藥事照護的概念#

藥事照護（pharmaceutical care）一詞最早大概由 Mikeal 等人於 1975 年提出，定義為「特定病人所需要並接受的照護，藉以確保用藥安全且合理」。Hepler 於 1988 年將其描述為「病人與醫療執業者之間的盟約關係，藥師在此關係中執行用藥管控功能，並受對病人利益的認知與承諾所規範」。此名詞廣受藥師認同，但也常被不加區分地用來泛稱各種藥學活動。近年「以病人為中心的照護（patient-centred care）」一詞也逐漸被接受，原則相近。

定義#

最被廣泛接受的定義出自 Hepler 與 Strand：「藥事照護是為達成可改善病人生活品質的明確結果，而負責任地提供藥物治療。」此定義建立在更早的描述之上，即「藥事照護是執業者為病人的用藥相關需求負起責任、並對此承諾負責的一種執業模式」。在早期討論中，**藥物相關疾病（drug-related morbidity）**被視為一大問題，部分促成了上述最終定義的形成。

藥事照護與傳統藥物治療的不同之處：

• 它是明確以結果為導向（outcome-orientated）、合作且系統化的方式提供藥物治療。
• 治療目標不僅針對臨床結果，也涵蓋日常生活活動與健康相關生活品質的其他面向。
• 過去藥師雖以處方集、用藥回顧、處方者教育、臨床藥學等方法改善藥物治療，但這些都以「藥物」或「處方」為焦點。

藥事照護是藥師與病人及其他專業人員合作，共同設計、執行並維護治療計畫以產生特定結果的過程。它包含三大功能：

• 辨識潛在與實際的藥物相關問題
• 解決實際的藥物相關問題
• 預防藥物相關問題

藥事照護的核心要素#

藥師應做到下列各項：

• 以系統化、結構化方式收集並記錄相關資訊，以判斷病人是否正經歷潛在或實際的藥物相關問題。
• 辨識並列出病人正在經歷或有風險經歷的藥物相關問題。
• 針對每一個已辨識的藥物相關問題，建立並列出期望達成的治療結果。
• 針對每個問題，考量並排序所有可能達成期望治療結果的治療介入。
• 決定選用哪一個治療方案，並記錄每位病人每項藥物的劑量療程。
• 制定並記錄藥物治療監測計畫（pharmaco-therapeutic monitoring plan），以驗證所執行的用藥決策確實產生了期望的結果，而非不良反應（ADR）或毒性。

完整的藥事照護服務必須具備上述所有要素。唯一影響服務層級的變數是「病人的需求」。

病人需求透過評估其風險因子來判定。低風險病人可能只需最低限度的介入，高風險病人則需要更高層級的藥事照護。

在臨床實務中辨識風險#

風險因子分為三個明確的面向：

• 病人的臨床特徵：包含生理及容易判定的特徵，如年齡、性別、種族、懷孕狀態、免疫狀態、腎臟／肝臟／心臟功能、營養狀態與病人期望。
• 病人的疾病：對疾病所造成傷害的速率與程度進行評估，以及病人對這些因素的認知。
• 病人的藥物治療：依藥物治療的毒性、ADR 特性、給藥途徑與技術，以及病人對這三項要素的認知來判定風險。

用藥問題檢核表#

下列清單涵蓋藥師在提供藥事照護時可能遇到的各種潛在用藥問題：

• 沒有醫療適應症的用藥。
• 有疾病狀況卻未開立任何藥物。
• 針對特定疾病開立不適當的藥物。
• 不適當的劑量、劑型、給藥時程、給藥途徑或給藥方法。
• 治療重複（therapeutic duplication）。
• 開立病人會過敏的藥物。
• 實際與潛在的 ADR。
• 實際與潛在且具臨床意義的不良交互作用：藥物—藥物、藥物—疾病、藥物—營養素、藥物—檢驗值。
• 社交或娛樂性藥物使用對醫療的干擾。
• 未能獲得處方藥物治療的完整效益。
• 藥物治療對病人造成的財務衝擊所引發的問題。
• 病人對藥物治療缺乏理解。
• 病人未遵從用藥療程。

有多種嘗試將這些問題整理成易記的檢核表，其中之一稱為 PRIME，是 Pharmaceutical（藥品）、Risks to patients（病人風險）、Interactions（交互作用）、Mismatch between medications and indications（藥物與適應症不符）、Efficacy issues（療效問題）的字首縮寫。

這些檢核表背後的關鍵訊息是：藥師必須從「以處方為焦點」轉變為「以病人為焦點」。

PRIME 藥物治療問題類型#

• Pharmaceutical（藥品）：評估是否有不正確的因子，如劑量、劑型、途徑、時機、療程長度、頻率。
• Risks to patients（病人風險）：評估風險，如已知禁忌、藥物過敏、藥源性問題、不當使用（誤用風險）、常見／嚴重的 ADR、用藥疏失考量。
• Interactions（交互作用）：評估藥物—藥物、藥物—疾病／狀況、藥物—食物、藥物—檢驗值。
• Mismatch（不符）：評估是否有無適應症卻用藥、或有適應症卻未治療。
• Efficacy issues（療效問題）：評估適應症的藥物選擇是否次佳、療效證據是否不足、用藥方式是否不正確（如病人偏好、不良既往用藥經驗或不相信有效）、藥物可近性（無法取得藥物）、順從性／給藥考量（無力負擔或無法正確給藥）。

藥事照護的經濟效益#

臨床藥學服務常被醫院管理者視為昂貴，但事實是臨床藥學能顯著改善病人結果並降低藥費預算。下列資料可用於爭取設施與經費：

• Bond 在一項大型年度藥學人力調查中指出，每名全職藥師可使每家醫院的藥費預算約減少 22,000 美元；投入每 1 美元在藥師身上，可在藥費預算上節省近 50 美元。
• 同一調查的另一份報告顯示，醫師人數與醫院死亡率之間無關聯，但藥師是少數隨著人力增加而使死亡率下降的群體之一。作者推測「預防不良事件」可能是重要因素。
• 一項澳洲的「按服務收費（fee for service）」試驗（1996 年的四平行組隨機對照試驗）顯示介入組可節省成本：

此研究特別值得注意：單純收取服務費並不能降低成本；最有效的貢獻來自「收費加上進階教育」。

某些研究亦顯示醫院內提供特定藥學服務與死亡數下降相關，例如臨床研究服務、藥品資訊（DI）服務、用藥史（drug-administration history）採集，以及藥師參與心肺復甦（CPR）團隊。

人力配置#

有充分證據顯示，增加臨床藥學時間對預算有重大正面影響。此處資訊可協助臨床藥師為設立額外臨床服務提出論據。

• Bond 與 Raehl（任職於 Texas Tech University Health Services Centre）長期在美國發表相關研究，其中「全國臨床藥學服務研究（National Clinical Pharmacy Services study）」被視為美國最大的醫院藥學資料庫。
• 該研究以郵寄問卷調查 3500 家以上、床位超過 50 床的急性照護醫院，計算 1989 至 1998 十年間各醫院接受臨床藥學服務的病人比例。
• 此期間藥師人數增加 23%、藥學技術員增加 43%、藥房文書人員增加 25%，相對於醫院總人力增加 55%。
• 雖然 71% 受訪醫院表示藥師有權在病歷中記錄藥事照護，實際上僅 31% 的醫院真正執行。
• 按醫院訓練屬性分析：訓練 PharmD 學生的醫院有 64% 提供藥事照護，訓練畢業生者降至 42%，非藥學教學醫院則為 33%。
• 至 1998 年，52% 的醫院提供某種程度的藥事照護，所花時間提升至平均每位病人每天 25 分鐘。

雖然研究設計只能顯示「關聯」而非因果，但有強烈跡象顯示：增設臨床藥師與「降低總照護成本」相關；反之，增加調劑藥師人數則與「提高總照護成本」相關。

研究標準#

藥事照護是藥師的明確研究領域，但此領域的許多發表品質不佳。以下兩份檢核表可協助閱讀與從事藥事照護研究者。

Kennie 等人在藥事照護文獻回顧後提出 15 項建議以提升研究品質，重點包括：

• 藥師使用「藥事照護」一詞時必須有所節制。
• 資料庫系統應確保藥事照護研究文獻能被正確且容易地檢索。
• 應採用清楚描述藥事照護過程的標準報告方法。
• 應進行隨機對照研究以衡量提供藥事照護的成效。
• 研究應清楚描述藥學執業場域與病人人口學特徵。
• 應建立並驗證跨不同執業場所的一致資料收集方法。
• 所有參與研究的病人都應取得知情同意，並陳述其程序。
• 應說明藥師提供藥事照護的資格／認證。
• 研究不僅要評估病人結果，也必須先評估提供藥事照護的既有結構。
• 評估品質時應連結「結構、過程、結果」三個面向。
• 應評估藥事照護的經濟影響。
• 應發展並由專業界接受藥事照護研究標準。
• 應加強研究，並著重於社區型藥學。
• 應建立藥事照護研究網絡以協調工作並辨識待研究領域。

作者結論認為，少有研究在明確界定的族群中評估藥事照護的提供，研究量「少得令人痛心」。

Plumridge 等人則指出，對「病人觀感」與「病人—藥師關係」的研究是必要的，因為這些是藥事照護的關鍵成功因子。病人的理解與參與不可或缺，且需要關於病人對藥事照護「付費意願」的可靠資訊。目前存在一個兩難：藥師想為服務收費，卻無法證明在臨床、經濟或生活品質結果上有所改善。

該作者提出 13 項對未來研究的建議，與前述清單部分重疊，重點包括：

• 藥事照護經濟價值的已發表研究稀少，凸顯需要更多在適當場域進行、設計良好的研究，以因應藥物相關疾病與死亡的高成本；描述性報告或設計不良的研究對推進現有知識助益不大。
• 研究應使用且被審查者依據「正確的藥事照護定義」。
• 需發展記錄遞送過程與結果的系統，也需要記錄病人滿意度的系統。
• 研究設計多變與報告缺乏標準化，造成結果比較困難，應追求一致性。
• 對照組必須更完整描述並與介入組一致，病人應隨機分組。
• 宜有證據顯示影響結果的外在因素已被控制。
• 應完整描述執業場域以利讀者理解流程、便於複製並推進未來實務。
• 應考量所有相關的直接與間接成本，並考慮使用適當的藥物經濟學方法（如成本效益與成本—效益分析），這通常需要專家參與。
• 應描述結構與過程並使用適當的結果指標；「過程指標、中間結果指標與結果」常被研究者混淆，需正確辨識，可行時應評估三者之間的連結。
• 結果必須以藥事照護的可行效應來界定，因為某些結果難以衡量（如需多年才能觀察的骨質疏鬆治療）。
• 需研究特定介入對健康結果的價值，以最佳化成效。
• 每項研究都應嘗試處理相關的藥物經濟學參數，包含臨床、經濟與生活品質。
• 在醫療資源處於成本抑制的情況下，應考量評估「機會成本」的潛力，這對決定實施藥事照護的最佳方式十分重要。