行動總是帶有一定風險，這永遠不會改變。但不行動的風險，要高得多。

——杜魯門（Harry S. Truman）

我大概知道自己會怎麼死#

作者這一行有個壞處：知道太多會變成一種詛咒。 從商界回到醫學後，他意識到自己已經知道自己大概會怎麼死——他是心臟猝死的預定人選。

家族史一清二楚：

• 作者五歲時，父親八個兄弟姊妹中最疼愛的哥哥法蘭西斯，四十六歲死於心臟猝死。兩年後弟弟保羅出生時，仍在哀傷中的父親替他取了法蘭西斯做中間名
• 另一位叔叔在四十二歲死於心肌梗塞
• 第三位撐到六十九歲，心臟還是要了他的命——那個年紀雖不算太意外，卻仍太年輕
• 父親算幸運，至今活到八十五歲，但一條冠狀動脈裡也有一支支架，提醒他六十幾歲時那次小型「事件」

儘管作者的膽固醇報告極佳、飲食合理、血壓正常、極少喝酒，他的風險仍然偏高。他覺得自己像蒙格（Charlie Munger）那則軼事裡的人：想知道自己會死在哪裡，好永遠避開那個地方。可惜心臟猝死往往會自己找上門。

醫學院一年級的病理學教授愛出一道陷阱題：心血管疾病最常見的「表現形式」（症狀）是什麼？

答案不是最多人回答的胸痛、左臂痛或呼吸急促，而是——猝死。你知道這位病人有心血管疾病，是因為他剛剛死於它。

因此教授主張：病理科醫師是唯一真正理解心血管疾病的醫生。 他的意思是：當病理科醫師看到你的動脈時，你已經死了。

頭號殺手，而且不只殺男人#

首次、出人意料的心肌梗塞發生後的死亡率已顯著下降——拜急救改善與心導管、溶栓藥物等及時介入之賜，心肌梗塞幾乎能被扼殺在萌芽階段。但奧克蘭兒童醫院研究所動脈粥狀硬化研究主任**克勞斯（Ron Krauss）**指出，仍有約三分之一的事件以死亡告終。

全球而言，動脈粥狀硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠狀動脈疾病與缺血性中風）是頭號死因：

• 據 CDC 估計，美國每天約有 2300 人死於這類疾病——連癌症殺的人都比它少
• 有風險的不只是男性：美國女性死於動脈粥狀硬化相關疾病的風險，是死於乳癌的十倍（不是印刷錯誤：三分之一 vs. 三十分之一）

然而代表乳癌的粉紅絲帶，遠比美國心臟協會為提升女性心血管疾病意識所發的紅絲帶常見得多。

三十六歲，五十五歲的動脈#

作者的叔叔們之死至今仍是謎。他們住在埃及，他不知道他們的血液數據，更重要的是不知道他們的冠狀動脈狀況。他相當確定他們抽菸；也許若能取得更好的醫療照護，他們會像作者的父親一樣活下來；也或許命定在基因裡，逃不掉。他只知道：四十二歲死於心肌梗塞，真的非常年輕。

他一直知道叔叔們早逝，但這對自己意味著什麼，要到三十五歲初為人父時才真正撞上他——對自身有限性的意識像長泳途中突然冒出的巨浪一樣壓下來。

和多數三十六歲的人一樣，當年那個發福的 Peter 從沒想過心血管疾病。為什麼要想？他的心臟強壯到能撐著他游過 34 公里寬的卡塔利娜海峽，穩定工作十四個多小時，在胸腔裡像柴油引擎一樣安靜運轉。他自認狀態極佳。

但因為家族史，他仍不放心，於是堅持要醫師替他做心臟電腦斷層——這徹底改變了他的人生。

這項掃描用來偵測冠狀動脈的鈣化，也就是進展期動脈粥狀硬化的跡象。結果：鈣化分數 6。

聽起來很低，絕對值上也確實低（嚴重冠狀動脈疾病者可能超過 1000）。但：

6 分意味著他冠狀動脈裡的鈣，比同齡人中的 75% 到 90% 還要多。當他更深入研究這個疾病的病理，才驚覺自己已經有點晚了——鈣化分數既能預測未來風險，同時也是過去與當前損害的度量。

他才三十五、六歲，卻擁有一位五十五歲者的動脈。

事後看來這其實不意外：當時他過重、瀕臨胰島素阻抗，這兩大風險因子共同營造了有利於動脈粥狀硬化病灶發展與加速的環境。

但因為鈣化分數「只有」6，且最重要的膽固醇指標——「壞」膽固醇 LDL——落在「正常範圍」，他得到的醫囑是：觀察等待。 聽起來耳熟嗎？

什麼都不做不是作者的風格。他覺得自己走在錯的路上，必須弄清楚怎麼改變。這份求知欲開啟了長達數年、對動脈粥狀硬化的深入探究——在戴斯普林（Tom Dayspring）、斯奈德曼（Allan Sniderman）與克勞斯這幾位世界級心臟病理與脂質專家的慷慨協助下，他的發現令人震驚。

一場我們正在輸掉的戰爭#

儘管心血管疾病是最常見的老化相關疾病，它其實比癌症或阿茲海默症更容易預防：

• 我們對它如何開始、為何開始、如何進展所知甚多
• 它無法像第二型糖尿病那樣（有時）被治癒或逆轉
• 但只要做得聰明、開始得夠早，把它往後推遲相對容易

這也是相對少見的、醫學 2.0 已經在做預防的領域之一：我們有相當多的降血壓與降膽固醇藥物能顯著降低許多病人的風險，也能做血液檢查與影像檢查（如鈣化分數），至少提供一張——儘管模糊——的心血管健康快照。這是個開始。

但即使我們對它理解不錯、也有許多預防工具，美國每年死於它的人仍多於癌症，而且許多人死得毫無預兆。我們正在輸掉這場戰爭。

作者認為部分原因在於，我們對「什麼真正抬高風險、風險如何發展、尤其何時該出手煞車」仍有幾個盲點。而主要問題是典型的醫學 2.0：

若能做對，回報極大：例如薩丁尼亞島男性人瑞眾多，通常被歸因於他們迴避或推遲心血管疾病的能力——在八十到一百歲之間，全義大利沒有哪裡的男性死於此病的比例比薩丁尼亞更低。

心血管疾病是我們最大的殺手、四騎士中最凶惡的一位。作者希望說服你：這不是非如此不可——只要有正確的策略、在正確的時機關注正確的風險因子，我們應該有可能消除大部分與動脈粥狀硬化性心血管疾病相關的病態與死亡。

簡言之：它應該是第十大死因，而不是第一大。

膽固醇不是壞蛋，載體才是#

心臟是個奇妙的器官：一塊肌肉，在我們生命的每一刻不知疲倦地把血液送遍全身。運動時心跳加快、睡眠時放慢，甚至能在兩次跳動之間微調——這項極重要的能力稱為心率變異度。心臟一停，我們就結束了。

同樣奇妙的是血管系統：數以萬計相互連接的靜脈、動脈與微血管，攤開接起來能繞地球兩圈以上（約 96,000 公里）。每一條血管都足以讓材料科學家與工程師驚嘆：每分鐘能收縮擴張數十次、讓維生物質穿過管壁、能適應巨大的血壓波動，而疲勞損耗極小；血管受損時，新的會長出來取代，確保血流不中斷。

儘管如此，我們的循環系統遠稱不上完美——事實上它幾乎像是天生就會在正常人生歷程中發展出動脈粥狀硬化。這在很大程度上源於血管系統的另一項重要功能：它不只把氧氣與養分送進組織、把廢物帶走，它還在細胞之間來回運送膽固醇。

「膽固醇」幾乎成了一個禁詞。醫師大概會皺著眉說出它，因為人人都知道膽固醇是壞東西——至少其中一部分，也就是那個永遠被拿來和「好」的 HDL 膽固醇對照的「壞」的 LDL 膽固醇。

作者每次聽到這些詞都得忍住，因為它們太沒有意義。而**「總膽固醇」**——談心血管疾病時人們端出的第一個數字——對你的心血管風險而言，意義只比你的眼睛顏色多一點點。

讓我們重來一次，看看膽固醇究竟是什麼、做什麼、以及它如何參與心血管疾病。

膽固醇本身不可或缺#

膽固醇是維生必需的，用於製造身體最重要的一些成分：

• 細胞膜的建材
• 荷爾蒙：睪固酮、黃體素、雌激素、皮質醇
• 消化食物所需的膽汁酸

所有細胞都能自製膽固醇，但體內（龐大的）膽固醇庫存中約有 20% 位於肝臟。肝臟作為膽固醇倉庫，把它送往需要的細胞，再經血流回收。

它必須搭「潛水艇」旅行#

膽固醇屬於脂質家族，因此不溶於水——它不能像葡萄糖或鈉那樣溶在血漿裡自由移動，必須被包裝進微小的球形顆粒中：脂蛋白（lipoprotein）（HDL、LDL 裡的那個 L），它們像小型貨運潛水艇。

• 脂蛋白顧名思義，一部分是脂質（在內部），一部分是蛋白質（在外部）
• 蛋白質本質上是運輸工具，讓不溶於水的貨物（膽固醇、三酸甘油酯、磷脂，以及維生素與其他蛋白質）能穿過血漿，送到遠處的組織

HDL 與 LDL 的全名是高密度與低密度脂蛋白，名稱指的是它們相對於蛋白質所運載的脂肪量：LDL 運更多脂質，HDL 相對運更多蛋白質，因此密度較高。

而且這些顆粒（以及其他脂蛋白）經常彼此交換貨物——這正是作者對「好」「壞」膽固醇標籤如此惱火的原因之一。

當一個 HDL 把它的「好」膽固醇交給一個 LDL 顆粒，那個膽固醇就突然變「壞」了嗎？

答案是不。造成問題的不是膽固醇本身，而是運送它的顆粒的性質。

顆粒的「外殼」由一個或多個大蛋白分子構成，稱為載脂蛋白（apolipoprotein），賦予結構與穩定性，更重要的是讓它變得可溶於水：

• HDL 顆粒被包進 載脂蛋白 A（ApoA）
• LDL 的外殼則屬於 載脂蛋白 B（ApoB） 家族

這個區分看似瑣碎，卻直接關乎動脈粥狀硬化問題的成因：

每一種會促成動脈粥狀硬化的脂蛋白——不只 LDL，還有其他幾種——都帶有 ApoB 標記。

三個必須破除的迷思#

迷思一：飲食膽固醇造成心血管疾病#

依這個過時且過度簡化的觀點：吃含大量膽固醇的食物，會讓所謂壞膽固醇在血中累積、沉積在動脈壁上——就像你每天早上把煎培根的油倒進水槽，遲早會塞住。

蛋尤其在 1968 年被美國心臟協會的公開聲明點名，指其高膽固醇含量是心血管疾病的成因。此後數十年，雞蛋在營養（建議）的煉獄裡煎熬——即使無數研究已顯示膽固醇（尤其吃蛋）與心血管疾病毫無關係。

事實是：

• 攝取較多飽和脂肪確實可能提高血中致動脈粥狀硬化脂蛋白的濃度
• 但我們從食物攝取的膽固醇，絕大部分會原封不動隨糞便排出
• 血液中的膽固醇絕大多數是我們自己的細胞製造的

連提出「飽和脂肪導致心肌梗塞」這個觀念的奠基者之一、著名營養學家凱斯（Ancel Keys）都知道那是胡說。他看出問題的根源：膽固醇與動脈粥狀硬化的基礎研究通常用兔子做實驗，而兔子具有一種獨特能力——能把食物中的膽固醇吸收進血液並形成粥狀斑塊。錯誤在於以為人類也能同樣輕易地吸收食物膽固醇。

凱斯 1997 年受訪時說：「食物中的膽固醇與血中的膽固醇之間，沒有任何形式的關係。沒有。而且我們一直都知道。除非你是雞或兔子，否則食物膽固醇一點作用都沒有。」

但又過了將近二十年，美國政府膳食指南顧問委員會才終於在 2015 年承認：「膽固醇並不是一種需要擔心過量攝取的營養素。」

迷思二：這是「老年人」的病#

作者永遠不會忘記 2014 年斯奈德曼在杜勒斯機場晚餐時給他的一題快測：「心肌梗塞病人中，六十五歲以下的比例有多高？」

作者猜四分之一，還以為估高了。他遠遠低估了：

• 男性所有重大心血管事件（心肌梗塞、中風、置放支架或繞道手術）中，整整 50% 發生在六十五歲以前（女性為三分之一）
• 男性有四分之一的事件發生在五十四歲以前

即使事件本身來得突然，問題早已在地下潛伏多年。動脈粥狀硬化是一種緩慢、隱伏發展的疾病，這正是作者在這一點上如此堅持的原因：

「事件」的風險在人生後半段陡升，但部分科學家相信，底層的過程早在青春期後期、有時甚至十幾歲時就已啟動。風險隨著我們的一生累積，而時間是關鍵因素。

犯罪現場：動脈粥狀硬化如何發生#

作者辦公室的桌面總是很整潔，但有一本書永遠攤在上面：斯塔里（Herbert C. Stary）的《動脈粥狀硬化進展與消退圖譜》。它不會成為暢銷書，但在心血管病理領域堪稱傳奇——書中有大量動脈病灶如何形成、發展、破裂的駭人照片，而那些動脈全都來自死時只有三、四十歲的人。

作者用它向病人說明事態的嚴重性。講完之後，許多病人的表情彷彿剛翻完一本記錄自己死亡的大開本攝影集。

作者喜歡把動脈粥狀硬化想成一個犯罪現場——大致上是一樁入室竊盜：

• 街道 = 血管
• 街道兩旁的房子 = 動脈壁
• 每棟房子前的圍籬 = 內皮（endothelium）

內皮是一層雖薄卻極重要的組織，襯在我們所有動脈與靜脈內側（腎臟等器官也有）。它只有單層細胞厚，作為血管腔（血液流過的「街道空間」）與血管壁之間的半透屏障，功能包括：

• 控制物質、養分與白血球進出血流
• 協助維持體液與電解質平衡（內皮出問題會導致水腫與腫脹）
• 藉一氧化氮（NO）調節血管的擴張或收縮，以增減血流
• 調控凝血過程（例如你不小心切到手指時）

第一步：闖入#

街上車水馬龍，血球、脂蛋白與其他血漿成分不斷流過，全都擦著內皮而行。含膽固醇的脂蛋白顆粒偶爾突破屏障、進入所謂的「內皮下」區域（相當於房子的玄關）幾乎無可避免。

通常這沒問題，就像客人短暫來訪——進來，然後離開。

• HDL 顆粒一般就是這樣：帶著 ApoA 標記的顆粒能輕鬆雙向通過內皮屏障
• LDL 顆粒與其他帶 ApoB 蛋白的顆粒則很容易卡在裡面

第二步：氧化#

麻煩始於 LDL 顆粒卡在動脈壁裡並氧化——其內部的膽固醇與磷脂等分子接觸到高反應性的活性氧（ROS），也就是氧化壓力的源頭。LDL 內脂質的氧化，啟動了通往動脈粥狀硬化的反應瀑布。

如今它蹲在內皮下、被氧化、帶著輕微毒性，LDL/ApoB 不再是有禮貌的客人：它拒絕離開，還招來更多 LDL 朋友來開派對。其中一些同樣卡住並氧化。

關鍵是「顆粒數」，不是膽固醇總量#

作者雖然談 LDL，但關鍵因素其實是與所有帶 ApoB 標記顆粒的接觸。這類顆粒（不只 LDL，還有 VLDL 等）在血管系統中循環得越多，其中幾個穿過內皮並卡住的風險就越高。

回到街道的比喻：假設我們要把一噸膽固醇沿街運送。

• 用 4 台大型皮卡運 → 出事機率相對低
• 用 500 台在城市裡到處亂竄的電動滑板車運同樣的量 → 大概會一團混亂

要評估你真實的風險，我們必須知道你血中循環著多少 ApoB 顆粒——這遠比它們所攜帶的膽固醇總量更重要。

第三步：泡沫細胞與脂肪紋#

當健康的冠狀動脈長期暴露在高濃度 ApoB 顆粒之下，一定量的 LDL（與 VLDL）會卡在內皮下並氧化，導致顆粒聚集成團。

面對這場「闖空門」，內皮撥打生化版的求救電話，召來專門的免疫細胞**單核球（monocytes）**來制伏入侵者：

1. 單核球是大型白血球，進入內皮下後轉變為巨噬細胞（macrophages）——更大、更貪吃的免疫細胞，有時被比作小精靈（Pac-Man）
2. 巨噬細胞（字面意思是「大食者」）吞下聚集或氧化的 LDL，試圖把它們清出動脈壁
3. 但當它們吸收太多膽固醇，就會膨脹成「泡沫細胞（foam cells）」——因為在顯微鏡下有點像沐浴泡沫而得名
4. 泡沫細胞累積到一定程度，就形成脂肪紋（fatty streak）——名副其實的一道脂肪條紋，在解剖時縱剖冠狀動脈用肉眼就看得見

沒錯，是十五歲不是五十歲。斑塊形成是一個從很早就開始的終身過程。從死於意外、他殺或其他非心血管原因的年輕人解剖資料可知：十六到二十歲的人中，已有三分之一在死亡時冠狀動脈裡帶有粥狀病灶或斑塊。我們談的是青少年。

HDL 究竟在做什麼#

這不代表他們即將心肌梗塞。動脈粥狀硬化發展得非常慢，部分原因可能是 HDL 的介入。

當一個 HDL 顆粒出現在滿是泡沫細胞與脂肪紋的犯罪現場，它能把膽固醇從巨噬細胞裡吸出來（這個過程稱為去脂化），再穿過內皮回到血流，把多餘膽固醇送到肝臟與其他組織（包括脂肪細胞與內分泌腺）以供再利用。

除了這個「膽固醇逆向運輸」的角色，較新的研究顯示 HDL 還有許多抗動脈粥狀硬化的功能：

• 協助維持內皮的完整性
• 抑制發炎
• 中和或阻止 LDL 的氧化，像一種動脈裡的抗氧化劑

• LDL-C（你的「壞」膽固醇值）作為一個指標，其實相當接近其生物效應；許多研究已證實 LDL-C 與「事件」風險之間的強相關
• HDL-C 則幾乎無法告訴作者關於你整體風險輪廓的任何事。風險似乎會隨 HDL-C 上升到約第 80 百分位而下降，但用藥物強行拉高 HDL 膽固醇濃度的嘗試，完全沒能降低心血管風險

關鍵似乎在於顆粒功能的改善——但我們至今仍不知道如何達成（或測量）這一點。

作者也遇過脂蛋白報告讀起來像死刑判決的病人——LDL-C 與 ApoB 高得不可思議——但檢視鈣化分數、CT 血管攝影等其他結果卻找不到疾病跡象。目前對此現象還沒有令人滿意的解答。

作者堅信：若想在心血管疾病的藥物治療上取得任何進展，我們必須開始更深入理解 HDL，並但願能弄清楚如何提升它的功能。

從斑塊到「事件」#

回到犯罪現場：不斷增加的泡沫細胞開始融合成一團油脂，像有人扔在門前的一堆鼓脹垃圾袋逐漸液化的內容物。這形成了粥狀斑塊的核心。

於是「闖空門」升級為真正的占屋：為了控制損害，動脈壁的平滑肌細胞遷移到這片垃圾堆，分泌一種基質把它整個封起來，像疤痕組織。這層基質像一頂纖維帽覆蓋在你嶄新的斑塊上。

更多壞消息：到此為止發生的一切，都無法用我們評估心血管風險的常規檢查輕易偵測。

我們或許能發現發炎跡象，例如 C 反應蛋白升高（一個受歡迎但不佳的動脈發炎指標），但這些多半仍在醫學雷達之下。此階段若用一般 CT 只找鈣，大概什麼都看不到。

用更進階的 CT 技術——CT 血管攝影（CT angiogram）——在此階段發現損害的機會較大。作者因此偏好它勝過陽春版鈣化掃描，因為它還能辨識出尚未鈣化的「軟」斑塊。

修復／重塑過程持續越久，斑塊就越大：

1. 起初往動脈外壁方向擴張
2. 之後也可能向管腔凸出，阻擋「街道」上的通行——管腔變窄稱為狹窄（stenosis），可在血管攝影上看到
3. 在某個時點，斑塊開始鈣化——此時終於能在一般鈣化掃描上看見

鈣化不過是身體另一次修復嘗試：藉由穩定斑塊來保護重要的動脈。但這就像把車諾比反應爐灌進混凝土裡：你慶幸它在那兒，但你也知道，唯有該區域損害之巨大才足以正當化這種處置。

鈣化分數為正，幾乎可以確定附近還有更多斑塊，而它們可能已穩定（鈣化），也可能還沒有。

當斑塊變得不穩定、侵蝕甚至破裂，你就真的有麻煩了：受損斑塊可能導致血栓形成，使管腔變窄或完全阻塞；更糟的是血栓可能脫落，造成心肌梗塞或中風。

不過多數粥狀斑塊的行為相當不戲劇化：它們安靜地生長、逐步封閉血管，直到某天這個阻塞成為問題——或因斑塊本身，或因斑塊釋出的血栓。

一個久坐的人可能根本不知道自己冠狀動脈已狹窄，直到他出門去鏟雪。循環系統需求的驟增可能觸發缺血（血液無法供應足夠氧氣）或梗塞（組織因失去血液供應而壞死）——外行人稱之為心肌梗塞或中風。

它看起來突如其來，危險卻早已潛伏多時。

那時的 Peter：三個必要條件都齊了#

三十五、六歲認清自己的心血管風險時，作者對背後的複雜過程一無所知。回顧起來，他當時已經勾了幾個大大小小的風險因子：

• 沒抽菸（吸菸是最大的環境驅動因子之一），血壓正常——這兩項還好
• 但鈣化掃描顯示，他左冠狀動脈前降支上段已有一小塊鈣化斑塊
• 當時可能還有其他不好的事情在發生，但因為沒做 CT 血管攝影，他無從知道還有哪些未鈣化的損害
• 四十歲時腰圍逼近 100 公分，是代謝失調的明確徵象；皮帶底下大概正在囤積內臟脂肪
• 他有胰島素阻抗，是心血管疾病的巨大風險因子
• 血壓當時尚可，但他推測會隨年齡迅速惡化，因為高血壓在他家族中橫行
• 大概也已有高尿酸，那常與高血壓及其他代謝失調徵象同時出現

上述全部共同促成了動脈粥狀硬化發展的另一項必要（但非充分）條件——發炎。尤其是內皮的屏障功能，極易因發炎而受損。

但沒有任何醫師會因為這些前兆之一而治療他。 他的血液報告看不出嚴重風險：

• LDL-C 110–120 mg/dl：略高於正常，但不足為慮，對年輕人尤其如此
• 三酸甘油酯升高，略高於 150 mg/dl 的門檻，同樣沒讓警鈴響起

今天他知道，這些數字幾乎可以確定意味著高濃度的 ApoB 顆粒——但當時沒有人費心去測 ApoB。

ApoB：真正該看的數字#

將近十五年前，測量 ApoB（帶 ApoB 顆粒的數量）並不常見。此後越來越多證據顯示，ApoB 預測心血管疾病的能力遠優於常規的 LDL 膽固醇測量。

2021 年《JAMA Cardiology》一項分析顯示：對於未曾有心血管事件或確診心血管疾病者（即一級預防），ApoB 每上升一個標準差，心肌梗塞風險提高 38%。這是非常強的相關性。

然而即使到今天，美國心臟協會的指引仍推薦 LDL-C 檢驗而非 ApoB。

作者讓所有病人定期檢測 ApoB，並建議你下次看診時主動要求。（別被成本說詞打發——這項檢驗只要二十到三十美元。）

當時作者還在三十幾歲，卻已滿足心血管疾病的三項重要前提條件：

1. 明顯升高的脂蛋白／ApoB
2. 氧化或修飾過的 LDL（造成鈣化掃描上那些斑塊）
3. 相當高的發炎指標

這三者中沒有任何一項單獨足以確定預測心血管疾病的發生，但三者都是發展出心血管疾病的必要條件。

幸運的是，只要相應調整生活方式與用藥，我們能調控甚至幾乎完全逆轉其中許多徵象——包括 ApoB。

一句話：把 ApoB 盡可能早、盡可能大幅地降下來。

Lp(a)：填滿墓園的隱形殺手#

在進入治療之前，還有一種致命但相對鮮為人知的脂蛋白值得一談——它很可能該為一整座座填滿猝死者的墓園負責，那些人的傳統膽固醇數值與風險因子輪廓完全正常。

那個兇手叫 脂蛋白(a)，簡寫 Lp(a)。

它的形成方式是：一個普通的 LDL 顆粒與另一種較罕見的蛋白質**載脂蛋白(a)（Apo(a)）**結合（注意不要與標示 HDL 的載脂蛋白 A／ApoA 混淆）。Apo(a) 鬆散地纏繞在 LDL 外，有許多蜷曲的區段，因形似同名的丹麥酥餅而被稱為「Kringle」。

作者的脂質導師戴斯普林解釋，這本身未必是壞事：有證據顯示 Lp(a) 顆粒可能是一種清潔隊或掃街車，收集不受歡迎、可能有害的脂質垃圾並送交肝臟。

但因為 Lp(a) 屬於 ApoB 家族，它同樣能穿透內皮並卡在動脈壁裡；而且由於其結構，它帶著那批廢脂質卡住的機率甚至比一般 LDL 顆粒更高。更糟的是，一旦進入，它的行為近似一種凝血因子，加劇動脈斑塊的形成。

Lp(a) 常以一場突然、看似太早的心肌梗塞來宣告自己的存在。例如美版《超級減肥王》主持人哈波（Bob Harper），2017 年五十二歲時在紐約一家健身房心跳驟停。他之所以生還，是因為旁人替他做了心臟按壓直到救護人員抵達。兩天後他在醫院醒來，不明白發生了什麼——原因正是 Lp(a) 偏高。他對這個危險毫無所覺。

這個劇本一點也不罕見：

當病人告訴作者他的父親、祖父或阿姨——或三者皆是——相對年輕就死於某種心血管問題，作者第一件事就是看 Lp(a) 是否升高。

這是心血管疾病最常見的遺傳性風險因子，而它之所以如此危險，也因為它在醫學 2.0 中至今仍在雷達之下（雖然這正開始改變）。

關於 Lp(a) 的關鍵事實：

• 多數人血中這種脂蛋白的濃度相對低，但某些個體比其他人高一百倍
• 這個差異基本上由遺傳決定
• 約 20% 到 30% 的美國人口濃度高到足以構成風險
• 非洲裔族群的平均濃度往往高於歐洲或地中海裔

如果你的家族中屢次出現早發心肌梗塞，務必要求做 Lp(a) 檢驗。作者對每位病人第一次抽血時就檢驗它。由於濃度大體由基因決定，這項檢驗一生只需做一次（心臟科學會的指引近來也已建議做一次性檢驗）。

Lp(a) 沒有簡單的解法#

歐康納很幸運能這樣得知自己的風險。他的鈣化分數顯示，Lp(a) 已對他的動脈造成可觀的粥狀損害。除了傷害冠狀動脈，Lp(a) 也可能摧毀主動脈瓣——透過在瓣葉中形成微小的骨性顆粒，導致主動脈瓣狹窄或閉鎖。

對歐康納這樣的人而言，目前沒有簡單解方：

• 與 LDL 不同，Lp(a) 似乎對運動或飲食調整這類行為改變沒有反應
• PCSK9 抑制劑這類旨在整體降低 ApoB 濃度的藥物，似乎能把 Lp(a) 壓低約 30%，但我們尚無數據顯示這是否也減少了歸因於此顆粒的事件
• 因此目前對 Lp(a) 唯一真正的處理方式，是用激烈手段整體對付 ApoB 顆粒

即使我們（除 PCSK9 抑制劑外）無法直接降低 Lp(a)，我們仍能把其餘的 ApoB 濃度壓得夠低，使病人的總體風險下降。 歐康納還相對年輕，因此有更多時間去處理他其他的風險因子。

幸運的是，我們在問題找上他之前先找到了問題。

醫學 2.0 的三個盲點#

某種意義上，發福的 Peter 與歐康納是同一枚硬幣的兩面。兩人的故事乍看沒什麼共同點，卻共同凸顯了心血管疾病那種悄然、近乎陰險的本質：

• 作者的風險本該顯而易見（考慮到他的家族史）
• 歐康納的疾病則完全隱形，直到他碰巧做了一次鈣化掃描——那種掃描通常不會做在看起來健康的三十幾歲人身上

他們得知自己的風險純屬僥倖，因為幾乎不會有醫師在他們那個年紀去找心血管疾病。

從這兩個故事可以讀出醫學 2.0 處理心血管疾病的三個盲點：

1. 對脂質的看法過度簡化——沒有掌握「脂蛋白總量（ApoB）」有多重要，以及要真正降低風險就必須把它降下來有多迫切
2. 對其他「壞角色」（如 Lp(a)）普遍缺乏認識
3. 忽視動脈粥狀硬化性疾病漫長的時間歷程，以及若我們真的致力於預防會產生什麼後果

拿到病人的第一份血液報告時，作者的眼睛立刻移到兩個數字：ApoB 與 Lp(a)。其他數字他也看，但這兩個最能說明病人的心血管風險。

該把 ApoB 降到多低？#

一旦理解 ApoB 的核心地位，下一個問題是：要把它（或其代理值 LDL-C）降低多少才能顯著減少風險？

• 各種治療指引給出的目標值不同，通常是一般風險者 100 mg/dl，高風險者 70 mg/dl
• 作者認為這仍然太高

簡單說：只要治療沒有產生副作用，ApoB 與 LDL-C 根本不可能降得太低。我們要它盡可能地低。

心血管疾病權威**利比（Peter Libby）**與同事 2019 年在《Nature Reviews》寫道：

若 LDL-C 濃度不超過生理所需（大約在 10 到 20 mg/dl 這個量級），動脈粥狀硬化很可能根本不會存在。

若全體人口都維持類似新生兒（或多數其他動物成體）的 LDL 濃度，動脈粥狀硬化可能會是一種罕見疾病。

翻譯過來：如果我們都保持嬰兒時期的 ApoB 水準，全世界的心血管疾病會少到沒人聽過它——就像 3-羥基異丁酸血症一樣。沒聽過？可能因為至今總共只有 13 個病例被描述。那才叫罕見疾病。

作者半開玩笑，但他的意思是：只要我們治療得更積極，動脈粥狀硬化性疾病根本不該進得了十大死因。 而現實是全球每年超過 1800 萬人死於它。

許多醫師（大概也包括許多讀者）會被 10 到 20 mg/dl 這個 LDL-C 目標值嚇到。許多治療指引認為把 LDL-C 降到 70 mg/dl 以下就太「激進」，即使是對已發生過心肌梗塞的高風險者做次級預防也一樣。

「這麼低的 LDL-C 與 ApoB 安全嗎？」這個疑問也很合理，畢竟膽固醇在人體內無所不在且不可或缺。但請考慮：

為什麼？因為你所有脂蛋白裡的膽固醇加總（不只 LDL，還有 HDL 與 VLDL），只占身體總膽固醇庫的 10% 到 15%。

所以這份擔憂並無根據，研究結果也顯示極低 LDL 濃度未見不良效應。

降低風險的實際做法#

這是作者面對每一位新病人的起點——無論他像歐康納（有單一巨大風險因子）還是像作者自己（有許多較小的風險因子）。

第一件事：減少 ApoB 顆粒的數量，尤其是 LDL，但也包括同樣可能危險的 VLDL。而且要大幅減少，不是一點點或慢慢來——要盡可能低，而且宜早不宜遲。

同時也要留意其他風險標記，特別是與代謝健康相關者：

• 胰島素
• 腹部脂肪
• 同半胱胺酸（濃度高時，心肌梗塞、中風與失智風險大幅升高）

為什麼作者不太理會 HDL-C#

雖然低 HDL-C 伴隨較高風險，但這裡似乎沒有因果關係。因此臨床試驗中，用意在提高 HDL-C 的藥物始終無法降低風險或減少「事件」。

兩項使用孟德爾隨機化的優雅研究從兩個方向檢驗了這個問題：

1. 低 HDL-C 是心肌梗塞風險上升的原因嗎？ → 不是
2. 提高 HDL-C 是心肌梗塞風險下降的原因嗎？ → 不是

原因大概在於：HDL 顆粒在動脈壁之戰中無論貢獻了什麼正面作用，那都（再一次）取決於它的功能——而功能顯然與它所載的膽固醇無關。但我們無法檢驗 HDL 的功能，因此在更了解 HDL 如何運作之前，它不構成治療的著力點。

不可妥協的第一步#

脂蛋白不是唯一重要的風險因子。如前所述，吸菸與高血壓直接損害內皮。因此降低心血管風險的第一批不可妥協步驟是：

飲食：作者自己的第一步#

作者個人降風險的第一步是調整飲食，目標是降低三酸甘油酯（偏高時會推高 ApoB，他當時正是如此），更重要的是把胰島素控制住——他必須先把代謝修好。

他當時選擇了生酮飲食，這種吃法未必適合每個人，而他今天也不再這麼做。

依他的臨床經驗：大量攝取飽和脂肪的人（生酮飲食有時與此相伴）中，約三分之一到一半會出現 ApoB 顆粒的劇烈上升——這當然不是我們要的。

重點不一定是限制脂肪總量，而是把飲食往「能帶來更好血脂輪廓的脂肪」移動。

藥物：把 ApoB 撈出血液#

對多數（若非全部）病人而言，光靠飲食達不到我們想要的兒童級 ApoB 水準，因此必須在調整飲食之外並用藥物。所幸這個領域的預防選項比癌症或神經退化疾病多得多。

他汀類是目前最常被處方的調脂藥物，但還有其他多種選擇可能更適合特定病人，有時也需要合併兩類藥物——一位病人同時服用兩種作用機制不同的降脂藥並不罕見。

這些藥常被稱為「降膽固醇藥」，但作者認為更該從「降 ApoB」的角度來看它們：它們強化身體把 ApoB 顆粒從血流中撈出來的能力——而那正是我們的目標。 多數情況下，做法是提高肝臟 LDL 受體的活性，把膽固醇從血流中吸收進來。

**他汀類（statins）**通常是第一線的防守（或進攻）：抑制膽固醇合成，促使肝臟增加 LDL 受體的表現，從而把更多 LDL 移出血流。他汀可能還有其他正面效果，包括明顯的抗發炎作用。

作者不認為該像有人提議的那樣把他汀加進自來水裡，但他認為這是非常有幫助的藥物：

• 約 5% 的病人出現無法接受的副作用，主要是與服藥相關的肌肉疼痛
• 較小但不可忽略的一部分病人葡萄糖恆定會被打亂，這或許解釋了為何他汀下觀察到糖尿病風險輕微上升
• 部分病人出現無症狀的肝酵素升高，若同時服用另一類降脂藥依折麥布（Ezetimib）則更常見
• 所有這些副作用在停藥後都會迅速且完全消失

對能耐受的人（也就是多數人），作者早用、常用他汀。

最大的盲點：時間#

這帶我們到醫學 2.0 最後、或許也是最大的盲點：時間。

本章描述的過程發展得極慢——不是兩年、三年或五年，而是數十年。從「年輕人有病灶與斑塊、心血管事件卻不常發生」這個事實可以推論：這個疾病在相當長的時間內不會造成重大損害。

幾乎所有成年人都有某種程度的血管損害，無論他們看起來多年輕健康、鈣化掃描多完美無瑕。損害總是存在，尤其在剪應力造成壓力、或局部血壓升高之處，例如血管的彎曲或分叉。某種形式的動脈粥狀硬化，伴隨我們一生。

但多數醫師認為，若病人計算出的十年重大心血管事件風險低於 5%，治療就是「過度治療」；他們主張效益不大於風險，或治療成本過高。

作者認為這只證明了人們普遍不理解心血管疾病那不可阻擋的長期進程。十年這個時間視野實在太短。若希望更少人死於心血管疾病，我們就必須開始思考在四十歲、甚至三十歲的人身上做預防。

也許某人在某個時點確實可被判定為「低風險」——但那是以什麼時間視野來看？ 標準是十年。

作者自己的十三年#

2009 年做第一次鈣化掃描時，作者三十六歲，他的十年風險低到根本算不出來——最常用的風險評估數學模型有四十或四十五歲的年齡下限，他的數據甚至無法輸入。因此他的檢查結果沒讓任何人警鈴大作也就不意外了：儘管鈣化分數是 6，他的十年心肌梗塞風險遠低於 5%。

之後的追蹤：

• 2016 年（第一次掃描後七年）：做了 CT 血管攝影（解析度更高的較佳掃描），顯示同一小塊鈣化，沒有其他部位軟斑塊的跡象
• 2022 年：再做一次 CT 血管攝影，結果相同——仍無任何軟斑塊跡象，只有 2009 年那一小塊鈣化還在

至少在目前最銳利的 CT 掃描解析度下，看不出他的動脈粥狀硬化在過去十三年有任何進展。

他不知道這是否意味著他沒有風險（老實說他懷疑），但與從前不同，他不再害怕死於心血管疾病。他長期、全面的預防計畫顯然有了回報。五十歲的他感覺遠比三十六歲時更好，而無論用哪個指標衡量，他的風險都明顯低於年齡應有的水準。

主要原因之一是：他開始得早——遠早於醫學 2.0 會建議任何介入的時點。

三十年視野改變一切#

儘管如此，多數醫師與心臟科專家仍堅持三十歲做心血管疾病一級預防太年輕。2018 年《JAMA Cardiology》一篇文章挑戰了這個觀點——作者之一正是斯奈德曼——它從風險與預防的角度比較了十年視野與三十年視野。

分析結果是：

若把時間框架從慣常的十年改為三十年，並及早採取積極的預防措施（例如對某些病人更早開始他汀治療），就能額外預防數十萬起心血管事件，因而挽救大量生命。

給個對照脈絡：

• 多數關於一級預防（預防第一次心血管事件）的他汀研究長約五年，得出的 NNT（需治療人數，即需用某藥治療多少人才能救一命）介於 33 到 130 之間，取決於病人的基線風險。（有趣的是，最長的他汀研究也不過七年。）
• 但若如斯奈德曼研究那樣，考量三十年時間框架的風險降低潛力，NNT 降到 7。

也就是說：在這個早期階段每給七個人他汀，就可能救回一條命。

這是簡單的數學：風險隨時間與 ApoB 暴露量成正比上升。越早減少 ApoB 暴露、越早降低風險，長期下來的正面效果就越大，總體風險的下降幅度也越大。

這也精準點出心血管領域中醫學 2.0 與 3.0 的根本差異：

• 醫學 2.0：預防主要處理相對短期的風險
• 醫學 3.0：採取深得多的取徑，設法辨識並消除疾病過程的主要成因——ApoB 顆粒

這導向全新的治療思路：

一位 ApoB 偏高的四十五歲者，十年風險低於一位 ApoB 偏低的七十五歲者。

• 醫學 2.0 會說：七十五歲的要治（因為年齡），四十五歲的不用。
• 醫學 3.0 說：忘掉十年風險，兩個都要治病因——四十五歲那位的 ApoB 必須盡可能降下來。

一旦理解 ApoB 顆粒（LDL、VLDL、Lp(a)）與動脈粥狀硬化性心血管疾病之間是因果關係，整個局面就徹底改觀：阻止這些疾病的唯一途徑是消除病因，而現在就是開始的最佳時機。

還沒被說服？想想這個類比：我們知道吸菸與肺癌之間有因果關係。

• 我們會等某人的十年肺癌風險超過某個門檻，才要求他戒菸嗎？
• 反過來說，我們會認為人可以一路抽到六十五歲再戒嗎？
• 還是我們該竭盡所能，幫助那些剛開始抽菸的年輕人戒掉？

這樣一看，答案就很清楚了：你越早砍掉蛇頭，被咬的風險就越低。