／穿孔：
  • 動脈栓塞
  • 手術——縫紮（十二指腸潰瘍）、切除／部分胃切除（胃潰瘍）
• 靜脈曲張：結紮、硬化療法、經頸靜脈肝內門體分流術、氣球填塞、cyanoacrylate。

藥物治療#

目標為穩定血塊，降低高風險病人進一步出血的風險與手術需求。上消化道出血的死亡多因呼吸、心臟或腎臟代償失調，死亡率 10–14%。

• PPIs
  • 多項回顧發現 PPI 治療顯著減少再出血、手術介入與進一步內視鏡治療需求，但對死亡率的影響不明。
  • 對於有效減少再出血的最佳 PPI 劑量無定論，惟國家指引（SIGN、BNF、英國胃腸學會）建議在主要出血性消化性潰瘍（活動性出血或非出血可見血管）的內視鏡介入後，使用高劑量連續輸注 PPI——如 omeprazole 80 mg 一次，之後 8 mg/h 持續 72 小時，再轉口服 ± H. pylori 根除。
• Pantoprazole／omeprazole 目前在此適應症為非核准但臨床使用；esomeprazole 為核准。
• 有證據顯示內視鏡前的靜脈 PPI 對再出血、手術需求或死亡風險無影響。
• 靜脈 ranitidine 已無處置地位。
• Somatostatin 與 octreotide——試驗資料不佳。
• Tranexamic acid（抗纖維蛋白溶解劑）對死亡高風險（Rockall score >3）且確診消化性潰瘍者可能有價值，可改善血塊穩定度並降低再出血風險。
• Terlipressin——用於靜脈曲張出血。

腸胃道造口病人的藥事照護#

腸胃道造口（GI stoma）是經手術在腸胃道與皮膚間建立的開口，可為暫時或永久性，可能在癌症、發炎性腸病或外傷手術時形成。造口病人易出現高排出量與脫水，或低排出量與阻塞等狀況；造口的存在也可能因影響所選劑型的藥物動力學而左右藥物治療的選擇。

造口病人的飲食建議由專科營養師與造口治療師提供。迴腸造口（ileostomy）病人因失去末端迴腸，將需長期補充維生素 B₁₂。

便秘的處置#

結腸造口（colostomy）病人的便秘通常以調整飲食與液體攝取處置。若認為需藥物治療，應密切監測其效果以避免高排出量與脫水。Sodium docusate 或平衡的滲透性瀉劑（如 Movicol®／Laxido®）適用；應避免 lactulose，因脹氣使造口袋管理困難。

• 瀉劑灌腸與栓劑可經結腸造口給予，但僅應由有經驗的執業者執行。栓劑置入後須在造口上覆蓋敷料使其溶解，約需 20 分鐘，之後才裝上造口器具。此為耗時的給藥方式。

迴腸造口病人極不可能便秘；迴腸造口無排出通常表示阻塞，應轉介專家處理。瀉劑絕不可用於迴腸造口病人。

高排出量造口的處置#

正常造口排出量取決於造口在腸胃道的位置與病人臨床狀況。結腸造口排出物通常為成形糞便；迴腸造口排出物較液態，通常約 1 L/日。排出量增加時，病人依部位流失不同電解質：結腸造口病人流失 K⁺ 與液體；迴腸造口病人流失液體、Na⁺、Mg²⁺，可能還有 Ca²⁺。

• 主要治療在於移除高排出量的成因（如感染或細菌過度生長），但也應檢視藥物治療是否為腸道快速通過的可能成因。
• 移除或治療致因後，以 loperamide 與／或 codeine 控制持續排出量，劑量依造口部位與排出量而定。
  • 結腸造口病人：loperamide 2 mg 每日 1–3 次規律給予即可有效。
  • 高排出量迴腸造口或腸道縮短者：曾使用 loperamide 達每日四次各 24 mg，須在專家監督下進行。
  • 極高排出量者：可加 PPI 以減少胃的液體與酸產生，不僅減少容量，也降低酸度並增加通過時間。
• 偶可使用高濃度鹽溶液（如 St Mark’s 補液溶液）或加倍濃度的口服補液包（如 Dioralyte®），以促進小腸鹽與水再吸收，鈉濃度應 >90 mmol/L。

Octreotide 不被認為對高排出量造口處置有效，通常視為最後手段，僅應在專科中心使用。

高排出量迴腸造口處置#

• 專家營養建議。
• 高劑量 loperamide——如 6–24 mg 每日四次，餐前 30 分鐘。
• 高劑量 PPI——如 omeprazole 40 mg 每日兩次。
• Codeine phosphate 30–60 mg 每日四次，餐前 30 分鐘。
• 高濃度鹽溶液。

造口病人的腸道準備#

現今手術或檢查前已少用腸道準備。若有必要，結腸造口病人可用標準療法。

腸道準備絕不可用於迴腸造口病人；這些病人於術前 24 小時採清流質飲食即足夠。

腸胃道造口病人的藥物選擇#

• 應盡量避免控釋與緩釋製劑，因這些病人腸胃道通過時間縮短，劑型可能來不及釋出劑量。迴腸造口病人通過時間每日可能變動，吸收變異可能成為問題。應以常規釋放製劑為首選。
• 使用液劑無優勢，且高糖或山梨醇（sorbitol）含量偶會增加排出量。
• 影響腸道通過時間的藥物應謹慎使用並密切監測排出量——如迴腸造口病人的 metoclopramide、domperidone 或 erythromycin；結腸造口病人的鴉片類與 ondansetron。
• 應就任何可能使糞便排出物染色的藥物（如鐵劑）對病人衛教，因這可能令人困擾。