肝病患者的藥物使用（Drug use in liver disease）#

肝臟是藥物代謝的主要場所，也是 CYP450 代謝的主要位置。多數情況下代謝使藥物去活化，但部分藥物有活性代謝物（如 morphine）或需代謝才活化（如 cyclophosphamide）。由於肝臟功能儲備大，即使疾病看似嚴重，通常仍不需調整劑量或藥物選擇。但下列情況需特別考量：

• 肝毒性藥物：無論劑量相關或特異性肝毒性，在肝病患者更易致毒，應盡量避免。
• 蛋白質結合：肝臟是血漿蛋白（如白蛋白）合成的主要來源。肝病進展時血漿蛋白下降，可結合的蛋白減少使游離藥物增加，可能增強藥效與毒性，尤其治療指數狹窄或高度蛋白結合者（如 phenytoin）。白蛋白顯著降低時，治療藥物監測（TDM）的血中濃度可能需校正。
• 抗凝血劑／致出血藥物：肝臟是凝血因子合成的主要來源，肝功能惡化時出血風險增加。應避免抗凝血劑（且因凝血因子減少而少有適應症），NSAIDs、選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRIs）等致出血藥物須謹慎；避免肌肉注射以免血腫。
• 肝衰竭：有臨床肝衰竭徵象者（肝酵素顯著異常、腹水、深度黃疸）通常藥物處理已改變，並應避免可能惡化病情的藥物：
  • 肝性腦病變（hepatic encephalopathy）可被某些藥物誘發。避免所有鎮靜藥物（含類鴉片止痛劑）、致低鉀血症藥物（含環利尿劑與 thiazide）與致便秘藥物。
  • 水腫與腹水可能被致體液滯留藥物（NSAIDs、皮質類固醇）惡化；高鈉含量製劑（可溶／泡騰劑、部分制酸劑、靜脈抗菌劑）亦應避免。

肝病術語#

• 肝細胞損傷（hepatocellular injury）：肝臟主要細胞（hepatocytes）受損。
• 肝炎（hepatitis）：肝臟發炎，一種肝細胞損傷；可由病毒、藥物或其他原因引起。
• 肝硬化（cirrhosis）：慢性、不可逆的肝細胞損傷，常因酒精或 C 型肝炎。代償期可維持正常功能；失代償期出現腹水、黃疸與腦病變。
• 膽汁淤積（cholestasis）：膽汁生成減少或膽流受阻。
• 肝衰竭（liver failure）：代償機轉已無法維持恆定的嚴重肝功能障礙，可為急性可逆或不可逆（如末期肝硬化）。

肝病的藥物劑量（Drug dosing in liver disease）#

肝病對藥物處理的影響多樣且常難預測。與腎病不同，藥物清除不隨肝功能惡化呈線性下降；且不像腎病有肌酸酐清除率作為良好預測指標，肝病無良好的臨床因子可預測藥物清除與劑量調整。

清除受損通常僅見於晚期肝病，下列標記提示顯著受損：

• 白蛋白下降（急性肝病可升或降）
• 凝血酶原時間延長
• 肝功能檢查（LFTs）顯著上升。

影響藥物清除的四大因素：

肝血流（Hepatic blood flow）#

肝硬化（纖維化抑制血流）、肝靜脈流出阻塞（Budd–Chiari 症候群）或門靜脈血栓可改變肝血流；心衰或血壓大幅下降（如休克）亦可降低肝血流。

• 高萃取／高清除藥物（被肝大量代謝者）的清除直接與血流相關。口服時若肝血流下降，首渡代謝（first-pass metabolism）顯著減少而生體可用率上升；非腸道（尤其靜脈）給藥不受首渡代謝影響。其受肝損傷影響的清除可預測，直接與肝血流相關。
• 低萃取／低清除藥物（代謝不佳者）不受肝血流變化影響，清除受其他因素影響。

兩種情況皆應依臨床反應與副作用滴定劑量。

肝細胞質量減少#

急慢性肝病皆可發生廣泛肝細胞損傷。高萃取藥物代謝效率降低，因峰值血中濃度上升故應減量；低萃取藥物全身清除下降致延遲清除，故劑量不變但應延長給藥間隔。

門體分流（Portal systemic shunting）#

肝硬化或門脈高壓時可發展出繞過肝臟的側支循環，使胃腸道吸收的藥物直接進入全身循環，高萃取藥物首渡代謝極小、峰值濃度上升；高低萃取藥物半衰期均延長，故應延長給藥間隔。

膽汁淤積（Cholestasis）#

正常經膽道排除的物質（如 rifampicin、sodium fusidate）會累積。脂質吸收依賴膽鹽，理論上脂溶性藥物吸收可能減少；血中膽鹽累積可能因競爭結合位點而增加蛋白結合藥物的生體可用率。

肝衰竭的止痛#

NSAIDs 與類鴉片皆禁忌，故止痛首選 paracetamol，因肝毒性僅於過量（穀胱甘肽飽和）時發生，而肝衰竭時穀胱甘肽生成仍維持。宜避免每日最大劑量，因會延長凝血酶原時間。

肝病處方一般原則：避免肝毒性藥物（許多草藥／摻假物有潛在肝毒性）；優先用腎清除藥物；密切監測肝清除藥物的副作用；避免增加出血與（有腦病變風險時）鎮靜或致便秘的藥物；中重度肝損傷時減少高代謝藥物劑量並延長給藥間隔；白蛋白低時減少高蛋白結合藥物劑量；優先用有肝損傷使用經驗的老藥；從最低劑量起始並謹慎增量。

肝腎症候群（Hepatorenal syndrome, HRS）#

HRS 定義為嚴重肝病患者出現無法解釋的腎功能損傷。腎臟形態正常，肝功能恢復（如肝移植後）則腎功能可恢復。然而預後差，死亡率 95%、平均存活 <2 週。HRS 似因嚴重肝損傷的循環變化致腎血流與灌流下降，以少尿、低鈉血症與尿毒症為特徵。

處置#

• 維持腎灌流：矯正低血容（首選 4.5% 人類白蛋白溶液，避免 5% 葡萄糖以免惡化低鈉血症）；必要時以升壓劑維持血壓，terlipressin 曾用於升壓（非核准適應症）。
• 調查並矯正其他腎衰竭原因：停利尿劑與所有潛在腎毒性藥物；經驗性給廣效抗菌劑、調查可能感染灶並做血液培養；避免無膠體覆蓋的腹腔穿刺。
• 腎臟替代療法：因預後差，僅在其他器官功能良好時才開始透析；需連續性血液透析／過濾（間歇式易致血流動力學與顱內壓擾動）；通常持續至肝功能改善。分子吸附再循環系統（MARS）可移除白蛋白結合毒素，早期研究顯示存活優於血液過濾。
• 肝移植：唯一證實顯著改善存活的治療，但 HRS 確立時通常已不適合。

HRS 建議治療方案：第 1 天 terlipressin 0.5 mg 靜脈每日兩次加白蛋白 1 g/kg；第 2 ～ 5 天白蛋白每日 20 g；若 48 小時後血清肌酸酐未降，terlipressin 增至 1 mg 每日四次。

腎功能不全的藥物（Drugs in renal impairment）#

腎功能不全患者（常含老年人）的用藥問題，除排除減少致毒性增加外，還包括：

• 部分藥物動力學改變（含分布與蛋白結合改變）。
• 對某些藥物敏感度增加（即使排除未受損）。
• 副作用較難耐受。
• 某些依賴尿液排除發揮作用的藥物可能失效。

分布#

水腫／腹水可增加高水溶性藥物的分布體積，可能需增量；脫水或肌肉消耗則減少分布體積而需減量。尿毒症患者血漿蛋白結合可能下降，致游離藥物增加但半衰期縮短，對窄治療指數藥物（如 phenytoin）評估血中濃度時可能需校正。

代謝#

僅兩個臨床顯著例子：

• Insulin 在腎臟代謝，可能需減量。
• 25-hydroxycholecalciferol 轉為活性維生素 D（calcitriol）的過程在腎臟進行，腎損傷時可能被抑制，故腎衰竭患者可能需補充 alfacalcidol 或 calcitriol。

排除#

最顯著的影響：腎損傷加重致清除下降，原藥與毒性／活性代謝物（如 morphine）均可能累積致毒。

評估腎功能#

以腎絲球過濾率（GFR）評估，可由測量或計算肌酸酐清除率估計。肌酸酐為肌肉代謝副產物，經腎絲球過濾排除；肌肉質量穩定時，血漿肌酸酐變化直接反映 GFR。

• 測量肌酸酐清除率需 24 小時集尿，不便且延遲。
• Cockcroft–Gault 公式提供合理估計，並納入性別與體重對肌肉質量的影響，較單用血清肌酸酐佳，但仍會高估或低估達 20%。肥胖或體液過載者應用理想體重。對孕婦、兒童、明顯分解代謝或腎功能快速變化者特別不準。
• 老年人因正常老化幾乎都有某程度腎損傷。例如血清肌酸酐 120 micromol/L 在健康年輕男性可能正常，但在虛弱年長女性可能代表顯著腎損傷。

Cockcroft–Gault 公式（成人）：
肌酸酐清除率 (mL/min) = F × (140 − 年齡) × 體重(kg) / 血清肌酸酐(micromol/L)
其中 F = 1.04（女性）、1.23（男性）；肥胖或體液過載者用 IBW。

MDRD（= eGFR）：
eGFR (mL/min/1.73m²) = 32788 × 血清肌酸酐(micromol/L)^−1.154 × 年齡^−0.203 × X × Y
其中 X = 1.212（非裔美國人）、Y = 0.742（女性）。

兒童：估計肌酸酐清除率 (mL/min/1.73m²) = 40 × 身高(cm) / 血清肌酸酐(micromol/L)
新生兒：= 30 × 身長(cm) / 血清肌酸酐(micromol/L)

成人正常肌酸酐清除率為 70 ～ 120 mL/min。英國 GFR 分級：輕度 20 ～ 50 mL/min、中度 10 ～ 20 mL/min、重度 <10 mL/min。

MDRD 方程（常以 eGFR 報告）對不穩定腎功能或急性腎衰竭較 Cockcroft–Gault 可靠，但以標準體表面積（mL/min/1.73 m²）報告，不適合體重極端、截肢或特定族群。多數藥物劑量建議基於 GFR 而非 eGFR，故藥物調整以 Cockcroft–Gault 較佳。

腎衰竭的劑量調整#

腎臟參與多數藥物的排除。以腎為主要排除場所的藥物通常需調整劑量以免累積致毒，部分藥物本身具腎毒性，累積會使腎損傷惡化。

• 輕度腎損傷可能僅需密切監測副作用與腎功能；中重度應盡量改用替代藥。
• 理想的腎衰竭用藥：尿中未變化排除 <25%、無活性／毒性代謝物、受體液平衡或蛋白結合變化影響小、治療範圍寬、無腎毒性。
• 常無法找到符合者，需調整劑量，方式為：相同間隔給較小劑量，或相同劑量延長間隔，二者可單用或併用。
• 腎損傷延長半衰期，達穩態時間為半衰期的 5 倍。若需立即效果（尤其延長間隔時）仍需負荷劑量，且負荷劑量與腎功能正常者相同。

部分藥物在懷疑腎損傷時務必檢查（多為腎排除且部分具腎毒性）：

中重度腎損傷務必減量者：aciclovir、aminoglycosides、capecitabine、cisplatin、imipenem、meropenem、methotrexate、penicillin、thiazide 利尿劑、vancomycin。

中重度腎損傷應考慮減量者：allopurinol、amoxicillin、cephalosporins、cyclophosphamide、flucloxacillin、digoxin、ethambutol、furosemide、lomustine、melphalan、opioids、quinolones、sulphonamides（含 co-trimoxazole）。

累積引起的副作用可能被誤認為疾病惡化，藥師應警覺；腎功能可能改善或惡化，劑量需相應重新調整。

嬰幼兒正常肌酸酐清除率（mL/min/1.73 m²）：<37 週孕齡 <25；新生兒 15 ～ 35；1 ～ 2 週 35 ～ 60；2 ～ 4 個月 60 ～ 80；6 ～ 12 個月 80 ～ 110；12 個月至成人 85 ～ 150。

腎臟替代療法的藥物劑量#

用於慢性腎衰竭腎功能極差者，也可暫時用於急性腎衰竭。四種常用方式：

• 間歇性血液透析（HD）
• 連續性可攜式腹膜透析（CAPD）
• 連續性動靜脈血液透析（CAVD）
• 連續性動靜脈血液過濾（CAVH）

各法皆藉擴散或滲透跨半透膜移除毒素。HD、CAPD、CAVD 影響因素相近；CAVH 技術略不同、受不同因素影響。

透析相關因素#

影響藥物移除者：透析時間、透析器血流速率、透析膜類型、透析液流速與組成。這些難以量化故難精準預測。CAPD 中頻繁換液（如每 1 ～ 4 小時）增加清除。

藥物相關因素#

有利移除的因素：

• 低分子量（<500 Da 時移除增加）。
• 低蛋白結合（<20%）。
• 低分布體積（<1 L/kg）。
• 高水溶性。
• 正常腎功能下高度腎清除。

例外是 CAVH：較高分子量（可達 insulin）的分子優先移除，較小分子（如 K⁺、尿素）移除較少。

給藥要點#

精確量化清除價值有限，因公式假設條件恆定，但患者與透析條件常變動。最實用做法是依透析技術達到的理論 GFR 經驗性給藥，並密切監測反應與毒性（含 TDM）。

• HD 患者藥物應於透析後給，以免藥物在作用前被移除。
• CAVH 與 CAVD 為連續過程，不需排程於透析時段。CAPD 同理，但換液頻率增減時可能需上下滴定劑量。

各替代療法的典型理論 GFR（mL/min）：HD 透析中 150 ～ 160、間期 0 ～ 10；CAVD 15 ～ 20；CAVH 10；CAPD（每日 4 次換液）5 ～ 10。

懷孕用藥（Drugs in pregnancy）#

藥物若穿過胎盤造成先天畸形即定義為致畸胎（teratogenic）。致畸胎效應通常僅在胎兒於發育關鍵期暴露時發生，且即使暴露也非所有胎兒受影響（如暴露於 thalidomide 者 <50% 出現先天異常）。完整評估風險效益應考量：

其他可能原因#

• 10% 妊娠以「異常」結局（含流產、死產）告終，其中僅 2 ～ 3% 由藥物或環境因素引起。
• 母體罹病或疾病急性惡化／復發對胎兒的風險可能高於藥物本身。
• 潛在母體疾病本身可能與先天異常相關（如癲癇）。
• 孕期吸菸與飲酒可致先天異常、生長遲滯與自然流產。

藥物特性#

• 多數藥物穿過胎盤。
• 高分子量藥物（如 heparin、insulin）不穿過胎盤。
• 非離子化親脂藥物（如 labetalol）較離子化親水藥物（如 atenolol）更易穿過胎盤。
• 藥物可不穿過胎盤而致胎兒毒性（如任何使胎盤血管收縮者）。

時機#

• 前 12 天（胚胎前期）為「全有全無」效應：多數細胞受影響則自然流產，少數受影響則修復／替換成正常胎兒。
• 第一孕期（尤其第 3 ～ 11 週）先天異常風險最高。
• 第二、三孕期主要為生長缺陷或功能喪失而非大體結構異常，但大腦皮質與腎絲球仍在發育、仍易受損。
• 臨產前或產程中有母體（如 NSAIDs 與母體出血）或新生兒（如類鴉片與鎮靜）併發症風險。

孕期應避免（除非效益明顯大於風險）的藥物：

已知致先天畸形者：抗痙攣藥、細胞毒性藥、danazol、lithium、全身性 retinoids、warfarin。

影響胎兒生長發育者：ACE 抑制劑（12 週後，胎兒或新生兒腎衰竭）；巴比妥類、benzodiazepines 與類鴉片（近足月，胎兒藥物依賴）；NSAIDs（12 週後，動脈導管早閉）；四環素（12 週後，牙齒與骨骼異常）；warfarin（胎兒或新生兒出血）。

孕期安全紀錄良好的藥物（節錄）：codeine（近足月慎用）與 paracetamol；含鋁、鈣或鎂的制酸劑；penicillins、cephalosporins、erythromycin、clindamycin、nitrofurantoin（近足月避免）；cyclizine 與 promethazine；clotrimazole 與 nystatin（局部／陰道）；chlorphenamine、hydroxyzine；氣喘吸入型支氣管擴張劑與類固醇（避免長期高劑量）與短療程口服類固醇；局部皮質類固醇；insulin；膨脹性瀉劑與 lactulose；levothyroxine；methyldopa；ranitidine。

其他考量#

• 動物有無致畸胎效應不必然反映於人類；部分研究用劑量高於人類用量。
• 高劑量／第一孕期相關異常的藥物，於低劑量／第二、三孕期可能風險較低（如 fluconazole）。
• 無法避免治療時優先用有良好安全證據的成熟藥物（有時頻用成熟藥物缺乏致畸胎報告須視為安全證據）。
• 部分致畸胎效應為劑量相關（如抗痙攣藥的神經管缺損），高劑量或多藥併用增加風險。
• 考慮非藥物治療（如孕吐用穴位指壓手環）或延後至產後治療。

母體考量#

• 孕期母體藥物處理改變，窄治療指數藥物需特別小心。
• 提醒母親某些成藥、草藥與維生素產品孕期應避免。
• 許多婦女因安全疑慮不遵從孕期用藥，應討論並安撫。

處理潛在致畸胎藥物#

職業暴露是否增加先天異常風險的證據少。應採取合理防護以減少暴露，尤其懷孕或計畫懷孕者，並進行風險評估（適時運用 COSHH 資料），懷孕者應排除於任何即使低風險的工作。

• 處理鋁箔包裝的致畸胎錠劑（幾乎）無風險，膜衣或糖衣劑型為低風險。
• 高風險程序如配製細胞毒性輸注液或處理已知致畸胎藥物的壓碎錠劑，懷孕者不應執行；具生育潛能者（尤其計畫懷孕）應採適當防護（圍裙、口罩、手套）。理想上致畸胎輸注液應由中央藥局調配服務（使用細胞毒性櫃）配製。

哺乳用藥（Drugs in breastfeeding）#

母乳哺育有諸多優於奶瓶餵養之處，即使母親服用會分泌至乳汁的藥物，仍可能宜繼續哺乳。主要考量兩問題：藥物是否以臨床顯著量分泌至乳汁？這些濃度是否威脅嬰兒健康？

影響藥物進入乳汁的因素#

• 母體血漿藥物濃度：通常最重要的決定因子。藥物主要藉擴散進入乳汁，與母體血漿濃度成正比，故母體劑量越高乳汁濃度越高。擴散為雙向且濃度依賴，血漿峰值（Tmax）時乳汁濃度也最高，血漿濃度下降時乳汁濃度隨之下降。短半衰期藥物在乳汁中出現時間也短。
  • 產後前 4 天乳腺微血管肺泡細胞壁間有間隙，藥物（連同免疫球蛋白與母體蛋白）更易進入，致新生兒期乳汁藥物濃度上升；4 ～ 7 天後間隙閉合。
  • 某些藥物以主動過程濃縮於乳汁，如碘化物（尤其放射性碘）需中斷哺乳。
• 脂溶性：脂溶性藥物（如 benzodiazepines、chlorpromazine 及許多中樞作用藥）優先溶於乳汁脂球，脂溶性越高越易進入乳汁。但脂肪僅占乳汁小部分，脂溶性整體上非乳汁濃度的良好預測指標。
• 乳汁 pH：母乳 pH 低於血液，弱鹼藥物（如 isoniazid、阿托品類）在乳汁中離子化、更水溶而較不易回擴散至血漿，可累積於乳汁；弱酸藥物（如 penicillins、aspirin、利尿劑）則傾向不累積。
• 分子大小／分子量：「龐大」藥物因分子過大無法通過間隙而不易跨微血管壁擴散。
• 蛋白結合：高度蛋白結合藥物（如 phenytoin、warfarin）通常不大量進入乳汁，因僅游離藥物可擴散；若新藥將首藥從結合位點置換出，可能（至少暫時）增加首藥乳汁濃度。

嬰兒因素#

• 生體可用率：在腸道被分解或不經口吸收的藥物（如 insulin、aminoglycosides）因嬰兒吸收極微而不致全身不良反應，但仍可能對腸道有局部作用致腹瀉等；高首渡代謝藥物的嬰兒血中濃度也低。
• 嬰兒狀態：早產或患病嬰兒對小量藥物耐受更差。應考量副作用是否惡化嬰兒潛在疾病（如類鴉片對有呼吸問題嬰兒風險較高）。
• 代謝與排除：嬰兒期（尤其早產兒腎肝功能受損）改變，清除下降致藥效大於預期，長半衰期藥物尤明顯。
• 常用於嬰兒的藥物（如 paracetamol）若吸收自乳汁一般安全。一般 <1% 母體劑量到達嬰兒；若正常嬰兒劑量 >1% 母體劑量通常安全，但仍可能有副作用（如抗生素引起腹瀉）。

降低哺乳嬰兒風險的原則：考慮非藥物治療；能否延後至停止哺乳或嬰兒更大時；用已確立哺乳安全的藥物；母體劑量盡量低；優先用局部作用藥物（吸入劑、乳膏或不經口吸收者如 nystatin）；用短半衰期藥物並避免緩釋劑；避免多重用藥；建議母親在乳汁藥物濃度最低時哺乳（通常是下次給藥前）。

其他考量#

• 不可假設孕期暴露安全則哺乳即安全：孕期由母體器官清除藥物，哺乳時由嬰兒清除；且如呼吸抑制等不良反應孕期無關但產後相關。
• 草藥或順勢療法製劑也可能分泌至乳汁致不良反應；成藥、酒精與其他娛樂性藥物亦可能分泌。
• 某些藥物可抑制或停止泌乳（bromocriptine 等多巴胺促效劑、利尿劑、中重度飲酒）；增加泌乳者（chlorpromazine、haloperidol 等多巴胺拮抗劑）可能令母親擔心嬰兒未吸足量。
• 無替代且須給高風險藥物時，可能需暫停或完全停止哺乳；短療程可暫停，並用擠乳器擠出丟棄以維持泌乳。部分母親可能因奶瓶餵養較複雜、成本或文化因素而需額外支持。

藥物與飲食考量（Drugs and dietary considerations）#

除藥物—食物交互作用外，食物過敏／不耐受與文化或宗教飲食限制亦可能影響藥物選擇。

食物過敏或不耐受#

西方國家中食物與飲料過敏影響約 5% 兒童與 3 ～ 4% 成人。須區分真正過敏（攝食後出現過敏反應症狀）或不耐受（如已證實的麩質不耐）與患者主觀認知的不耐而排除食物。

成人與兒童最常見過敏原：花生與其他堅果、小麥、蛋、奶、大豆、魚與貝類、著色劑。

• 即使藥物賦形劑中極微量也可能引發過敏反應（從疹子到過敏性休克）。堅果過敏（尤其花生）常具嚴重性，局部暴露也可能致過敏性休克。藥師須注意外用劑可能含堅果油，尤其花生油（arachis oil）與芝麻油（常交叉過敏）。
• 不耐受嚴重度不一，常見如麩質（小麥、黑麥、大麥、燕麥）與乳糖。
• 取藥物史時應詢問食物過敏／不耐受。患者若因暴露於某食物物質出現顯著症狀，藥師應查核新藥是否含該成分（常見於 SPC，或聯絡製造商）。

蛋過敏常為疫苗的顧慮，因部分疫苗源自蛋培養。英國衛生部建議：對蛋過敏者禁用流感疫苗；對蛋過敏性休克者禁用流感與黃熱病疫苗。其他疫苗（含 MMR，但須查品牌特定 SPC）視為安全。

文化或宗教考量#

部分藥物與劑型成分（如膠囊殼）源自動物或含動物衍生賦形劑，可能影響嚴格素食者或因宗教避免特定動物產品者的用藥選擇。

• 若為醫療用途或非口服，部分情況可允許：如猶太律法允許使用豬源 heparin，因非經口服用。明膠膠囊通常源自動物；乳糖為常見賦形劑，但因乳製品來源，嚴守飲食律法（禁同時食奶與肉）的猶太人會避免。
• 因宗教或文化避免酒精者，亦影響選擇，因部分液劑與注射劑含酒精；含酒精外用劑也可能令某些人擔心經手部誤食。
• 因宗教禁食（如齋戒月 Ramadan）可能漏服口服與注射藥物。多數宗教豁免病人禁食，但健康且長期治療者可能仍想守齋；藥師可調整給藥時機與頻率協助。糖尿病患者應謹慎禁食，因難維持血糖控制。

葡萄糖六磷酸去氫酶（G6PD）缺乏#

G6PD 是產生還原型穀胱甘肽以保護紅血球對抗氧化壓力的酵素。G6PD 缺乏者暴露於氧化劑可致紅血球急性溶血。G6PD 缺乏為 X 性聯遺傳疾病：男性為正常或缺乏；女性為正常、缺乏或中間型。

• 全球分布，以非洲、南歐、中東、東南亞與大洋洲盛行率最高。源自這些地區的患者在使用高風險藥物前應檢測。
• 缺乏程度不一：非洲裔通常程度較輕（較能耐受氧化藥物），東方與地中海裔程度較高。輕度缺乏定義為正常活性的 10 ～ 15%。年輕紅血球不缺乏 G6PD，故急性溶血發作期間或之後因產生新紅血球可能出現假正常值。
• 許多人終生無症狀，但都有對下列觸發事件發生急性溶血性貧血的風險：感染、急性疾病、蠶豆（fava/broad beans）、氧化性藥物。
• 溶血發作常以不適起始，伴虛弱、腰痛與腹痛，數小時至數日後出現黃疸與深色尿。多數為自限性，惟成人（兒童罕見）可能發生腎衰竭。

G6PD 缺乏的藥物治療#

• 高風險族群應檢測，正常範圍 1.2 ～ 1.72 units/10¹⁰ RBC（3.2 ～ 6.4 units/g Hb）。
• 嚴重缺乏者不應處方高度氧化藥物，較低風險藥物應謹慎處方。
• 缺乏程度較輕者可能耐受，但仍須謹慎。
• 風險與嚴重度幾乎都與劑量相關，故嚴重缺乏者在無替代時仍可耐受低劑量。例如治療 Plasmodium vivax 或 Plasmodium ovale 可用 primaquine 30 mg 每週一次共 8 週，取代常用的 15 mg 每日一次共 14 ～ 21 天。

對多數 G6PD 缺乏者確定有溶血風險（避免）：dapsone 與其他 sulphones、methylthioninium chloride（亞甲藍）、nalidixic acid、nitrofurantoin、primaquine、quinolones、sulphonamides。

對部分缺乏者可能有風險（謹慎，低劑量可能安全）：aminosalicylic acid、amodiaquine、ascorbic acid、aspirin（>1 g/日）、chloramphenicol、chloroquine、dimercaprol、hydroxychloroquine、isoniazid、levodopa、menadione、penicillins、probenecid、pyrimethamine、quinidine、quinine、streptomycin。chloroquine 與 quinine 以常用劑量治療急性瘧疾可接受。

製造商不一定測試藥物對 G6PD 缺乏者的風險，新藥不可因 SPC 無警語即假設安全。

溶血發作的治療：停藥；維持高尿量；必要時輸血。

紫質症用藥（Drugs in porphyria）#

紫質症是一群罕見的遺傳代謝疾病，血基質（haem）生合成路徑有缺陷。急性紫質症（ALA dehydratase 缺乏、急性間歇性與斑紋型紫質症、遺傳性糞紫質症）中紫質前驅物與紫質過度產生，可致全身症狀：

• 急性（常嚴重）腹痛
• 便秘
• 噁心與嘔吐
• 高血壓
• 心搏過速與心律不整
• 肌肉無力與感覺喪失
• 抽搐
• 意識混亂、定向障礙、幻覺、妄想
• 低鈉血症與低鉀血症。

許多藥物被連結到誘發急性發作，但多基於動物或體外研究。威爾斯藥物資訊中心提供專門建議並公布急性紫質症安全藥物清單。

嚴重或危及生命時，不應僅因藥物不在「安全」清單就拒用。若無替代的「安全」藥物，應開始治療並定期測尿中 porphobilinogen；若濃度上升或出現急性發作症狀，應停藥。

急性紫質症患者須知道藥物可能誘發發作並告知醫療人員自身病況。急性發作治療為症狀性與支持性，須使用紫質症安全藥物（見下），特異性治療為 haem arginate，可補充體內血基質儲存，藉負回饋減少紫質與其前驅物的產生。

急性紫質症的症狀性治療（藥物依字母序非偏好序，須個別化）：

• 腹痛（止痛劑）：aspirin、diamorphine、dihydrocodeine、ibuprofen、morphine、paracetamol、pethidine。
• 嘔吐（止吐劑）：chlorpromazine、ondansetron、prochlorperazine、promazine。
• 高血壓與心搏過速（降壓藥）：β 受體阻斷劑，如 atenolol、labetalol、propranolol。
• 神經官能症、精神病與抽搐（鎮靜、安定與抗痙攣藥）：chlorpromazine、clonazepam、lorazepam、promazine。
• 便秘（瀉劑）：膨脹性（ispaghula）、lactulose、senna。

非急性或皮膚型紫質症與皮膚光敏感相關，但無急性型的嚴重全身症狀，故不需避免「不安全」藥物（例外為 porphyria cutanea tarda 患者抗瘧治療與預防劑量的 chloroquine 及相關藥物）。患者應避免日曬（避陽與穿適當衣物），因多數防曬乳無法濾除活化紫質的長波 UVA 與可見光。