管制藥品（controlled drugs, CDs）的管理涉及嚴格的記錄、核對與通報流程。本章說明醫院內懷疑遺失管制藥品的處理程序，以及病人自帶管制藥品（patients’ own controlled drugs）在醫院的管理方式。
醫院內懷疑遺失管制藥品（Suspected loss within hospitals）#
病房或門診層級（Ward or clinic level）#
發現庫存結餘（stock balance）出現差異時，兩名護理師、助產士或手術室執業人員（operating department practitioners, ODPs）必須立即核對以下事項：
- 所有領用單（requisitions）是否已登載於記錄簿正確頁面。
- 為住院病人投予的管制藥品是否已登入「管制藥品記錄簿」（Controlled Drug Record Book，或病人自帶管制藥品記錄簿）。
- 是否有藥品誤放於錯誤位置或櫃子。
- 先前所有結餘核對的計算是否正確。
若找到錯誤或遺漏的原因，兩名核對人員必須在記錄簿中登載條目，清楚說明原因與正確結餘並簽名。
若找不到原因，必須毫不延遲地通報病房藥師（非上班時間則為值班藥師），並完成事件報告表（incident form）與管制藥品疑似遺失表。
若藥師確認差異屬實，藥師必須立即通報 責任官員（Accountable Officer）。
《2006 年健康法》（Health Act 2006）設立了管制藥品責任官員這一新角色，負責確保組織內管制藥品的安全、適當與有效管理及使用。
- 是否通知警方由責任官員或總藥師（Chief Pharmacist）負責，前提為合理懷疑有犯罪行為。
- 除非獲指示，病房人員不得逕自聯絡警方。
若目擊員工竊取管制藥品，或強烈懷疑員工將管制藥品挪為己用：
- 值班的資深護理師、助產士或 ODP 應比照其他目擊或懷疑竊盜情形處理，因其屬於績效與操守問題。
- 必須毫不延遲通報藥師，藥師再立即通報待命的資深藥師，後者依序通報保全、責任官員與總藥師。
- 未經責任官員與總藥師事先許可，不得讓警方介入。
疑似遺失的記錄應通報臨床治理委員會（clinical governance committee）或負責藥品管理的類似單位。
調查藥師須知（Notes for the investigating pharmacist）#
調查已確認的差異時，建議初步檢查：
- 登記簿中的算術細節。
- 確認藥品結餘最後一次正確的時間區間。
- 查詢調查期間可能有權取得管制藥品儲存鑰匙的工作人員人數。
- 確認資深護理師是否已就調查時段安排核對該藥品所有投藥紀錄與病人藥歷表。
- 確認是否定期執行管制藥品庫存核對。
- 確認護理師與藥師最後一次進行庫存盤點的時間。
液體製劑出現小幅差異並不罕見，但仍需監測以防出現規律性異常。
若算術錯誤可解釋遺失，通常不需填寫事件報告表或向高階主管通報。
醫院藥局（Hospital pharmacy department）#
懷疑遺失時，必須立即通報相關主管（如調劑室主管或庫房主管）。主管須執行盤點，並判斷員工是否遵循部門針對管制藥品收受與供應的標準作業程序（standard operating procedures, SOPs）。良好臨床實務（GCP）下應檢查：
- 登記簿中的算術細節。
- 確認結餘最後一次正確的時間區間。
- 是否遵守部門 SOP，例如僅指定人員可進入管制藥品配製區（含非上班時間人員），且該等人員均受過適當訓練。
- 收受與發票程序是否到位。
- 是否落實訪客進入部門的管控，且訪客無法進入管制藥品配製區。
- 是否核對所有供應領用單。
若確有差異，應將遺失情形以書面提交總藥師與責任官員，由其檢討 SOP，並將事件通報臨床治理委員會或類似單位。是否引入外部調查員，須由總藥師與責任官員共同決定。
病人自帶管制藥品（Patients’ own controlled drugs）#
病人入院（Patients admitted into hospital）#
病人自帶管制藥品指病人入院時帶入的藥品，以及可能作為出院帶藥（TTO, to take out）供應的藥品。
- 病人入院時若帶有自己的管制藥品，應鼓勵其經由一名指定成人帶回家中。安全責任交付該成人，因此必須記錄於病人病歷／照護計畫。除非作為額外的書面防範措施，否則不需登入病人自帶管制藥品記錄簿。
- 若病人帶入自己的管制藥品且決定留院，兩名註冊護理師（registered nurses）應將其登入病房的病人自帶管制藥品登記簿。
- 應核對藥品及其劑型、強度與數量，並將藥品置於管制藥品櫃，細節登入獨立的病人自帶管制藥品記錄簿。
標籤上必須寫上病人姓名。若帶入的是無標籤的藥品條包（unlabelled strips），不得投予病人，並應提示藥師處理，由藥師安排銷毀或於出院時歸還病人或其親屬。
病人自帶管制藥品的使用（Use）#
理想上，住院期間使用病人自帶藥品應限於：
- 非處方集藥品（non-formulary drugs）或其他無法取得的藥品。
- 等候藥局供應期間。
- 投藥紀錄應填寫於病人自帶管制藥品記錄簿的相關頁面。
應鼓勵護理師盡早向藥局訂購供應。
病人自帶管制藥品的歸還（Return）#
- 病人返家時，其藥品必須由病人的護理師／助產士在病人自帶管制藥品記錄簿中辦理簽出，並由第二名護理師／助產士核對後直接交予病人；前提是護理師已先確認住院期間病人的藥品與標示劑量排程未曾變更。
- 病人自帶管制藥品絕不可用於治療其他病人；若處方未變更，須於出院前歸還病人。
- 若病人已取得新的修訂處方，原帶入的管制藥品須於出院後盡快退回藥局。
處置與銷毀（Disposal and destruction）#
管制藥品一旦被處理至無法復原（irretrievable） 的狀態（即無法辨識為管制藥品且無法再作為管制藥品使用），即不再被歸類為管制藥品。
- 病房僅能銷毀少量管制藥品，例如：抽取小於整支安瓿或小瓶劑量後的剩餘量、抽取後未使用的劑量、破損的管制藥品安瓿，或剩餘的注射器／鴉片類輸注殘液。
其他所有管制藥品（如過期庫存、病人自帶藥品 PODs、過剩庫存）必須通報負責該病房或部門的藥師，且不得在病房銷毀。
- 未獲例行藥局訪視的病房與部門，必須安排藥師到場，或約定方便時間由護理師、助產士或 ODP 將管制藥品與管制藥品記錄簿帶至藥局，由藥師簽收。
- 藥局內銷毀管制藥品的程序應載於當地標準作業程序。
銷毀紀錄（Records of destruction）#
所有銷毀都必須記錄於管制藥品記錄簿或病人自帶管制藥品記錄簿的相關欄位，並須由第二人見證；見證者可為另一名護理師、助產士、ODP、醫師或藥師。