兒童用藥：簡介#

兒童在初級與次級照護中都佔相當比例。英國「兒童國家服務架構（National Service Framework, NSF）」列出多項藥師可扮演重要角色的領域：

• 發展並提供高品質的藥品資訊，特別是針對未經許可（unlicensed）的用途或劑型。
• 促進醫病共識（concordance）。
• 確保初級與次級照護間良好溝通，尤其是不尋常或未經許可的製劑。
• 就兒童用藥的臨床適當性、安全性與成本效益提供建議。

兒童不是縮小版的成人，也不是同質的群體。兒童的藥物處置（drug handling）可能與成人大不相同，且在不同年齡也有差異。

醫療與藥學上通常依年齡將兒童分組：

• 早產兒（premature）：妊娠 40 週前出生。
• 新生兒（neonate）：出生 ≤4 週（若為早產，須加上早產的週數，例如早產 2 週者，到 6 週大前仍視為新生兒）。
• 嬰兒（infant）：4 週至 2 歲。
• 兒童（child）：2 歲至（通常）12 歲。
• 青少年（adolescent）：（通常）12–18 歲。

12 歲起，藥物處置與劑量通常與成人相同，但青少年在社交與情緒需求上需特別考量。

兒童用藥：藥效學與藥動學#

幾乎所有藥動學參數都會隨年齡改變。理解藥物處置如何隨年齡變化，是避免毒性或劑量不足的關鍵。

吸收（absorption）#

• 新生兒與嬰兒的腸胃道吸收可能比成人慢；新生兒胃排空時間延長。
• 新生兒胃酸量較低，可能降低某些藥物（如 itraconazole）的吸收。
• 會與鈣或鎂結合的藥物，不應與牛奶同時給予。
• 肌肉注射的吸收需肌肉活動以刺激血流，相對不活動的新生兒吸收可能不穩定，且肌肉血流供應變異大。
• 新生兒與嬰兒的皮膚較薄、含水較佳，且體表面積對體重比例較大，故局部給藥（topical）的吸收增強；大面積塗抹的外用劑可能造成顯著的全身性劑量。

分布（distribution）#

全身體液（total body water）隨年齡改變：

• 早產兒：約佔體重 80%
• 新生兒：約佔 70%
• 兒童：約佔 60–65%
• 成人：約佔 60%

此影響水溶性藥物的分布體積，早產兒或新生兒每公斤可能需要較高劑量。

蛋白質結合（protein binding）#

新生兒的藥物蛋白質結合低於成人，但出生後數月內即接近成人水準。蛋白質結合降低可能解釋新生兒對某些藥物（如 theophylline）敏感度增加。

代謝（metabolism）#

• 早產兒與新生兒代謝藥物比成人慢；但幼童代謝速率較快，隨年齡增加才降至成人水準。
• 因此高度代謝藥物的劑量，對新生兒與嬰兒而言每公斤偏低，對幼童而言每公斤偏高。
• 隨兒童成長，應經常重新計算劑量，以同時因應藥物代謝速率差異與身高體重增加。
• 早產兒與新生兒腎功能不成熟，新生兒 GFR 通常約為成人的 30%，劑量應據此降低。嬰兒期後，因肝臟消除與腎臟排泄增加，某些藥物血漿清除率顯著上升。

讓藥物較可口的小技巧：冷藏藥物（勿冷凍）；用吸管服藥；以口服注射器將藥液送往口腔後方、避開舌頭味蕾最集中處；用少量巧克力奶／醬／糖漿混合；服藥前用花生醬或巧克力醬塗抹舌頭與上顎；服藥前吸冰塊或冰棒；服藥後刷牙；服藥後吃味道強烈的食物（如洋芋片、Marmite® 或柑橘）。涉及冷藏與混合食物時，須確認藥物相容性與儲存溫度要求。

兒童用藥：許可#

兒童處方中高達 40% 為未經許可或「仿單外（off licence）」使用，即藥物未獲准用於該年齡層、途徑、劑量或適應症。臨時調配製劑、進口品與特製品（specials）實質上屬「指名病人（named patient）」使用，因而未經許可。在更廣的劑型問世、或藥廠完成相關試驗以取得兒科許可之前，這是不可避免的做法。

英國皇家兒科與兒童健康學院（Royal College of Paediatrics and Child Health）與新生兒及兒科藥師團體（NPPG）發表聯合聲明：

「在兒科實務中，明智地使用未經許可的藥物，或將已許可藥物用於未經許可的用途，是必要的。」

藥師應確保盡量使用已許可製劑；若無替代方案，須確保處方者與家長（及視情況的兒童）知悉未經許可或仿單外用途。尤其重要的是讓家長／照顧者不覺得該藥「不合格」或「次級品」。在此情境下，通常不需正式取得使用未經許可藥物的同意。藥師也應藉由與全科醫師（GP）及社區藥師聯繫、提供產品資訊，確保未經許可、臨時調配與特製藥物的持續供應。

兒童用藥：劑量計算#

應使用可靠的參考來源查詢兒童劑量。不同來源以不同方式標示劑量，務必清楚劑量如何計算以避免過量。劑量通常以下列方式標示：

• 每日每公斤體重的「總劑量」（mg/kg/day）及應分為幾次給予。
• 每次每公斤體重的「單次劑量」（mg/kg/dose）及每日應給幾次。

多數劑量以體重為基準，但以體表面積（body surface area）計算更精確，因其納入兒童整體大小。對精確劑量至關重要的藥物（如細胞毒性藥物）較常用體表面積給藥。體表面積可用列線圖或下列公式計算：

體表面積 (m²) = √( 體重(kg) × 身高(cm) / 3600 )

極少數情況下無法找到已發表且經驗證的兒童劑量，此時可依生理或藥動學因子、或用近似比例（見下表）從成人劑量推估。這只能作為最後手段，且此法傾向給出偏低劑量。計算所得劑量通常應「無條件進位」而非捨去，並視臨床反應調整。

近似體表面積與體重對照：

以成人劑量的比例推估兒童劑量（此法傾向劑量不足）：

兒童用藥：順從性#

兒童的用藥與順從性衛教很重要。家長即使熟悉自己服藥，也未必能應付給孩子餵藥，尤其在因孩子診斷而焦慮、或孩子不配合時。幼兒期通常最困難，因為此階段孩子不配合，又缺乏讓家長講理所需的語言能力與理解力。

• 在孩子理解能力範圍內，藥師應盡量讓孩子參與用藥討論。
• 衛教最好讓雙親（或兩位照顧者）一起參與，尤其療程複雜或長期時；視情況也納入校護，但應盡量避免在上學時間給藥。
• 選擇最合適的劑型。多數家長覺得口服注射器易用，但有些孩子排斥，量取後可能須轉移至湯匙。
• 家長可能覺得將藥物混入少量食物或飲料較容易給予，應教導正確做法以確保孩子服下完整劑量。勿將藥物加入嬰兒奶瓶餵食，因可能無法喝完全量。
• 注意有些病人資訊單張的適應症可能與當前用途不同。
• 以簡單方式向孩子解釋服藥原因，並顧及診斷揭露的限制（例如孩子可能未被告知罹患 HIV，但被告知需服藥對抗感染）。
• 鼓勵家長讓孩子參與給藥過程。在適當監督支持下，孩子從很小就可學會量取液體藥物、整理藥盒，甚至自行注射胰島素。
• 協助家長預先規劃上學日或住宿活動期間如何給藥；將療程調整為每日一次或兩次，通常可避免在上學時間給藥。
• 青少年可能希望在家長不在場時討論用藥。青少年的不順從並不少見，常是表達獨立的方式，需要細膩處理。

「藥丸學校」：教兒童吞服錠劑與膠囊#

準備#

• 與家長討論孩子吞嚥食物（尤其硬或耐嚼食物）的能力，詢問是否認為孩子能吞錠劑或膠囊。
• 詢問孩子過往是否有吞服經驗、是否成功。
• 確認與安慰劑膠囊有關的飲食問題，如對食用色素過敏或明膠製品的攝取。
• 請家長確保孩子在課程前未進食或飲水，以免太飽而吞不下膠囊或水。
• 將約診安排在孩子警醒且配合的時段（例如避開放學或托兒後的疲累時段）。
• 建議家長與其他醫護人員勿事先告知孩子課程內容，以免造成焦慮與抗拒。
• 課程開始前先讓孩子上廁所，避免中途中斷。

設備#

• 準備一系列不同大小、內含糖粒（sugar strands）的膠囊殼，分裝於標示尺寸的瓶中；另備一瓶散裝糖粒。瓶子與標籤須避開孩子視線。
• 兩個杯子（孩子與你各一）與一瓶水。
• 兩個小托盤或容器，一個放膠囊，一個用於孩子吐出膠囊時。
• 衛生紙以供清理。

環境#

• 房間應安靜，無書本玩具等干擾物。
• 只安排一位陪同者，請其坐在孩子身後視線外、全程不介入，理想上不應是家長。
• 你與孩子隔桌相對而坐。

過程#

• 以簡單方式向孩子說明課程目的，熱情地提及服用錠劑或膠囊的好處（如避免難喝的藥水）。
• 展示糖粒並放數粒於托盤，請孩子示範能吞下這些糖粒。
• 放兩顆最小的膠囊於托盤，說明要試著吞下裝在膠囊裡的糖粒，並示範如何不咀嚼吞下膠囊：
  • 坐直或站直。
  • 吸一口氣。
  • 把膠囊放在舌頭中央。
  • 含一口水並吞下。
  • 保持頭部正直。
• 張嘴伸舌讓孩子看見你已吞下膠囊。過程要有趣，必要時也要堅定。
• 請孩子用另一顆膠囊做相同示範，並張嘴伸舌證明口中已空，給予稱讚。
• 若成功，換下一個尺寸重複（必要時再示範），且只說「下一顆」而非「比較大」，每階段給予鼓勵。
• 若孩子任何階段有困難，讓其吐出，鼓勵用同尺寸再試一次。
• 若第二次仍失敗或拒絕再試，停止課程，不可施壓，以免讓孩子把吞膠囊與痛苦連結；稱讚孩子的努力。
• 課程結束時若家長未在場，請他們進來看孩子示範成功吞嚥。
• 給家長一份「成功吞下的最大尺寸」膠囊及書面說明，供在家練習。
• 向孩子說明日後的藥可能與樣本膠囊外觀不同，但可用相同方式吞服。

課後#

• 與醫療人員討論孩子的進展。
• 檢視現有或計畫中的藥物，確認能否以合適大小形狀的錠劑或膠囊調劑。
• 記住未包衣與／或圓形錠劑比膠囊、包衣錠或橢圓／膠囊形錠劑更難吞。

老年人用藥：簡介#

老年人是處方藥與非處方藥的高消費群。在英國，50% 的 NHS 藥費由老年人用藥消耗。許多老年人的處方以「續方（repeats）」開立而未定期審視，常導致不適當或不必要的治療，包括將實為 ADR 的「疾病」加以開藥。

英國「老年人 NSF」設有用藥管理專章，主要目標：

• 確保老年人從用藥獲得最大效益，以維持或提升生活品質與壽命。
• 確保老年人不因過量、不適當或不足的用藥而蒙受不必要的疾病。

老年人面臨較高的用藥相關問題風險：

• ADR 風險增加（許多可預防），源於多重用藥（polypharmacy）、藥物交互作用，以及藥動學與藥效學的改變。
• 某些藥物開立不足，如心肌梗塞（MI）的血栓溶解治療。
• 不順從。
• 續方未經審視，導致不必要的長期治療與囤積。
• 就醫或取藥不便。

老年人用藥：藥動學與藥效學#

隨年齡發生的生理變化會影響藥物處置與敏感度。由於每人「老化」速率不同（受環境、社會等因素影響），幾乎無法預測這些變化在何年齡變得顯著。但藥師對任何 >75 歲病人都應警覺其藥物處置與敏感度可能改變。

吸收#

• 老化鮮少顯著影響吸收。胃排空延遲使達峰時間（Cmax 時間）增加，但極少有臨床意義。
• 胃酸分泌減少可降低需酸性環境吸收藥物（如 itraconazole）的吸收，但可略增會被胃酸分解藥物（如 penicillins）的吸收量。
• 老年人 levodopa 生體可用率增加，可能因胃黏膜 dopa decarboxylase 減少。
• 局部血流減少可能降低肌肉或皮下給藥的吸收速率，但總吸收量不變。

分布#

• 淨體重（lean body mass）隨年齡下降，使分布於肌肉的藥物（如 digoxin）濃度上升。
• 脂肪組織在 85 歲前增加，使脂溶性藥物（如 diazepam）組織濃度上升、作用時間延長；>85 歲者脂肪組織傾向減少。
• 全身體液減少使水溶性藥物（如 gentamicin、digoxin）血清濃度上升。
• 血清白蛋白下降使高度蛋白結合藥物（如 NSAIDs、sulphonylureas、warfarin）的游離藥物濃度上升；急性期有恆定機轉抵消，且游離藥物增加亦增加清除量，故長期影響鮮少顯著。

代謝#

老年人肝血流可下降達 40%。具高首渡代謝（first-pass metabolism）的藥物可能受顯著影響。某些藥物（如 NSAIDs、抗痙攣藥）代謝可下降達 60%，導致濃度上升、作用延長並可能蓄積。

排泄#

• 20 至 80 歲的自然老化導致 30–35% 腎絲球功能喪失，正常腎功能可損失達 50%。
• 因肌肉量減少，血清肌酸酐可能正常或近乎正常，但肌酸酐清除率下降。
• 急性疾病與脫水可使腎功能快速下降，並可能因使用具腎毒性藥物（含高劑量抗菌藥）而惡化。即使是相對健康的老人，可能耐受一組潛在腎毒性藥物（如利尿劑加 NSAID），但再加一個腎毒性藥物（如抗菌藥）就可能將其推向腎功能損害。

對任何 >70 歲且開立經腎清除或具潛在腎毒性藥物的病人，建議以 Cockcroft–Gault 公式計算肌酸酐清除率。注意如 morphine 具經腎清除的活性代謝物；依賴排入尿液才能發揮作用的藥物（如 nitrofurantoin）在老年人可能無效。

藥效學變化#

• 細胞層級功能自然喪失，可導致藥物敏感度上升或下降。受體—藥物交互作用可能改變，例如對 β-腎上腺素受體促效劑與拮抗劑的反應均下降。
• 恆定反應在老年可被鈍化，例如反射性心搏過速被鈍化更易造成姿勢性低血壓；過度補液或 NSAID 合併心輸出量與腎功能下降可致心衰竭（液體過載）。
• 對藥物的中樞神經系統（CNS）效應感受性增加。即使平常不引起 CNS 效應的藥物（如組織胺 H2 受體拮抗劑、利尿劑）也可能在老年人引起症狀，且常與藥動學變化無關，可能因 CNS 穿透增加或藥物反應改變。例如老年人服用 benzodiazepines、抗憂鬱藥與 NSAIDs 即使標準劑量也較常出現意識混亂與定向障礙；腎功能下降亦可使 ciprofloxacin、aciclovir 等藥物濃度上升而引起混亂。

老年人用藥：用藥審視#

定期用藥審視（medication review）是老年照護中必要卻常被忽略的環節，醫院與社區藥師都很適合執行。理想上，老年病人入院時應審視用藥，社區中所有 >75 歲病人應至少每年審視一次。優先處理用藥相關問題風險最高者：

• 服用四種以上藥物的老年病人。
• 近期出院的老年病人。
• 服用「高風險」藥物的老年病人：
  • 安眠藥——嗜睡與跌倒。
  • 利尿劑——脫水、腎衰竭，以及低血鉀引起的意識混亂。
  • NSAIDs——液體滯留與腸胃道出血。
  • 抗高血壓藥——姿勢性低血壓導致跌倒。
  • Digoxin——噁心嘔吐；意識混亂可能被忽略而錯失中毒徵象。
  • Warfarin——瘀青與出血。

其他增加用藥相關問題風險的因素：

• 社會面：缺乏居家支持。
• 生理面：視力、聽力與靈巧度不佳。
• 心理面：意識混亂、憂鬱、難以理解指示。

老年人也常大量使用成藥（OTC），藥師應警覺。許多成藥可能：不必要、增加交互作用風險、增加副作用相加風險，或是其他藥物 ADR 的指標（如大量使用制酸劑可能暗示 NSAID 引起的胃部刺激）。

用藥審視應盡量納入伴侶與（正式或非正式）照顧者，結果回饋給 GP 及相關醫護。若病人到診所審視，應請其攜帶所有藥物（「棕袋審視，brown-bag review」），以便檢查：囤積、過期藥物、藥標閱讀或判讀問題、自行給藥策略（如容器標記或轉移藥物）、操作困難（如開瓶蓋、使用吸入器或眼藥水），以及成藥或草藥使用。

NO TEARS 工具#

NO TEARS 是用藥審視與考慮開立新藥時都好用的模式：

• Need and indication（需要與適應症）：藥物是否真的必要？是否用來治療某不良反應？能否停藥？
• Open questions（開放式提問）：以非引導性問題詢問用藥，如「有什麼問題嗎？」「告訴我你怎麼／何時服這些藥？」
• Tests and monitoring（檢查與監測）：確保對療效與 ADR 都有適當監測；盡量讓 TDM、INR 等檢查先做好，使結果可供審視參考；檢查順從性。
• Evidence and guidelines（證據與指引）：確保治療有實證基礎並符合最新的在地與全國指引。
• ADRs（不良反應）：詢問 ADR；檢查是否有藥物在治療副作用，若可能應停用或更換致病藥物。
• Risk reduction and prevention（降低風險與預防）：特別注意「高風險」藥物，是否真的必要？能否減量？若起始新藥，由最低劑量開始並依反應謹慎調整。
• Simplification and switches（簡化與更換）：能否更換藥物或劑型以簡化療程或讓自行給藥更容易？

處理住院中的注射藥癮者#

注射藥癮者及濫用其他藥物（含酒精）者，入院時除醫療問題外可能帶來行為挑戰。認識相關議題很重要，但醫護人員也不應假設所有藥物濫用者都是「難搞」病人。濫用藥物包括：opioids、benzodiazepines、其他處方或成藥（如抗膽鹼藥）、古柯鹼、大麻、酒精。

管理行為#

• 不要假設所有藥物濫用者都會鬧事。如同對待其他病人般尊重病人；醫護人員流露猜疑或負面態度，更易引發病人負面行為。
• 移除誘因——確保所有藥櫃與藥車上鎖，藥品送達後立即收妥。
• 採堅定、不含糊的態度；行為守則或可接受行為的契約可能有幫助。
• 與當地成癮團隊聯繫尋求建議與支持。

在病房濫用藥物的病人#

醫護應警覺病人（或其訪客）可能在病房濫用藥物，指標包括：訪客眾多與／或在奇怪時間來訪；常於接受訪客或暫時離開病房後出現中毒徵象或行為改變；實際證據（如空針筒）。處理依在地政策，但不應容忍此類行為，通常由資深醫師或護理人員出面處理。建議做法：

• 不縱容或容忍此行為，明確表示其不可接受。
• 警告若再犯將予以出院。
• 考慮限制訪客人數與探視時間。
• 必要時介入醫院保全或警方，尤其當其他病人或醫護安全受威脅時。
• 與資深主管／醫院法律顧問聯繫，確保所採行動合法。

處理非法藥物#

藥師可能被要求保管病房人員從病人處取得的非法藥物，包括通常需執照才能持有的「第一類藥物（schedule 1）」。英國法律允許藥師為下列目的持有非法（含第一類）藥物：

• 銷毀該藥物。
• 將藥物交給警方。

此情況下，要在合法的同時維護病人權益與保密相當困難。

若數量大到顯非僅供個人使用，可能認定公共利益優先於病人保密而應報警；是否報警僅應在諮詢資深主管與法律顧問後決定。

若數量小且顯為個人使用，藥物應予銷毀。移除並銷毀藥物需病人授權；若病人拒絕交出，應考慮讓病人出院或報警。將藥物歸還病人不是選項，因為這會使藥師犯下非法供應管制藥物之罪。

管理鴉片類依賴病人#

在社區接受鴉片替代治療（如 methadone 或 buprenorphine）的病人，住院應持續治療：

• 獨立核實劑量——如聯繫 GP、成癮服務或社區藥師。
• 通知社區藥師病人入院（避免病人同時從社區與醫院取藥而「加倍」用藥）與出院（確保社區供應重啟）。
• 與 GP 及成癮服務聯繫以維持一致做法。
• 原則上出院時最好不提供超過一至兩次的替代治療劑量；與 GP／社區藥師聯繫，確保有有效處方供出院後在社區延續。
• 盡量避免開立其他 opioids，尤其短效類（如 pethidine）。
• 僅在醫療上有指示（如酒精戒斷）時才開 benzodiazepines；若需夜間鎮靜，依在地成癮服務指引開立。
• 若替代治療需調整劑量（如因藥物交互作用），與在地成癮服務聯繫。

對鴉片依賴但未接受替代治療者，需謹慎管理：

Methadone 或 buprenorphine 只應在有客觀戒斷徵象時才開立（見戒斷量表）。劑量應依「客觀戒斷症狀」而非病人自述的街頭鴉片使用量來調整。

建議療程：

• 第 1 天：有客觀戒斷徵象——methadone 20 mg 單次（stat）；若仍有戒斷徵象——可於 4 小時後重複 methadone 10 mg 單次。前 24 小時 methadone 最大劑量通常為 40–50 mg。
• 第 2 天起：將前 24 小時給予的總劑量開為每日單次劑量；若再出現客觀戒斷徵象，每 24 小時可再給最多兩次 methadone 10 mg，並每日重寫維持劑量以納入額外劑量，直至完成劑量調整。
• Methadone 80 mg/日通常視為最大維持劑量，但有些中心使用更高劑量。
• 任何時候，只在有客觀戒斷徵象時才增量。Methadone 半衰期長，需數天才達穩態濃度。
• 額外劑量不應開為「必要時（prn）」——每次都應由醫師評估後再以單次劑量開立。
• 出院後若想繼續替代治療，應盡早轉介在地成癮服務。
• 不想繼續替代治療者出院前可能需快速減量；這些病人出院後通常會回頭使用街頭鴉片，故戒斷風險不大。

建議醫院與在地成癮服務協商制定書面的鴉片替代治療指引，既確保照護連續性，也能幫助常被病人施壓而不當開立替代治療的資淺醫師。

鴉片戒斷量表#

評分 ≥7 時建議使用 methadone。客觀徵象計分（每項 0–3 分）：

• 流汗：無 0／黏濕 1／出汗 2／汗如雨下 3
• 乾嘔：無 0／輕度 1／中度 2／嘔吐與乾嘔 3
• 雞皮疙瘩：無 0／些許 1／中度 2／嚴重伴立毛與顫抖 3
• 流淚：無 0／眼濕無淚 1／有些淚 2／哭泣 3

並記錄脈搏（>80 或 <80）與血壓數值。

合併疾病的處理#

濫用藥物病人的合併疾病一般應與其他病人相同處理，但須考量：

• 避免 opioids、benzodiazepines 及其他可能被濫用的藥物。
• 注意酵素誘導劑與抑制劑會影響 methadone 濃度。
• 若病人生活方式混亂，避免治療指數窄的藥物，例如治療深部靜脈栓塞（DVT）時，每日低分子量肝素優於 warfarin。

疼痛控制#

疼痛應與其他病人一樣處理。許多醫師誤以為鴉片替代治療病人需較少止痛，病人也可能因耐受性而堅持需更多止痛。若病人感到疼痛，顯示替代治療並未阻斷所有鴉片受體，需要止痛。

• 理想上應避免使用 opioids（無論弱效或強效）。若必須用，偏好長效 opioid。在此情境 tramadol 並不優於 codeine。
• 因 buprenorphine 是部分拮抗劑，對需要鴉片止痛（如術後）的病人會造成特殊問題，可能需在手術前先轉換為等效劑量的 morphine，並聯繫在地成癮服務尋求建議。

鴉片替代治療的出院處方#

以 methadone（靜脈或口服）或 buprenorphine（Subutex®）穩定的注射藥癮者，出院時可能需供藥。通常不宜給超過 24–48 小時的出院供應量，尤其病人平常每日從社區藥師取藥者。有時社區藥房供藥處方可能延遲（如週末或國定假日），此時可使用醫院開立、可在社區調劑的處方（英國的 FP10(HP)）。

需考慮的事項：

• 能否另作安排，例如病人到病房／門診取藥？
• 在英國，只有內政部登記的醫師能對注射藥癮者開立 diamorphine、cocaine 或 dipipanone，但任何醫師都可開立其他替代治療。
• 與在地成癮服務／GP／社區藥師密切聯繫對照護連續性很重要。

撰寫處方（依英國法律）：

• 適用管制藥物處方的一般書寫規則。
• FP10(HP) 處方不能用於分次（instalment）開藥；若需每日領藥，每天須另開一張處方。
• FP10(MDA) 處方可由任何醫師用於分次開藥，須載明所需總量、每次分配量及各次間隔。
• 為治療物質濫用，第二類管制藥物以分次方式最多可開立 14 天供應量。
• FP10 處方有潛在街頭價值，可能被轉賣給其他注射藥癮者；考慮將處方寄送或遞送至社區藥房而非交給病人，並與在地成癮服務／GP 確認常規做法。

外科病人與禁食（NBM）議題#

所有為手術入院的病人都必須完整採集用藥史（DHx），應包含常規、必要時、近期停用或暫停的藥物；成藥與草藥製品也須記錄。

• 用以控制危及生命狀況的藥物應持續使用。
• 入院手術前應先最佳化慢性疾病治療（如氣喘與 COPD）。
• 外科急症（如腹主動脈瘤 AAA）可能無法術前最佳化藥物，藥師須提醒任何與近期所給藥物相關、原本應停用或調整劑量的可能併發症。

一般而言，除本節提及的藥物外，手術前極少藥物需要停用。

禁食（NBM）期間#

• 病人在全身麻醉時有吸入胃內容物的風險，通常手術前 6 小時內不得進食。但清流質在攝入後 2 小時內排空，故手術前 2 小時內仍允許飲用免費清流質以服用常規藥物。
• 術後一旦能吞嚥少量液體，口服藥物即可恢復至術前劑量。
• 若病人可能長時間 NBM（如手術計畫或術後噁心嘔吐 PONV），可改用其他途徑給藥——直腸、經皮、非經腸或經餵食管。
• 半衰期長（如 levothyroxine）或作用時間長（如抗憂鬱藥）的藥物即使中斷數天也不致造成問題。

NBM 期間審視病人用藥#

• 決定持續或暫停用藥時須權衡風險與效益。例如骨質疏鬆或骨關節炎等長期治療在 NBM 期間停用，對多數病人可視為無大礙。
• 為避免中斷適當的長期治療，NBM 期間可用少量清流質配服口服藥。
• 若對病人特定用藥計畫有疑問（如某藥已知可能與麻醉劑交互作用），應聯繫麻醉醫師。

少數手術用藥與常規用藥之間有顯著交互作用，要求不可同時給予，通常由麻醉醫師透過麻醉技術選擇來處理：

• Enflurane 可在服用三環抗憂鬱劑的病人誘發癲癇活動。
• Pethidine 可在服用單胺氧化酶抑制劑（MAOI）的病人引發致命「興奮性」反應，並可在服用 SSRI 者引起血清素症候群。
• Suxamethonium 的作用可被 neostigmine 延長。
• Midazolam 的代謝會被蛋白酶抑制劑與 efavirenz 顯著減慢。

外科病人有爭議的治療#

• 荷爾蒙替代療法（HRT）：使用 HRT 的婦女大手術後靜脈栓塞（VTE）風險增加。MHRA 建議除非病人有其他 VTE 誘發因子，否則無需停用 HRT，此類病人應做適當的血栓預防。對有誘發因子者，HRT 應於大手術前 4 週停用。
• 複方口服避孕藥（COC）：同樣有 VTE 風險增加。應於大型擇期手術及所有腿部手術前 4 週停用，但須與病人討論懷孕與 VTE 的風險與後果。COC 應在完全恢復行動至少 2 週後的首次月經時重新開始。
• Tamoxifen：術後 VTE 風險較高。但用於乳癌治療的 tamoxifen 應於手術期間持續使用（除非腫瘤科醫師指示停用），並計畫術後 3 個月密切監測 VTE 症狀。用於生育治療者應於大手術前 6 週暫停。
• Methotrexate：液體限制、低血容與腎灌流不足可使清除率下降，建議術前 2 天暫停，重新開始前檢查腎功能。
• 單胺氧化酶抑制劑（MAOI）：與交互作用藥物（如 pethidine、dextromethorphan、pentazocine）併用可致高血壓危象，通常於術前 2 週停用；但須考量精神病復發風險。必要時可改為短效型 moclobemide（可於手術當天早晨暫停）。若無法停用，避免 pethidine 與間接作用擬交感神經藥物，改用 isoprenaline；發生高血壓危象時可用 phentolamine 降血壓。
• 皮質類固醇（corticosteroids）：手術壓力伴隨皮質醇分泌增加；長期（尤其高劑量）類固醇治療可致腎上腺萎縮、壓力反應受損與低腎上腺危象（循環衰竭與休克）。若病人術前 1–2 週或近 6 個月內曾使用類固醇，須考量 HPA 軸抑制風險。風險視類固醇劑量、療程與手術類型而定，這些病人需靜脈 hydrocortisone 補充，常用劑量為術前、術中（必要時）及術後 2–3 天每 6–8 小時給 50–100 mg。術後 2 天恢復正常術前類固醇劑量（術後補充不需逐步減量）。
• Lithium：延長去極化與非去極化肌肉鬆弛劑的作用。理想上大手術前 24–72 小時停用，但小手術可持續；若無法停用，須確保術中術後足夠補液，定期監測電解質（U&E），必要時測 lithium 血中濃度。
• 利尿劑：手術當天早晨停用保鉀利尿劑，因術後即刻腎灌流下降易致高血鉀；thiazide 與環利尿劑（loop diuretics）則不需停用。任何電解質失衡應於術前矯正。
• β-阻斷劑：麻醉與手術可引起高血壓病人心搏過速與血壓上升，β-阻斷劑有助抑制，故通常圍手術期持續使用。
• 抗血小板藥：當術後出血風險高或即使輕微出血也後果嚴重時（如視網膜與顱內出血），應停用 aspirin／clopidogrel；但須權衡停藥引發血栓栓塞併發症的風險，尤其不穩定型心絞痛病人。若停用低劑量 aspirin 或 clopidogrel，通常於術前 7–10 天停以恢復足夠血小板功能。Dipyridamole 通常不需術前停用，但若欲完全消除抗血小板效應，應於術前 24 小時停用。
• 抗帕金森氏症藥：帕金森氏症病人麻醉中有心律不整或高血壓的小風險，但麻醉可能使術後症狀惡化、症狀失控會降低活動度並妨礙恢復，故應盡量持續用藥。若病人術後無法口服，可注射 procyclidine 以緩解僵硬與顫抖。
• 抗精神病藥與抗焦慮藥：一般持續使用以避免病情復發。抗精神病藥可降低麻醉需求並增強心律不整。但 clozapine 應於術前 24 小時停用，故若病人排在上午手術，手術當天及前一天都不給藥（如此停藥無戒斷問題）。若因 NBM 而停用 clozapine 超過 2 天，須由起始劑量（12.5 mg 每日一次或兩次）重新逐步調升。
• 口服降血糖藥：大手術時多數第 2 型糖尿病病人受益於靜脈胰島素治療，尤其預期長時間 NBM 或手術壓力導致無法接受的高血糖時。指引可協助管理：
  • Glibenclamide——術前 3 天改為半衰期較短的 sulphonylurea 或改用可溶性胰島素。
  • Gliclazide／glipizide／tolbutamide——手術當天停藥。
  • Metformin——為降低乳酸中毒風險，術前 48–72 小時停藥，術後 48 小時再重新穩定。