順從性概論（Introduction to adherence）#

什麼是順從性？#

藥品標籤上常見「依指示服用（to be taken as directed）」的字樣，暗示病人會毫無疑問地遵從醫師的「指令」。然而，多數藥師都清楚：病人經常選擇不「依指示服用」。

描述病人服藥行為的三個相關概念如下：

• 遵醫囑性（compliance）：描述病人是否依指示服用藥物。此詞隱含醫師（或其他醫療人員）與病人之間的家長式（paternalistic）關係，幾乎沒有討論或協商。
• 共識用藥（concordance）：醫療人員與病人之間的雙向交流。病人參與諮詢與決策過程，其偏好與信念都被納入考量。然而在忙碌的全科醫師（general practitioner, GP）診間、醫院病房或門診中，這很少能完整落實。
• 順從性（adherence）：介於遵醫囑性與共識用藥之間。醫療人員接受病人的信念、偏好與既有知識會影響服藥行為，並試圖處理這些因素。不過順從性介入通常是在處方開立後才進行，病人對藥物選擇的影響有限。因此藥師與專科護理師（specialist nurse）在促進順從性上的角色，往往比醫師更重要。

共識用藥需要高度的資源與跨領域的努力；相較之下，順從性支持在某種程度上可由藥師在日常執業中執行。因此本章聚焦於順從性。

為何順從性重要？#

• 據估計，長期治療的病人中平均約有 50% 未「依指示」服藥。
• 其代價在個人與公共層面都相當可觀。估計高達 30% 的藥物相關住院源於不順從。
• 一項研究指出，不順從的腎臟移植病人中有 91% 發生器官排斥或死亡，順從病人則僅 18%。
• 浪費的藥物與治療失控疾病所增加的醫療支出，構成可觀的公共成本。

病人為何不服藥？#

許多研究試圖找出不順從的原因，並辨識出眾多因素（見下表）。不同因素與不同疾病或情境相關；例如成本在美國是一大議題（病人須自付藥費／醫療保險），在英國則少見。不順從的原因大致可分為兩類：

• 非自願或行為性（involuntary / behavioural）：例如單純忘記。
• 自願或認知性（voluntary / cognitive）：例如對副作用的疑慮。

藥廠傾向著重行為性因素，生產複方錠劑或一日一次的劑型，宣稱較易服用。有證據顯示劑量頻率超過一日三次時順從性會下降，但並無資料支持一日一次優於一日兩次。病人或許偏好複方產品或一日一次給藥，但偏好不必然與順從性相關。事實上，一日一次給藥反而可能導致較差的治療結果，因為漏服一次即等於漏掉一整天的治療。

許多順從性策略聚焦於認知議題。直覺上，若病人因對藥物的恐懼或誤解而不順從，處理這些問題應能改善順從性。然而尚不清楚不順從病人究竟是缺乏知識與理解，還是這些病人本就不會主動尋求建議。

最終決定病人是否服藥的，是病人本身的考量，而非醫療人員的考量。

據報告會影響順從性的因素：

• 是否能赴約（attend appointments）
• 年齡
• 對藥物的信念
• 生活作息混亂
• 用藥方案的複雜度
• 對隱私的疑慮
• 成本
• 文化習俗或信念
• 憂鬱（depression）
• 教育程度
• 給藥頻率
• 性別
• 健康信念與態度（對自己與他人）
• 對日常生活的影響
• 語言（病人母語與醫療人員不同時）
• 識字能力（literacy）
• 手部靈巧度（manual dexterity）
• 過去或目前的副作用經驗
• 對醫療照護的滿意度
• 自尊
• 副作用
• 社經地位

評估順從性（Assessing adherence）#

已發展出多種測量順從性的方法，但沒有一種完全令人滿意。

• 治療反應（treatment response）：臨床上最相關的評估方法。若病人有服藥，理論上健康應改善（前提是治療選擇恰當）。需要一個相對非侵入性且簡單的治療成功標記（如測量血壓（BP）或膽固醇）。但有些標記只能反映近期順從（如血糖值）。
• 治療藥物監測（therapeutic drug monitoring, TDM）：用於評估順從性的價值有限。若血清濃度在治療範圍內，可推測近期順從、但無法推測長期順從。亞治療濃度可能代表用藥不規律或近期不順從，但也可能反映藥物吸收不良或藥物交互作用。
• 藥物事件監測系統（medicines event monitoring systems, MEMS）：特殊瓶蓋，記錄每次開瓶的時間與日期，資料可下載讀取。然而 MEMS 只能記錄瓶子是否被打開，無法得知是否真有取藥或取了多少。理想上應搭配病人日記使用（例如記錄一次取出兩劑的情況）。MEMS 瓶蓋昂貴，通常僅用於臨床試驗；泡殼包裝藥物還須先擠出放入適當容器，耗時且不便。
• 藥局紀錄（refills）：可檢查病人每次是否領取正確的藥量，以判斷正確服藥時是否會用完。但此系統無法判定病人是否真的把藥吃下去。
• 病人自述（patient self-report）：應以不帶評判的方式詢問病人是否漏服或延遲服藥及次數。病人傾向高估自己的順從程度，可能給出他們認為詢問者想聽的答案而非真實情況。不過病人自述與其他測量方法相關性良好，且相對便宜易行。

改善順從性的策略（Strategies to improve adherence）#

已有眾多策略試圖改善順從性，但少有證據顯示任何一種在長期有效。以下討論支持順從性的介入措施。

監測式給藥系統（Monitored dose systems, MDS）#

MDS（「藥盒（dosette box）」）適合因語言、學習或記憶問題而難以理解或遵循指示的病人。市面上有不同類型的藥盒，重要的是確保病人具備使用所需的靈巧度。MDS 無法保證病人真的服藥，但可作為是否已服用某劑的有用檢核：若藥仍在，顯然漏服；但藥不在不必然代表已吞服。

MDS 填裝耗時。若病人在醫院開始使用 MDS，藥師須確保返家後社區端能持續供應已填裝的 MDS。

MDS 僅適用於固體劑型，不適用於吸濕性錠劑（如 sodium valproate）、「必要時（as required）」藥物（如止痛藥）或可變劑量藥物（如 warfarin）。

鬧鈴提醒（Alarms）#

鬧鈴、嗶聲與電話都曾用來提醒病人服藥。許多病人覺得設定手機鬧鈴很有用，因為比專用鬧鈴更不顯眼。簡訊也曾用於提醒服藥，但需建立發送系統，且僅應在病人同意下進行。

續領／回診提醒（Refill / follow-up reminders）#

會赴回診並領取續方的病人，較可能順從用藥方案。順從性支持不應只聚焦於服藥，也應確保病人遵守其他治療、門診回診等。讓病人持續投入整體照護，可能是最重要的順從性介入。

簡化用藥方案（Regimen simplification）#

每日服藥超過三次的病人較不易完全順從。需與食物併服或須空腹等額外限制會讓順從更困難。理想上應將方案簡化至一日三次或更少，並配合病人生活作息安排時間。

書面與口頭病人資訊#

過度灌輸藥物資訊可能適得其反，但經過深思的建議很重要，多數可在交付藥物時完成。每次交付處方都應給予簡單的劑量排程與可能副作用說明。

切記病人可能不理解醫療人員認為理所當然的用詞。例如「一天兩次、每次兩錠（take two tablets twice daily）」可能被誤解為「早晚各一錠」（即 24 小時兩錠）。明確說明「早上服兩錠、晚上服兩錠」有助釐清預期。

藥廠的病人資訊單張常過於複雜，超出許多病人的閱讀能力。一長串副作用清單會嚇到病人，並強化「藥物可能弊大於利」的信念。對常見副作用及其因應的簡短說明，加上「病人不太可能出現所列其他較少見副作用」的安撫，可帶來相當助益。

對較複雜或棘手的治療，可能需花大量時間與病人討論治療，這通常是醫院或 GP 診間專科藥師的工作。應給病人時間表達恐懼與信念並提問。病人與醫療人員間的雙向溝通有以下益處：

• 提升病人對照護的滿意度。
• 增進病人對自身病況與治療的知識。
• 提高順從程度。
• 改善健康結果。
• 減少藥物相關問題。

口頭資訊應以書面資訊輔助。許多慢性病可從製藥業或自助組織（如 Diabetes UK）取得豐富文獻；對某些藥物或治療，量身撰寫病人資訊也可能恰當。

全方位管理（Comprehensive management）#

此為跨領域途徑，涵蓋本節所述所有策略。它可能複雜、勞力密集（伴隨成本），在許多情況下並不可行或必要。但對某些疾病與治療（如糖尿病（diabetes mellitus）與抗反轉錄病毒藥物（antiretrovirals））則屬恰當。部分方案頗為密集，須注意別讓病人因此喪失自主性。專家病人方案（expert patient scheme）是全方位疾病自我管理（搭配常規照護）的良好範例，由病友同儕互相教導，處理的是整體疾病管理，而非僅藥物治療。

順從性諮詢（Adherence counselling）#

參與順從性諮詢的藥師，理想上應運用溝通技巧。

首次與病人討論治療時，重要的是確認病人已知什麼、抱持什麼信念。可詢問的問題包括：

• 請告訴我您已知道關於此疾病／治療的任何事。
• 醫師已經告訴您什麼？
• 您是否讀過或找到關於此疾病／治療的資訊（如網路上）？

確立基礎知識後，藥師可填補缺口並嘗試糾正誤解。糾正須圓融，以免削弱病人的自信及其對他人的信任（須記得，最常被引用的藥物資訊來源是家人與朋友）。可提供的資訊檢核表見下方方框，但應依情境與病人需求調整。

有時在會談開始時提供書面資訊（輔助口頭資訊）較佳，可與病人逐項討論；有時則在結束時提供較好，以免病人被手中資料分心。建議其他資訊來源，如自助組織與合適網站，並提供您的聯絡方式以供後續提問。

詢問病人順從程度時，務必以不帶評判的方式進行。詢問病人在以下時段漏服或延遲了多少劑，可獲得相對準確的順從面貌，並了解生活作息是否有影響：

• 過去一個月
• 過去一週
• 一個週末期間

此法傾向給出較貼近現實的順從概念，但病人仍傾向低估漏服次數。同樣重要的是確認服用了正確劑量（如錠數），且遵守任何飲食限制。

若病人不順從，詢問他們認為為何漏服、能否想到克服方法，與病人一同尋找對策。請病人用自己的話說明為何順從性重要，並回饋給他們、同時糾正任何不準確之處。請病人示範「請告訴我您確切如何服藥」以確認其理解方案。盡量找出可正面肯定之處，即使只是說「很高興您告訴我服藥上的這些問題……」。

對完全順從的病人給予正面強化，並鼓勵任何改善。注意別流於高高在上！若能取得反映順從的結果（如血壓讀數與糖化血色素（glycosylated haemoglobin, HbA1c）），向病人展示這些結果，並說明它們如何反映疾病控制的改善。

病人用藥資訊檢核表

基本資訊

• 藥名（學名與商品名）、劑量強度與劑型
• 作用機轉——以非技術性方式說明
• 為何正確持續治療很重要

使用治療

• 用量——如錠數
• 頻率——如一天兩次、相隔約 12 小時
• 特別資訊——如與食物併服或多喝水
• 儲存——如原包裝、冷藏或有效期限

副作用

• 常見副作用——如何時可能發生及如何因應
• 副作用處理（如與食物併服可減輕噁心，或用成藥控制症狀）
• 嚴重副作用——如何處理、是否聯絡診所（適時提供電話）、當地醫師或醫院

藥物交互作用

• 病人應避免或謹慎使用的藥物——尤其提及成藥、草藥與傳統藥物及娛樂性藥物

其他

• 可取得性
• 成本（每月／每年）
• 監測——如檢驗頻率與費用

撰寫病人資訊單張（Writing patient information leaflets）#

書面資訊是藥師所提供藥物與疾病口頭資訊的重要補充。病人資訊單張幫助病人保留所討論的內容，並提供未來參考的資訊來源。在歐盟，藥師須在每次調劑時隨藥附上製藥業提供的病人資訊單張，但可能還需額外資訊。

藥局自製的病人資訊單張可用於說明：

• 疾病及其如何影響病人日常生活。
• 疾病預防——如戒菸。
• 治療或治療選項（若不只一種）。
• 藥物治療細節，包括：
  • 劑量與用藥方案。
  • 即使感覺良好也要持續慢性治療的重要性。
  • 副作用——如風險與益處，及發生時的處置。
  • 藥物交互作用——如成藥與草藥、食物、酒精與娛樂性藥物。
  • 其他特殊考量——如孕期與哺乳期使用。
  • 進一步資訊與支持來源——如藥局聯絡方式、自助組織與網站。

開始之前#

• 與病人討論以下事項：
  • 他們是否覺得需要額外資訊？想要哪些資訊？
  • 他們擔心什麼？
  • 他們偏好哪種單張設計？
• 別重新發明輪子！先確認是否已有涵蓋該主題的單張——製藥業與病人組織是有用來源。
• 觀摩其他單張的撰寫方式：
  • 風格與版面是否符合您的目的？
  • 是否易讀易懂？
  • 從中能學到哪些設計與內容的優缺點？
• 確認您的醫院或基層照護機構是否有撰寫病人單張的準則。有些機構要求採標準格式並由資深主管核可定稿。
• 確認可用的印刷與發送設施及經費。若經費只夠黑白影印，就不必花數小時製作需專業印刷的全彩單張。
• 與機構的資訊科技顧問／醫學插圖部門討論——他們可能有能讓設計更輕鬆的電腦程式。

內容#

• 在開頭陳述單張目的——如「本單張適用於開始接受……治療的人」。
• 切題——決定資訊範圍並堅守。別岔題提供與目的不直接相關的資訊。單張應提供足夠細節讓讀者理解重點，但不要多到令人困惑而模糊重點。
• 準確——須納入最新資訊，並處理以下要點：
  • 與現行準則或最佳實務一致。
  • 誠實描述風險與益處。
  • 在缺乏明確證據處，說明事實如此。
  • 隨新資訊出現或準則更新而更新。
• 可被目標讀者理解、接受與取得：
  • 套用清楚寫作的規則。
  • 考量目標族群——是否有可能影響內容的宗教或文化議題？如何讓視障或不諳英語的病人也能取得？翻譯單張須小心，因為意義有時會被無意中改變。
  • 取得病人對內容的意見——確認他們正確理解／詮釋資訊、語氣與風格可接受、版面與呈現易於遵循，且涵蓋所有相關議題。

病人對書面資訊語氣與風格的偏好

喜歡：正面語氣、友善、鼓勵、安撫、不危言聳聽、誠實、實用、體諒、不屈尊俯就、像是親自對你說話、多用「您」、溫暖。

不喜歡：負面語氣、強調可能出錯之處、不切實際、過度樂觀、誤導、高高在上、幼稚、冷漠。

設計與版面#

草擬文字後，思考最佳呈現方式，並參考字型與基本版面的指引。

• A4 大小紙張上大量文字對任何人都難以閱讀。A5（理想為單面）是應使用的最大尺寸。資訊量大時，採用 A5 或更小的小冊格式，或三摺式 A4 單張。
• 圖像有助於分隔文字與「標示（signpost）」新概念，但別過度以免圖像壓過文字。圖像須與文字相關。確保圖像在文化上可接受，並留意某些風格化圖案或圖示在不同文化中可能有不同解讀（如以新月表示夜晚，可能被解讀為宗教符號）。

定期審查與更新#

單張應載明作者姓名與職稱、製作日期與未來審查日期。視新資訊出現情況，可能需在審查日期前提早更新。若資訊明顯過時，應將單張停用，直到更新版本可用為止。