臨床藥學技能涵蓋從病房禮儀、病人溝通，到醫療紀錄判讀、處方審核、用藥回顧、報告撰寫與時間管理等多個面向。本章逐一說明藥師在臨床實務中所需的核心技能。

病房禮儀（Ward etiquette）#

開始於新病房工作時#

• 若可能，先與前一位負責該病房的藥師交談。
• 向病房經理、關鍵醫療人員、護理人員及其他相關人員（如病房文書）自我介紹。
• 了解病房如何運作、最佳訪視時間，以及是否有值得參加的交班會議或查房（ward rounds）。
• 確認病房是否有「藥局簿」供護理人員填寫供應需求，或另有其他系統。
• 了解多專業團隊辨識病人床位的系統。
• 說明你能投入的時間，以及能提供的藥事照護（pharmaceutical care）程度，並了解病房對你的期待。
• 熟悉與病房工作相關的當地政策／指引，並遵守洗手、穿戴圍裙、手套與口罩的規定。

每次病房訪視時#

• 向護理協調人員自我介紹，確認當天有無特定藥事照護議題需要追蹤。
• 確認哪些是新入院、哪些將於當天出院，以便排定工作優先順序，並讓出院帶藥（特別是需救護車運送者）能準時調劑。
• 若病人床簾拉上，先確認原因；側房門關閉則先敲門再進入。
• 離開病房時告知護理人員。

病人禮儀（Patient etiquette）#

提供藥事照護時，藥師應遵循適當的行為準則：

• 向病人自我介紹，說明姓名與職稱或角色，並詢問是否方便談論其用藥。
• 核對病人身分 與藥歷表／病歷一致。

依國家病人安全機構（National Patient Safety Agency）指引，採集病史前應請病人確認姓名、出生日期與過敏狀態（allergy status），並與手環（wrist band）一致。有過敏者應有紅色手環標示過敏原。姓名、出生日期、醫院號碼與過敏狀態應與藥歷表及病歷交叉核對。

若任何資料不正確或缺漏，在你或護理人員完成必要修正前不應繼續。經急診（A&E）入院者常以急診就診號收治，一旦取得病歷號（MRN）或 NHS 號碼即應更新藥歷表與手環。多筆 MRN 應由病歷團隊合併為單一臨床紀錄。

大量臨床事件與病人死亡都直接歸因於此項核對未確實執行（例如姓名相近的兩名病人用藥開錯藥歷表、對青黴素過敏者因無手環或手環顏色錯誤而被投予青黴素類抗生素）。

• 詢問病人希望被如何稱呼（名字或先生／女士）。
• 說明你將進行的事項（如檢查藥歷表、核對病人自帶藥品 PODs、採集用藥史、衛教新藥）。與病人交談時用「藥物（medicine）」而非「drug」。
• 諮詢結束時確認病人有無疑問；處理用藥問題時，務必讓病人充分知情。
• 避免在病人用餐時諮詢；有訪客在場時先徵得同意。
• 隨時保持禮貌，尊重病人隱私。

與醫療人員相處（Dealing with medical staff）#

醫療層級（Medical hierarchy）#

英國醫師須完成五年（或含學位中段 BSc/BMedSci 為六年）醫學學位，取得 General Medical Council 的臨時註冊，接著進行兩年基礎訓練（foundation training）：

• 第 1 年稱 F1（foundation house officer 1），在直接監督下工作；第 2 年稱 F2，可不需直接監督。許多 NHS 信託要求 F1 醫師通過開立處方考試或限制其可開立的藥物。
• 之後通常進入 2–3 年核心訓練（CT1、CT2），再進入貫通訓練（ST3 至 ST8，視專科而定），完成後取得結業證書（CCT, Certificate of Completion of Training），即可申請主治醫師（consultant）職位。
• 主治醫師領導一組正在輪調或受訓的住院醫師；團隊中還包括臨床助理、臨床研究員與 staff grade 醫師。

與醫療人員相處的要點#

• 找對的醫療團隊；若需變更處方，理想上直接與開立者（prescriber）溝通。
• 了解醫療層級，找適當層級的醫師。
• 態度堅定（assertive）、對主題有信心，必要時先做背景閱讀。
• 預想可能的問題並備妥答案、簡潔說明、必要時重複，並理解與探索對方觀點。
• 備妥替代建議，達成相互共識。不被霸凌、保持誠實；不知道就坦承「不知道」並追蹤後續。
• 必要時離開困難情境，尋求資深同事支援。若對住院醫師的回應不滿意，偶爾需與更資深醫師討論，但應以圓融的態度進行。

判讀醫療紀錄（Understanding medical notes）#

病人首次入院時，會記錄一系列標準問診、檢查與身體檢查結果，稱為醫療登錄（medical clerking），即病人疾病至今的病史。掌握初次登錄的判讀後，後續多為簡短更新，較易理解。家醫科（GP）的紀錄格式類似但通常較簡略。

醫療登錄的格式#

• 病人一般資料：姓名、年齡、性別、婚姻狀況、職業。
• 主訴（C/O 或 PC, presenting complaint）：導致入院的症狀或問題，理想上以病人自己的話陳述。
• 現病史（HPC, history of presenting complaint）：症狀的更多細節（發生時間、是否曾發生、加重或緩解因素、嚴重度與性質）。
• 過去病史（PMH, past medical history）：含先前住院、手術、慢性疾病（如糖尿病、氣喘）。
• 用藥史（DHx, drug history）：列出目前用藥及近期停用藥物，理想上包含常用的成藥（OTC）與草藥，並記錄藥物不良反應（ADRs）與過敏。
• 社會史（SH）與家族史（FH）：職業、居家環境、菸酒使用，以及近親重要病史（父母手足是否健在 A&W、家族是否有與主訴相關疾病、死因與死亡年齡）。

以上資訊在醫師檢查前透過問診取得，稱為「系統回顧（systems review, S/R）」，陰性與陽性發現均須記錄。

• 理學檢查（O/E, on examination）：對病人外觀的一般描述（如蒼白、冒汗、呼吸短促 SOB）。醫師依序檢查各身體系統，著重與症狀最相關者，通常涵蓋心血管（CVS）、呼吸（Resp）、腸胃（GI）、中樞神經（CNS）、周邊神經（PNS）、骨骼關節（ortho）。
• 檢查（Ix, investigations）：記錄各項檢查結果（如胸部 X 光 CXR）。
• 診斷（Dx 或 Δ）：醫師從病史與檢查下結論；若不明確會列出「鑑別診斷（DDx, differential diagnoses）」。
• 之後醫師寫下治療、照護與進一步檢查的計畫，最後簽名並留下呼叫器號碼或聯絡方式。

其他臨床資訊#

完整的臨床紀錄遠不只醫療紀錄，要掌握病人全貌可能需參考：入院表、GP 轉介信、護理紀錄、觀察表（體溫、血壓、血糖、體液平衡）、檢驗數據、檢查結果（X 光、MRI、ECG）、過往入院或門診紀錄（含出院摘要與門診信件）、舊藥歷表與當前藥歷表。

醫療紀錄大量使用縮寫與醫療速記，例如 i（增加）、d（減少）、5（女性）、4（男性）、#（骨折）、†（死亡）、A&W（健在）、NKDA（無已知藥物過敏）、ISQ（情況不變）、NAD（未發現異常）。判讀時務必熟悉常用縮寫，遇不確定者應查證。

藥師對藥歷表的批註指引（Prescription endorsement）#

給藥／處方表審查#

• 藥師在病房審查藥歷表時，應在所有已開立藥物的欄位簽名縮寫並註明日期，此即「臨床審核（clinical check）」，並假定可取得所有病人參數（用藥史、病歷、尿素與電解質 U&E、病人自帶藥品等）。
• 若在調劑室進行臨床審核，應運用調劑室可得資源（無法取得病歷、U&E 取得受限），所有條目以不同顏色墨水（如綠色）簽名註記，並補做病房審核。
• 理想上由藥師或藥事技術員向病人採集用藥史，並依當地政策記錄。
• 藥師的所有批註理想上以不同顏色墨水書寫，以區別藥事輸入與開立流程（非法律要求），且須能於影印後重現。
• 應檢查並寫上已辨識的藥物過敏、敏感、不耐受或 ADRs 及其反應。
• 若病人姓名、主治醫師、病房或醫院號碼缺漏、難辨或錯誤，應補正；必要時補上體重與／或體表面積。
• 應檢查藥歷表所有區段，含「單次（once-only）」「輸液」「病人自控止痛（PCA）」等。

藥名欄位#

• 一律以非專利核可名稱（non-proprietary approved name） 批註，除非為無核可名稱的複方產品。

以下藥物因不同廠牌不可互換，須加註廠牌名稱：環孢素（ciclosporin）、茶鹼（theophylline）、美沙拉嗪（mesalazine）、干擾素（interferon）、鋰鹽（lithium），以及緩釋型（M/R）nifedipine、diltiazem、verapamil。carbamazepine、phenytoin、口服避孕藥、荷爾蒙補充療法（HRT）、多成分皮膚產品與吸入劑也建議加註廠牌。

• 若意圖使用緩釋（M/R）或腸溶（E/C）劑型但未開立，應批註 M/R 或 E/C。
• 意圖使用液劑但未開立時，應批註為液劑並指明濃度，盡量算出並標明 mL 劑量。
• 需多種強度組合的劑量應釐清慣用組合（如 digoxin 187.5micrograms ＝ 3 × 62.5micrograms）。
• 與開立者達成的所有變更應批註「confirmed with Dr [姓名]」並署日期與縮寫，勿用「pc」縮寫。
• 非處方集、臨床試驗或「指名病人（named patient）」品項應如實批註。

胰島素（insulin）須指明來源（人、牛或豬）、裝置（vial、1.5mL/3mL penfill 或拋棄式注射筆），必要時指明混合比例（如 50/50）。吸入劑須指明強度、裝置（MDI、Easi-Breathe®、Accuhaler® 等）及是否搭配吸藥輔助器（spacer）。

劑量欄位#

• 未以整數單位開立時應批註為整數單位（如 500mg 而非 0.5g）。
• 不可使用縮寫：「micrograms」「µg」批註為 micrograms、「ng」批註為 nanograms、「IU」或「U」批註為 units。
• 視情況調整給藥時間，例如：配合用餐（Calcichew®）、避免吸收交互作用（ciprofloxacin 與制酸劑）、夜間服用（statins，atorvastatin 除外）、晨間服用（fluoxetine／paroxetine）、上午 8 時與下午 2 時以避免硝酸鹽耐受性（isosorbide mononitrate）。變更給藥時間通常不需轉知開立者（視當地政策）。
• 劑量或途徑模糊時應釐清，並批註已與病人／GP／病歷確認。
• 每週給藥藥物（如 methotrexate、alendronate）須明確指定星期幾服用。
• 「必要時（as required）」藥物應批註最大頻次或劑量及使用說明；不鼓勵多途徑，若開立則各途徑分別批註對應劑量。
• 靜脈（IV）藥物應批註注射或輸注速率或特殊推注要求；眼藥水與藥膏須指明左／右／雙眼。

藥局批註欄位#

所有藥物均須由藥師簽名縮寫並註明日期（構成臨床審核），再做供應批註：庫存品（S）、一站式供應（28 天）、管制藥品（CDs）、病人自帶藥品（PODs，含帶入數量與強度及核對日期）。以三角形、圓圈、斜線等符號區別條目與簽名縮寫。

• 重寫藥歷表時，病房藥師應逐項與舊表核對，正確者簽名註日，並補上最後供應日期等批註資訊。
• 補充資訊：冷藏藥物批註「Fridge」；對不尋常或複雜給藥提供指引（如 etidronate、alendronate）；釐清生體可用率差異（如 phenytoin 膠囊與懸浮液）；辨識具臨床意義的交互作用時提醒開立者。

處方審核與監測（Prescription screening and monitoring）#

理想情況下藥師可掌握所有病人資訊以個人化用藥，但現實中時間與條件有限，藥師必須能在有限資訊下辨識問題並判斷是否需要進一步查核。

第一印象#

觀察處方與病人，可獲得大量資訊：

• 年齡：兒童與老年人需特別考量。
• 體重：是否明顯過重／過輕？是否需依體重核對劑量？
• 病房名稱或主治醫師：可能提示病情。其他圖表（飲食單、血糖、血壓、體溫）也提供重要資訊。
• 老年虛弱病人可能因低體重或腎功能不佳需調整劑量；兒童劑量、劑型適切性與藥證問題須格外小心。
• 意識不清病人無法口服，可能需經鼻胃管或胃造口給藥的劑型；有 IV 輸液者須考量體液平衡。
• 是否懷孕或哺乳？種族是否影響藥物處置（如非洲裔 G6PD 缺乏較多）？

許多醫院每日產出病房病人清單（含姓名、診斷與基本臨床細節），是現成的資訊來源，可在副本上做藥事照護筆記。此清單屬機密，須妥善處理，勿隨意放置，並以碎紙或機密廢棄桶銷毀。

審查所開立藥物#

逐一仔細檢查每項藥物，新開立藥物優先：

• 劑量、頻次、途徑是否適合此病人的體重與腎功能？
• 用藥適應症是否適當？是否符合當地或全國指引／處方集？是否在治療另一藥物的副作用（若是，前一藥物可否停用或更換）？
• 是否有潛在交互作用且具臨床意義？需停用、更換交互藥物或僅監測副作用？
• 是否需治療藥物監測（TDM）？是否在正確時間採血？
• 藥物是否有效？應監測哪些徵象、症狀、檢驗數據與護理觀察？多與病人交談。
• 任何徵象、症狀是否為副作用所致？是否需調整劑量、更換療法或對症治療（如對使用鴉片類者預先開立止吐劑與緩瀉劑）？
• 確認病人對所開立藥物無過敏或不耐受。
• 確認已查看所有區段（必要時、單次、IV 輸注），病人可能有多張藥歷表（如化療另有專表）。

核對病人用藥史#

病人入院時除非有充分理由，平日在家服用的藥物應持續：

• 理想上使用與入院病史不同的資訊來源（以防醫師登錄錯誤）：GP 轉介信或電腦列印、社區處方副本、POD 供應、致電 GP 診所、與病人／親屬／照顧者交談。
• 與病人交談常能發現易被遺漏的藥物（口服避孕藥、定期成藥、草藥）。
• 開立內容與病人平日用藥若有無法解釋的差異，務必讓醫師知悉，並視當地實務記錄於藥歷表或病歷。
• 許多病人記不得藥名劑量，但常會帶來目前藥品，是重要資訊來源；也要確認是否按指示服用。現行最佳實務是請 GP 傳真現用藥清單作為獨立交叉核對。

與病人交談、擬定照護計畫#

病人是其藥物、疾病與症狀的重要資訊來源。床邊審查時應自我介紹並說明角色，詢問用藥有無問題或疑問。用藥複雜或多種藥物者應詢問順從性（adherence）。

• 解決問題後擬定計畫持續監測病人，並學會排序：服用多種藥物且腎功能不全的老年病人，藥物相關問題風險高於僅服一兩種藥的年輕健康病人。時間有限時應集中於高風險病人。
• 部分醫院為每位病人撰寫正式的藥事照護計畫（pharmaceutical care plan），雖耗時但為良好實務（至少對高風險病人）。

審核出院處方#

• 各藥歷表的所有常規藥物是否都已開立？遺漏者能否解釋？時間是否正確完整（如利尿劑晨服）？
• 頻繁使用的「必要時」藥物出院時是否需要？所有藥物出院時是否真的需要（如安眠藥）？病人是否真的需要供應（病房或家中可能已有存量）？
• GP 出院後是否需調整劑量或藥物？處方或出院信是否清楚？是否有資訊需轉知病人、照顧者或 GP（療法或監測變更）？
• 病人是否了解如何服藥，尤其新藥或有特殊指示者（如 warfarin）？是否需順從性輔助工具？確認當天出院的病人；若出院處方需變更，須聯絡住院醫師。

採集用藥史（Drug history taking）#

採集用藥史前，先從病歷與護理紀錄取得有助流程的資訊；對極年幼／年長、溝通困難或由照顧者給藥者，可考慮請照顧者在場。理想上在干擾最少的環境進行。

採集時應取得每項藥物的：藥名、劑量、頻次、劑型、療程、適應症、用藥問題（如吸入劑使用、ADRs、過敏），以及病人是否依指示服藥。

務必涵蓋所有類型藥物：

• GP 開立、醫院開立、成藥、替代療法（草藥、順勢療法）。
• 娛樂性藥物（recreational drugs）——記錄前先與病人討論，許多病人不願記錄。
• 各種劑型（錠劑、液劑、栓劑、注射劑、眼藥水／膏、耳滴劑、吸入劑、鼻噴劑、乳膏、藥膏）。
• 若使用順從輔助工具（如 dosette box），由誰填裝？

病人若記不得且未帶藥，可透過下列方式查證用藥史：核對 POD 供應、GP 信件、社區處方紀錄（英國 FP10）、致電 GP 診所索取現用藥傳真。過程中也應確認藥物過敏（含症狀）。

採集所得資訊應依當地程序登入病歷，包含：日期時間、用藥史細節、過敏、藥師建議、提供給病人的資訊、簽名，以及姓名、職別與聯絡方式。

在藥歷表上書寫（Writing on drug charts）#

藥師應透過在藥歷表書寫向醫護人員提供資訊，內容依當地實務而異，理想上包含：

• 確認病人資料（姓名、病房）完整正確；於適當頁面記錄用藥史（簽名註日）；記錄 ADRs／藥物與食物過敏。
• 給藥附加指示（IV 給藥、口服建議、最大日劑量、「不可與 ⋯ 併用」）；若版本差異影響生體可用率則註明廠牌／劑型。
• 適當標註當地處方集限制；釐清易混淆劑量（0.5g 改 500mg、液劑標註濃度與體積、特殊頻次如每週或隔日）。
• 臨床資訊（如影響 warfarin 濃度的藥物）；監測請求（影響或受影響於鉀 K⁺、肌酸酐 creatinine 的藥物、藥物濃度）；請醫師審查處方計畫（如抗生素療程長度）。

書寫格式：依當地實務以彩色墨水書寫，清晰、易讀、用不褪色墨水（字跡不佳請以大寫正楷書寫），簽名註日並附呼叫器號碼，僅用公認縮寫。

在病歷中書寫（Writing in medical notes）#

當無需立即行動、但資訊會顯著影響病人照護，或需讓醫護團隊所有成員知悉時，藥師應在病歷書寫。病歷為法律文件，藥師若曾貢獻或試圖貢獻於病人照護，皆應記錄。

適合記錄的內容：具臨床意義的交互作用、用藥禁忌、ADRs、可能與用藥相關的問題、用藥史修正、不尋常藥物／病況的一般用藥資訊、衛教細節與結果。

獲授權記錄者：受過適當訓練的註冊藥師；資淺藥師與代班藥師應先與資深者或臨床督導討論再記錄。

每筆記錄應：與該病人照護直接相關、置於病歷適當位置、簡潔且具資訊量、邏輯有序，並涵蓋主觀（病人細節）、客觀（臨床發現）、情境評估與明確建議。標準格式範例：

27/11/10 Pharmacist
Amiodarone will ↑ plasma concentration of digoxin. As BNF states—
halve dose of digoxin.
Tom Smith (sign) bleep 1178

病歷記錄應清晰易讀、用不褪色墨水（多用綠色，須能影印）、簽名並印出姓名與日期、附聯絡號碼、僅用公認縮寫、納入與醫護的討論，且不可非正式或直接批評醫護照護。

用藥回顧（Medication review）#

用藥回顧定義：由醫療專業人員對病人用藥進行結構化的批判性檢視，目標是與病人達成治療共識、優化用藥、減少用藥相關問題並避免浪費。

定期用藥回顧能最大化治療效益、最小化潛在傷害，是藥品管理（medicines management）的基石。

用藥回顧包含什麼#

對病人用藥（含處方藥、其他藥物與替代療法）的結構化批判性檢視；辨識、管理與預防 ADRs 或交互作用；簡化療程、確保藥物皆適當且必要、避免浪費；用藥與順從性衛教、評估自我給藥能力、教育病人或照顧者、提供有效替代方案並建議順從輔助工具。

原則#

• 必須告知病人其用藥正在被回顧，病人應有機會提問並指出問題。
• 用藥回顧應改善個別病人的治療成效，由具能力者（如藥師）系統化執行。
• 任何變更須與病人達成共識、依當地政策記錄，並監測變更的影響。

用藥回顧的層級（Levels）#

• 第 3 級（臨床用藥回顧）：與病人面對面並參照病歷，由醫師、護理師或藥師進行，可了解病人實際服藥情形及其與日常生活的契合度。
• 第 2 級（治療回顧）：參照完整病歷但病人不在場，在醫師、護理師或藥師指導下進行。
• 第 1 級（處方回顧）：對用藥清單的技術性回顧，病人不在場。
• 第 0 級（臨時回顧）：非結構化、機會性的回顧。

對象、效益與發現的問題#

• 應鎖定對象：服用多種藥物或複雜療程者、出現 ADRs 者、慢性病人、老年人、不順從者。
• 潛在效益：辨識管理預防 ADRs、最大化用藥效益、降低藥物相關問題與死亡、改善臨床結果與生活品質、成本效益、減少浪費與住院、維持病人獨立。
• 常見發現的問題：潛在 ADRs、交互作用（藥物間或藥物與食物）、監測不足、順從性／一致性問題、誤解或不切實際的劑量指示、不正確劑量、不再需要的藥物、使用特定劑型（吸入劑、眼藥水）的困難。

記錄方式無全球統一標準，須遵循當地指引；最低限度應記錄：現用藥史、發現的問題、給予的建議、下次回顧建議時程，以及日期、簽名、姓名、職位與聯絡方式。

介入監測（Intervention monitoring）#

臨床藥師可透過介入監測稽核其對病人照護的影響。使用資料收集表或電子手持系統收集資料，例如：病人資料與人口學、工作／專科領域、介入的書面細節與日期、聯絡的其他醫療人員、支持介入的證據、介入發起者、對病人照護的可能與實際影響、介入的顯著性（significance）與類別。

藥師介入的類別範例包括：ADRs、過敏、需追加藥物治療、用藥錯誤、無適應症用藥、未治療或治療不足、療效極小或無、治療重複、順從性／給藥問題、病人衛教、與開立者溝通、開立錯誤藥物、劑量／排程／途徑不當、藥物治療優化（含改善成本效益）、劑量建議、藥物選擇建議、藥物—藥物／食物／疾病交互作用、副作用／毒性、療效或毒性監測、劑型、相容性、處方集或方案遵循。

介入顯著性的範例定義：

藥物使用評估（Drug use evaluation, DUE）#

DUE 是品質保證工具，依約定標準監測與評估藥物使用，必要時建議改變實務，以提升開立的品質、安全與成本效益。可回溯性、前瞻性或同時進行，針對某藥物或治療類別、疾病狀態或病況。通常用於開立實務與約定標準不一致，或有新藥上市時。

DUE 循環步驟#

• 選定藥物或治療領域；訂定客觀可測量的使用標準（若尚未設定）。
• 設計樣本資料收集表並試行；收集開立資料以評估現行實務對照標準。
• 分析資料、評估實務、決定需引入的介入以改善開立者遵循度，並擬定行動計畫。
• 教育人員、引入修正不當開立的實務、評估 DUE 的影響並溝通結果。

有效的 DUE 須採多專業途徑：醫師與藥師共同約定標準、收集準確開立資料、批判性評估，並提供可接受的缺失修正方式。

適合 DUE 的藥物或領域#

常用藥物（確保成本效益）、高成本或高用量藥物、新藥或新藥類、高毒性／ADRs／交互作用潛力者、狹窄治療指數（narrow therapeutic index）、考慮納入／保留／刪除處方集者、用於 ADRs 高風險族群者、已納入治療政策者（如抗微生物政策）、可改善生活品質者、開立實務不符標準者。

效益與藥師角色#

DUE 可確認開立品質（安全、療效、成本）、帶來財務效益、提升臨床藥學服務品質、為臨床稽核的必要環節、提升藥費報告可信度、支持處方集發展與監測。藥師角色包括：制定符合組織目標的 DUE 計畫、與開立者合作訂定標準、依 DUE 標準審查個別藥歷表、管理 DUE 流程、收集分析評估病人資料、解釋並報告發現並建議流程變更、依發現提供教育。

處理錯誤（Dealing with mistakes）#

用藥錯誤（medication errors） 指在開立、調劑、配製、給藥、監測或提供用藥建議過程中發生的錯誤所構成的病人安全事件，無論是否造成傷害。用藥錯誤與顯著、非預期的藥物相關罹病與死亡相關。

應有藥品管理政策與程序，將開立、調劑與給藥三階段的錯誤風險降至最低。藥師可在各階段發揮作用：

• 開立：充分了解病人與臨床狀況、清楚的多專業治療計畫、複雜計算由兩人核對、定期審查療法、導入電子病歷與開立系統、處方易讀、避免縮寫。
• 調劑：核對與調劑的訓練與能力評估、發藥時與病人核對並允許提問、正式調劑室程序與核對系統。
• 給藥：給藥人員訓練、給藥程序、高風險區域由第二人雙重核對（如 IV 輸注或複雜計算）、適當時讓病人或照顧者參與、適當儲存以減少錯誤（管控高風險藥物如氯化鉀安瓿）、運用資訊科技支援。

建立可從錯誤中學習的文化，不要究責文化：探究錯誤為何發生、保持冷靜、查明事實、聚焦於促成錯誤的流程、提供支持、假定當事人想從錯誤中學習，並將錯誤視為學習過程的一部分。

• 通報錯誤：使用院內適當通報機制、告知資深人員與多專業團隊、記錄錯誤及其前置步驟。
• 處理自身與他人：若自己犯錯，記得人皆會犯錯，反思並規劃如何避免重複；不承認或重複犯錯者應由其主管以證據討論並導入績效管理；資深人員犯錯時，盡可能直接與其溝通，必要時請另一名資深人員或主管參與。

錯誤可能致命。務必熟悉當地政策與程序，將錯誤風險降至最低。

處理具攻擊性或暴力的病人（Aggressive or violent patients）#

多數藥事人員都會在職涯中遭遇某種威脅行為，範圍從因久候而口頭謾罵，到社區藥局武裝搶劫。即使無身體傷害，心理影響也可能顯著。事件不應被當成「工作的一部分」而接受，應通報以保護並支持受害者與其他人員。

員工與其他病人的安全至為重要：

• 建立系統避免脆弱時段與情境（如開關門時間、單獨一名藥師、處理精神健康問題病人）。
• 不要逞英雄——人身安全遠比收銀機內容物重要，依要求交出金錢或物品（保險可彌補損失但無法彌補生命）。
• 注意「逃生路線」，勿讓病人擋在你與門之間；熟悉安全程序（如緊急按鈕及啟動方式）。
• 避免單獨與潛在難纏病人共處一室；若必須，開著門並確保同事在附近可支援。

不要：把威脅行為視為針對個人、防衛或反擊性回應、以滿足要求來安撫（但適當時可妥協）、忽視或容忍、過度道歉、與病人爭辯、過度同情而選邊站、使用防衛或攻擊性肢體語言。

要：保持冷靜、清楚簡潔陳述立場、堅定但不具攻擊性、維持眼神接觸、語調冷靜清楚緩慢且不對抗、傾聽並讓病人陳述抱怨、有正當理由時道歉（但不過度道歉或歸咎）、說明如何提出書面申訴（病人常於此時退讓）、感到力有未逮時呼叫資深同事。

設限（limit setting）：若無法避免與曾施暴病人持續接觸（如需後續照護的住院病人、回診或拿重複處方者，如鴉片替代療法的注射藥癮者），可透過簽訂契約設限——載明對病人的期待、何種行為不可接受、病人可從團隊獲得什麼，以及違限後果（通常一次警告，再犯則撤回服務）。此須為雙向過程，醫護人員也須遵守己方承諾。

處理情緒困擾的病人（Distressed patients）#

病人可能因診斷、難以忍受的副作用、目睹他人不安事件，或訪客／其他人員／病人的行為而情緒困擾。即使再忙，藥師也應盡量花時間安慰支持，即便短暫陪伴也能大幅紓解：

• 不要忽視病人，即使你很忙或不知如何處理；若無法自行處理，承認病人的困擾並詢問是否需要找其他人員。
• 詢問病人是否願意談談令其不安的事，傾聽且不打斷。
• 絕不說「我知道你的感受」——這過於武斷。
• 若有誤解或迷思造成困擾，設法澄清，必要時請醫療團隊談話；誠實開放地回答問題。
• 對引發焦慮的症狀提供安慰（疼痛可控制、嗎啡不會讓人成癮、副作用可管理）。
• 若困擾源於同事行為，不要評論或論斷，僅做不置可否的回應（如「很遺憾你有這樣的感受」），並適時建議與資深人員談。
• 記得沉默常與交談同樣有幫助；適當時的肢體接觸（握手、觸碰手臂）可帶來安慰。提供實際安慰（面紙、開水、椅子、隱私）。
• 下次見面不要迴避病人或事件，但注意勿過度情感投入；一句「你今天好嗎？」即能表達關懷並讓病人有機會進一步傾訴。

處理瀕死的病人（Dying patients）#

死亡在多數病房幾乎每日發生。約 90% 病人在生命最後一年某段時間住院，55% 在院內死亡。緩和照護、腫瘤或加護單位的藥師可能深入參與瀕死病人與家屬的照護，學會處理自身與病人家屬的情緒很重要。

病人#

得知瀕死後，病人或家屬通常經歷以下階段（非人人皆經歷每階段）：震驚／麻木 → 否認 → 憤怒 → 悲傷 → 接受。應讓這些過程自然發生，同時敏感地支持病人與家屬。提供疾病資訊能讓他們作出明智決定，而藥師可能被視為比護理人員更具醫學知識、比醫師更平易近人。

與瀕死病人交談時：

• 誠實——勿給假希望；若病人直接問是否將死，藥師確認此事通常不恰當，可反問為何這樣問或詢問已被告知什麼，再形成適當回應。
• 敏感——尊重病人對資訊量與隱私的需求，但勿害怕與其交談；尊重不同文化與宗教或世俗信念對死亡的反應。
• 謹慎——病人可能不希望親友知道診斷或瀕死，有他人在場時格外注意言辭。

病人常見的治療問題：現行治療會繼續或停止？疼痛或症狀能否控制？會否對嗎啡「成癮」？若無法口服怎麼辦？盡量充分回答而不過載資訊，並記得此階段某些注意事項已不重要（如病人不進食就不需堅持 NSAIDs 與食物併服）。

照顧者、家屬與自己#

照顧者與家屬的需求常與病人相同，可能需重複說明。若病人將在家照護，可協助回答：簡化的診斷與症狀管理說明、應對複雜療程、副作用處置、服藥後快速嘔吐怎麼辦、藥物儲存、取得後續供應、病人過世後未用藥物如何處理、症狀未控制或無法口服時怎麼辦。

也要認識自身的情緒需求，尤其常照護瀕死病人或死亡「特別觸動內心」時。病人死亡時可能經歷悲傷、解脫、悲慟或失落、罪惡感／無力感。可與同事、院牧或摯友傾談（須維持保密）。若獲邀參加喪禮，應考量是否會違反保密——避免穿制服、移除識別證與呼叫器，並斟酌佩戴紅／粉紅絲帶等是否不妥；不確定時與資深人員討論。

安樂死（Euthanasia）#

病人直接要求藥師協助其死亡極為罕見，但你可能得知病人向其他人員表達此意願。無論個人觀點為何，都應同等對待病人。安樂死在多數國家仍違法。然而，一般認為給予足以控制症狀的治療是可接受的，即使可能縮短壽命，前提是首要意圖為症狀控制。若對此情境的療法或劑量適切性有疑慮，應與開立者及／或資深同事討論。

病人在床上已死亡時怎麼辦？#

雖不常見，臨床藥師可能最先發現病人已在床上或椅上安靜離世。發生時應注意：

• 不要慌張，保持冷靜；退出該病人區域並拉上床簾（若開著）。
• 與負責該病人的護理團隊成員交談，確認他們知悉狀況。
• 思考自己對此事件的感受，必要時與多專業團隊成員交談；休息片刻恢復，並向同事尋求支持，然後繼續當日工作。
• 若有親屬在場呼叫藥師且擔心病人已死亡，告知將請護理師前來，並立即找護理師或醫療團隊成員處理。

作為藥師入職訓練的一部分，參觀停屍間（mortuary）可能有幫助，因為面對死亡需要專業支持。

倫理兩難（Ethical dilemmas）#

醫學倫理（medical ethics）處理沒有明確行動方案的情境，可能因缺乏科學證據，但更常是道德、宗教或其他價值觀顯著影響決策。它與研究倫理不同，後者關注臨床試驗是否適當、安全且符合參與者或更廣大族群的最佳利益。

醫學倫理委員會討論的議題眾多，常不給定論而僅提供辯論論壇，例如：

• 對治療的同意或拒絕（尤其無法自主決定者，如兒童或失能成人）。
• 臨終議題（不施行心肺復甦 DNR、生前預囑、撤除治療）。
• 器官捐贈與移植、避孕與墮胎。

藥師應依倫理原則行事（英國由 GPhC 的倫理守則提供建議），但仍會遇到無明確方案的兩難，例如：宗教信仰或道德價值與被期待之事衝突（如成藥販售緊急荷爾蒙避孕）、無明確實證治療可用（如未授權或實驗性治療）、商業或經濟利益與病人或公眾利益衝突。

倫理決策應考量：兩難背後的價值或信念、做出道德選擇的理由、對病人／家屬／其他醫療人員或自己的照護義務、醫療法律。許多情況沒有對錯，不同人基於相同情境可能做出不同但同樣站得住腳的決定。

最好不要獨自處理倫理兩難，視情況可與同事、多專業團隊或其他相關方（管理層、病人權益倡導者、宗教領袖、法律顧問）討論。並考量：病人的意願為何？家屬或代表是否充分知情且以病人最佳利益為念（須有病人同意才能與家屬討論）？是否願讓自己家人接受相同決策過程？是否會不利其他病人？公共利益是否凌駕病人權利？決策是否在法律上站得住腳、公正公平（稀缺資源是否適當使用）？

「不造成傷害（Do no harm）」是良好基本原則，但有時須造成些許「傷害」以成就更大的個人或公共利益。確保病人健康應含身心與靈性健康；以同情行事不必然等同符合倫理；盲目遵循實證決策也可能導致道德上不當的行動或不作為。

財務報告與預算報表（Financial reports and budget statements）#

藥師常依藥局電腦系統資料，負責向臨床單位提供財務資訊，報告多為月報或季報，年度結束時產出年度財報，通常送交財務經理、臨床主任與臨床單位經理。

財務報告目標：資訊相關且即時、易懂且簡潔、數字可驗證且完整、格式便於比較、形式與內容一致、適合受眾、定期產出、資料具包容性與分析比較性、附上假設。應含統計與財務資料、當月資料、實際對照預算。

藥師提供的財務資訊包括：整年度藥費支出（按月或季）、迄今實際支出、本年度與次年度預測支出、與前一年度比較、按臨床領域與住院／門診／帶藥分析支出、前 20–50 項高支出藥物、特定期間高支出治療領域、異常高支出說明、可節省成本之處的解讀、已達成的節約、支出或用藥變化的解讀與例外趨勢。資訊可用表格或圖形呈現，並附評註；提供前最好先了解收件者實際需要什麼。

醫院預算報表（Hospital budget statements）#

財務部門常產出預算報表，藥師了解之有助益：

• 英國 NHS 財政年度為 4 月 1 日至次年 3 月 31 日。
• 預算報表反映可用預算與財政年度某時點的財務狀況，含薪資（pay）、非薪資（non-pay）與收入預算；藥費預算屬非薪資預算，其支出依藥局發出藥品的成本計算。
• 報表通常含各預算的：年度總預算、迄今可用預算、迄今實際支出、可用與實際支出的差異（variance）、迄今支出百分比、本年度預測支出、總財務狀況。
• 超支通常以正數表示，結餘則以負數表示。財務部門的預算報表應與藥局人員所做的財務報告連結。

撰寫報告（Writing reports）#

藥師可能須就藥費分析、新藥評估、新專案提案等撰寫報告。書寫良好、版面清楚的報告較易被閱讀與採納。許多原則也適用於商業信件、電子郵件與備忘錄。

• 界定目標：報告目的為何、想達成什麼（僅告知或期待行動）？用能描述目標或內容的標題。「目標（aims）」描述意圖做什麼，「目的（objectives）」描述如何達成。
• 內容：全部須與標題／目標相關，刪除不必要素材；考量讀者是誰、已知多少、有多少時間、有何期待。依問題／原因／解法、時間順序或優先度等邏輯分段，每段標題明確；理想上每節最多七項，必要時細分；勿在不同節重複資訊。

建議的報告結構（依類型而異）：標題、識別資料（姓名、部門、聯絡方式、日期）、分送對象、目錄、目標、摘要、引言（背景、緣由、職權範圍）、方法／程序、結果／發現、討論（主體，用小標題）、結論（重申主要發現含建議）、參考文獻（如 Harvard 格式）、附錄、詞彙表、頁尾。

• 版面：兩側留寬邊與上下留白；避免左右對齊，左對齊較易閱讀；用 1.5 或雙倍行距。
• 項目符號與編號：使資訊更易讀、更有衝擊力、減少冗詞；用簡單編號（1、1.1、1.2）避免過度編號。
• 字型：用清晰無襯線字型（如 Arial）、12 點；避免用大寫或底線強調，粗體 較易讀，識字能力較弱者尤其難讀大寫。
• 段落：每段只談一個論點，約 7–8 行、最多 10 行；最重要資訊放首句或末句。
• 圖表：用於傳達難以文字描述的數值資訊，但過度使用會分散重點；長條圖最簡單、最不易誤導，須給標題、軸從零起、同尺度比較、標示軸與柱、顯示實際數值、僅用二維、避免過度用色、保持簡單。
• 語言：簡單切題、避免長句與外語片語、用主動句、避免雙重否定、首次使用縮寫先寫全名、避免行話與陳腔濫調。
• 修訂與編輯：約 50% 寫報告的時間應用於修訂編輯；列印檢查拼字與標點（勿僅靠電腦檢查）、依編輯檢核表修改、請同事閱讀並確認其詮釋符合原意。

管理會議（Managing meetings）#

• 提前讓議程被了解：會議前至少一週發送書面議程，每項含主題、時長與負責人，並事先發送需閱讀的資料。
• 會議應有主席確保順暢且準時、讓所有與會者參與；明確為何開會與要達成什麼。
• 確保至少三分之二與會者對每項議題有角色，可重排議程避免有人空等。
• 永遠準時開始與結束、勸阻偏離議程與離題、勸阻臨時動議（AOB）。
• 可用海報架記錄行動供眾人看見；盡量讓個人在離開前將行動記入行事曆，勿等會議紀錄。
• 紀錄方式視組織文化而定；紀錄應盡快發送（最遲不超過 2 週）。不要只為傳達資訊而開會——能以電子方式傳遞者就不開會。

自我肯定（Assertiveness）#

自我肯定是可學習、發展與練習的必要技能，使你能適當且建設性地維護自己並表達自我。

自我肯定定義：以直接、誠實、適當的方式表達想法、感受與信念；尊重自己與他人；自由表達需求並為自身感受負責；必要時挺身而出；致力於「雙贏（win-win）」解法，盡量滿足雙方需求。

• 自我肯定的行為：與所敬重者意見不同時能說出自己觀點、在權利被侵犯時挺身、能拒絕不合理要求、接受正面批評與建議、需要時尋求協助、對自身判斷有信心、若他人有更好方案能欣然接受、以直接誠實的方式表達、追求惠及各方的解法、以成熟態度面對具攻擊性或不友善者。
• 非自我肯定的行為：攻擊性（不當將己見強加於人，伴隨威脅語言與怒視，傳達不尊重）、順從性（貶低自身需求以迎合他人，傳達自卑，伴隨被動、緊張、缺乏眼神接觸）、操縱性（以奉承與欺騙逢迎他人）。
• 更自我肯定的策略：辨識個人權利、想望與需求；用「我（I）」訊息提供完整資訊——包含行為（對方做了什麼）、影響（因此發生什麼）、感受（對你感受的影響）；直接簡潔表達請求、選擇肯定的措辭、用事實描述、避免誇大、表達擁有感的想法與意見；以良好眼神接觸、堅定而愉悅的語調、適當姿勢、傾聽、釐清提問、雙贏取向與尋求回饋來傳達正向肯定態度；評估期待並願意妥協。

肯定語言範例：「我是 ⋯」「我認為我們應該 ⋯」「我覺得不舒服當 ⋯」「這對我似乎不公平」「你能幫我嗎？」「我感謝你的協助」。

溝通技巧（Communication skills）#

溝通是藥師的關鍵技能，每日需與病人／顧客、其他醫療人員、藥廠代表、管理人員溝通。受眾與情境不同需不同途徑，但核心技能相同。

• 規劃與準備：建立最適切的溝通方式（書面或口頭）；了解主題（必要時查 BNF）；了解受眾的背景、知識與需求；準備訊息（複雜訊息須分點、依重要性排序、結尾給一兩句摘要）；預想可能問題並備妥資訊。
• 傳遞訊息：用適合受眾的語言、避免行話與含糊用詞（如「偶爾」「經常」）、以提問或回饋確認理解。

口頭溝通由三部分構成：55% 肢體語言、38% 語調、7% 字句本身。

• 傾聽技巧（listening）：傾聽能確保理解、展現關切並讓對方充分參與。技巧包括反映回去（以換句話「鏡映」）、摘要（「我聽到你說的是 ⋯」）、肢體語言（同理表情、點頭鼓勵、傾聽姿勢、眼神接觸、避免不耐煩）、用開放式問題、適當用封閉式問題、善用沉默（讓對方說完、不打斷或代為說完、給思考時間）、用言語或非言語訊號表示在聽，必要時記下要點（先告知對方）。回應時避免：驚訝或厭惡的驚呼、過度關切、道德論斷或批評、防衛性爭辯、虛假承諾或過度奉承、提及自身困難、不必要地轉移話題或打斷、過早／過頻／過久發言。
• 提問（questioning）：用開放式問題讓對方詳述（「你的藥物用得如何？」）、不同措辭可引出不同資訊（問「用藥有無問題」比問「有無副作用」更能引出資訊）、避免引導性問題（「你應該沒有副作用吧？」）、用封閉式問題確立特定資訊、用詞具體（「規律」可能指每日、每週或每月）、避免可能被視為論斷的問題、必要時換句話確認理解。

溝通障礙包括：生理障礙（言語問題、聽力或視力受損、語言隔閡或透過翻譯、學習困難、吵雜環境）與情緒障礙（成見與偏見、恐懼、攻擊性）。改善溝通的人際技能含：肢體語言一致、與人建立融洽、社交自信、機智圓融、體諒他人、自我肯定與自制、分析與解決問題、容忍與耐心、良好決策、誠實客觀、組織能力、良好傾聽習慣、熱忱與說服力。

口頭簡報技巧（Oral presentation skills）#

藥師常向不同受眾做正式或非正式簡報。建議：

• 了解預期時長、受眾組成、形式（工作坊或正式簡報）與設施（視聽器材）。
• 每 1–2 分鐘準備約一張投影片；確認是否需提供講義及其數量與程度，以及是否需事先送交投影片。
• 簡報通常三部分：告訴受眾你要講什麼 → 講它 → 告訴受眾你講了什麼。
• 永遠備妥備援（存於多個 USB、攜帶紙本）；提早到場測試器材、熟悉場地與設備（指示筆、電腦）。
• 勿擋住受眾視線、確認投影片清晰、看著受眾而非螢幕、看遍所有受眾、減少走動、確保受眾聽得見。
• 自我介紹身分、簡報緣由與相關背景；用指示筆強調重點（勿過度或繞圈）；適時提問或邀請受眾參與。
• 邀請提問（視時間與形式在過程中或結尾）；回應時可重複問題，讓所有人都聽見並確認理解無誤。

排序優先（Prioritizing）#

藥師常須承擔多種任務，須排序以有效運用時間。理解他人與自身工作的優先順序是重要技能。

• 決定任務優先順序時，同時考量其重要性（是否值得做） 與緊急性（是否需立即做）：
  • 緊急且重要的任務最優先。
  • 重要但不緊急者次之。
  • 不重要且不緊急者最低。

• 決定是否執行某任務時，考量影響的人數與執行成本。
• 編號的每日檢核表常有幫助。
• 理解他人的優先順序需要優異溝通技能，尤其是提出好問題、傾聽答案並留意肢體語言；知道自己的計畫如何契合他人及組織的計畫，有助預測與解決問題、影響解法，並確保取得資源。

專案規劃（Project planning）#

專案計畫的目的是促成一組目標的達成（達成里程碑目標以邁向總目標），須在組織使命與願景的脈絡下進行。規劃在於：

• 確保每位參與者知道做什麼、何時、如何、何地、為何。
• 向需要者溝通計畫，使其相信能依規格、準時、在預算內交付。
• 預測可能發生之事以採取行動達成目標、避免不良結果。
• 在預期情境前與當下做出行動決策。

專案計畫須拆解為任務並依邏輯排序，任務即行動，是發展排程、辨識里程碑、推動變更、規劃溝通與資源、監測、記錄、風險管理、衡量進度與預測剩餘工作的基礎。可為每個任務做一頁摘要（每個任務都是「迷你專案」）。

產出大綱計畫的五個階段：

1. 描述專案範疇。
2. 辨識任務。
3. 將任務排成達成目標的合理順序。
4. 辨識里程碑（達成途中的重要目標，是進度的可見指標）。
5. 執行計畫。

界定範疇時應考量：簡單描述、為何考慮、與其他專案的關係、對組織的效益、不做的代價、主要議題、風險、成功的衡量、投資報酬、關鍵利害關係人。可用軟體（如甘特圖 Gantt charts）協助規劃。

時間管理（Time management）#

• 文書的四個 R：回收（recycle，丟棄）、轉介（refer，外送與授權）、回應（respond）、記錄（record，歸檔）。
• 投資時間而非花費時間；清理雜物。
• 使用時間管理系統：以清單記錄想法與任務、用行事曆、用通訊錄、將任務／約會／交通時間整批處理、設時限、善用零碎時間、頻繁短暫休息以提升生產力、先做最重要任務（或先做最快最易者）、要求屬下完成工作、向上溝通問題（描述問題、列可能解法、推薦解法、列所需資源、執行解法）。

使用藥品資訊服務（Medicines Information services）#

英國藥品資訊（UKMI）服務是全國網絡，含 2 個全國（威爾斯與北愛爾蘭）、14 個區域與 220 個地方 MI 中心。地方服務規模不一。多數 MI 中心同時服務醫院與社區（含民眾），部分僅回答本 NHS 信託內查詢。建議先確認你所在地區由誰提供 MI 服務。

部分中心提供專科資訊服務，但通常建議先聯絡當地服務，並記得聯絡當地專家（外地中心建議可能不反映當地實務）。

聯絡 MI 中心前應先做基本研究。多數中心期待藥師同行已查過基本來源（如 BNF、藥品仿單 SmPC、Martindale）。

聯絡前盡量備妥背景資訊：

• 藥物細節（劑量、途徑、劑型、廠牌、適應症）。
• 病人細節（基礎疾病、相關檢驗、年齡、體重、過去病史）。
• 原始查詢者身分、緊急程度、聯絡方式、需書面或口頭回覆、已查過的來源與發現。
• ADRs：反應性質、發生時間、其他藥物、是否曾停藥／再投藥及結果。
• 懷孕：妊娠週數、母親是否已服用、適應症。
• 哺乳：嬰兒年齡、體重、醫療狀況，療程長短。
• 藥物交互作用：涉及的藥物／藥類與事件性質（若已疑似發生）。

查詢完成後，回饋結果給 MI 中心非常有幫助（他們鮮少得知答案後的結果），有助補充其查詢紀錄。任何顯著 ADRs 記得填寫黃卡（yellow card）。

UKMI 專科資訊中心舉例：懷孕用藥（Newcastle Wolfson Unit）、哺乳用藥（Trent and West Midlands MIC）、補充療法與卟啉症用藥（Welsh MIC）、兒童用藥（Alder Hey）、肝功能不全（Leeds MIC）、腎功能不全（South West MIC）、精神科用藥（Maudsley Hospital）、眼科用藥（Moorfields Hospital MIC）、HIV/AIDS（Chelsea and Westminster Hospital MIC）、毒理與中毒（Newcastle/北愛 Poisons Information Centre）。聯絡細節見 UKMI 網站。