可避免的人類苦難，往往不是源於愚蠢，而是源於無知——尤其是對我們自身的無知。

——薩根（Carl Sagan）

一顆不喝酒的酒鬼肝臟#

2001 年，作者在約翰霍普金斯醫院癌症外科的頭幾個月。一位病人要切除大腸的癌變段落，作者的任務之一是在手術前一天與他談話，問清病史。

他向病人說明手術流程、提醒晚上八點後禁食，並問了一連串例行問題，包括抽不抽菸、喝多少酒。他練習過用友善、看似隨口的方式問最後這題，但他知道那是清單上最重要的問題之一：

若判斷病人有可觀的飲酒量（通常是每天超過四、五杯，或 56 至 60 公克酒精），就必須通知麻醉科，好在甦醒期給予煩寧（Valium）等苯二氮平類藥物以避免戒斷症狀。否則病人可能陷入震顫性譫妄，那有致命的可能。

病人說自己喝得很少，作者鬆了一口氣——少一件要操心的事。

隔天手術一切照常。外科醫師切開腹部，在切開最後一層隔開外界與腹腔的膜之前，張力明顯升高。切口變大後首先看到的是肝臟的尖端。

在作者看來，肝臟一直是被嚴重低估的器官。「酷」的醫學生都選腦或心臟，但人體真正的苦力是肝臟——而它的外觀令人屏息。健康的肝臟通常是深暗紅褐色，質地光滑如絲。

但這位病人的肝臟從網膜間浮現時，畫面就沒那麼開胃了：不是健康的深紅色，而是難以名狀的橘色大理石紋，還有突出的黃色脂肪結節。它看起來像放壞了的鵝肝醬。

主治醫師銳利地看向作者，吼道：「你不是說這個人不喝酒嗎？」

顯然這人有嚴重的酒精成癮，他的肝臟具備所有跡象。而因為作者沒能問出這項資訊，他可能危及了病人的性命。

但結果作者並沒有犯錯。 病人術後醒來時證實，他幾乎從不喝酒。

依作者的經驗，面臨癌症手術的病人在酒精或其他事情上很少說謊，尤其當他們知道承認後可以拿到煩寧、或更好的——配醫院伙食喝幾罐啤酒。但這位病人確實有一副酒鬼的肝臟，這讓所有人都覺得非常奇怪。

住院醫師期間，他們又多次觀察到同樣的現象，每次都困惑地搔頭。他們並不知道自己正目睹一場方興未艾的無聲流行病——或者說，正見證它的盛開。

從一天二十瓶可樂開始#

五十年前，堪薩斯州托皮卡的外科醫師**澤爾曼（Samuel Zelman）**遇過類似情況。他為一位個人認識的病人開刀——對方在同一家醫院當助理。他很確定那人從不喝酒，卻驚訝地發現他的肝臟是一副典型的脂肪肝。

不過這位病人確實喝得很多——可樂。澤爾曼知道他每天要喝掉二十瓶以上這種褐色氣泡飲料。那還是舊式的小瓶可樂，不是今天的大瓶裝，但澤爾曼算了一下：光這樣，病人每天就在原本已經豐盛的三餐之外，多攝入了 1600 大卡。在同事之間，澤爾曼記錄道，此人「以食量聞名」。

他的好奇心被點燃了。澤爾曼招募了另外 19 位嚴重過重、無酒癮的人進行臨床研究，檢驗他們的血液與尿液，並進行肝臟切片（用一根相當粗的針執行的正式處置）。

這個病症雖早為人知，卻幾乎沒被理解，通常被歸咎於酒精成癮或肝炎。1970、80 年代開始在青少年身上觀察到它時，憂心的醫師警告青少年酗酒流行——但兇手不是酒精。

1980 年，梅約診所一支醫療團隊為這個當時尚無名字的疾病取了個名稱：非酒精性脂肪肝炎（non-alcoholic steatohepatitis, NASH）。

自那時起，它發展成一場全球性的災禍：這個星球上超過四分之一的人，患有 NASH 或它的前身——非酒精性脂肪肝（NAFLD）。那正是他們在手術室裡看到的東西。

「正常」不等於「健康」#

非酒精性脂肪肝幾乎總是伴隨肥胖與高血脂，卻常常——尤其在早期——不被察覺。多數病人不知道自己有，他們的醫師也不知道，因為 NASH 與 NAFLD 都不會產生外顯症狀。

第一個跡象通常要等到血液檢查測到肝酵素 **ALT（丙胺酸轉胺酶）**時才出現。ALT 偏高常暗示肝臟有問題，但也可能由別的原因造成，例如不久前的病毒感染或某種藥物。而有很多人的醫師根本不知道他們已處於脂肪肝早期，因為他們的 ALT 仍屬「正常」。

下一個問題是：什麼叫正常？

• 依美國一家龍頭檢驗公司的標準，女性 ALT 低於 33 IU/L、男性低於 45 IU/L 都算可接受
• 但「正常」不等於「健康」。這類檢驗的參考區間建立在當前的百分位數上——而當整體人口越來越不健康，平均值就可能與最佳值相差甚遠

體重也是同樣道理：今天一位美國男性平均體重接近 100 公斤。在 1970 年代，一位 100 公斤的男性會被歸類為「嚴重過重」，今天他只是平均。在二十一世紀，「平均」不必然等於「最佳」。

美國胃腸病學會近期修訂了指引，建議 ALT 男性高於 33、女性高於 25 IU/L 時就應臨床檢查肝臟——兩者都明顯低於現行的「正常」值。而即使這些門檻可能仍嫌太高：2002 年一項排除了已診斷脂肪肝者的研究建議，上限應設在男性 30、女性 19 IU/L。

換言之：即使你的肝指數落在參考範圍內，你的肝臟也未必健康。

脂肪肝的階段：仍然可逆#

NAFLD 與 NASH 本質上是同一疾病的兩個階段：

1. **脂肪肝（NAFLD）**是第一階段，簡單說就是：進入或在肝臟中生成的脂肪，多於被運出去的量。
2. 脂肪肝炎（NASH）是代謝階梯往下的下一階：本質上就是脂肪肝加上發炎，類似一般肝炎，只是沒有病毒作為病因。發炎導致肝臟纖維化，而外觀上仍看不出症狀。

聽起來可怕，但兩個階段都還是可逆的。若能把脂肪從肝臟移除（通常透過減重），發炎會消退，肝功能會恢復正常。

肝臟是極具韌性的器官，幾乎堪稱奇蹟，是再生能力最強的器官之一。當一個健康的人捐出部分肝臟，捐者與受者在術後約八週都會擁有幾近正常大小、功能完整的肝臟——而生長在術後頭兩週最為旺盛。

換句話說，你的肝臟能從近乎全毀、乃至部分切除中恢復。

2001 年那場手術當時，脂肪肝炎在美國只占肝臟移植原因的一點多；預估到 2025 年，合併肝硬化的脂肪肝炎將成為肝臟移植的首要適應症。

真正的重點是「代謝失調」，不是肥胖#

肝硬化並非作者唯一擔心的終點。NAFLD 與 NASH 令他憂心，是因為它們是一場全球代謝疾病流行的冰山一角——這個光譜從胰島素阻抗延伸到第二型糖尿病。

技術上第二型糖尿病是個定義明確的疾病，由血糖數值清楚界定；但作者把它視為一條鐵路線的最後一站——這條線已經經過了好幾站：高胰島素血症、糖尿病前期、NAFLD／NASH。

如果你在這條鐵路的任何一段上，即使只是脂肪肝（炎）的早期階段，你極可能也正走在通往另外三位騎士（心血管疾病、癌症、阿茲海默症）的路上。代謝失調會大幅提高你罹患這些疾病的風險。因此，不先處理代謝失調，就無法對抗四騎士。

請注意作者說的是**「代謝失調」**，不是「肥胖」——公衛界最愛的那個反派。這是重要的區分：

• 據 CDC 資料，超過 40% 的美國人口屬肥胖（BMI > 30），另有三分之一屬過重（BMI 25–30）
• 統計上嚴重過重意味著更高的慢性病風險，因此「肥胖問題」得到大量關注
• 但作者採取更寬的視角：嚴重過重只是底層代謝失調的數個症狀之一——例如高胰島素血症，它同樣會造成體重增加

代謝症候群：五項指標#

早在 1960 年代，遠在肥胖成為普遍問題之前，史丹佛內分泌學家**里文（Gerald Reaven）**就觀察到極端過重常伴隨其他不良健康徵象。他與同事注意到，心肌梗塞病人常同時有高空腹血糖、高三酸甘油酯、血壓升高與大量內臟脂肪（腹部脂肪）。符合的項目越多，病人的心肌梗塞風險越高。

1980 年代，里文把這組彼此相關的病症命名為「X 症候群」——而他最終發現，那個 X 就是胰島素阻抗。今天我們稱這束問題為代謝症候群（metabolic syndrome），定義如下：

1. 高血壓（> 130/85 mmHg）
2. 高三酸甘油酯（> 150 mg/dl）
3. 低 HDL 膽固醇（男性 < 40 mg/dl，女性 < 50 mg/dl）
4. 內臟脂肪增多（腰圍男性 > 102 公分，女性 > 88 公分）
5. 空腹血糖升高（> 110 mg/dl）

符合三項或以上，就有代謝症候群——如同 2020 年《JAMA》一篇文章所載的一億兩千萬美國人。而約 90% 的美國人口至少符合其中一項。

但請注意：肥胖只是五項標準之一。你可以不嚴重過重卻有代謝症候群。 問題顯然比「不想要的體重增加」更深。這支持作者的看法：過重本身不是病因，只是其他問題的症狀。

研究發現：

• 依 BMI 被歸為肥胖者中，約三分之一依代謝症候群的參數（血壓、三酸甘油酯、膽固醇、空腹血糖等）衡量其實代謝健康
• 同時，非肥胖者中有 20% 到 40% 依同樣標準可能代謝不健康
• 嚴重過重者有高比例代謝不健康，但大量體重正常者也在同一條船上——這該是給我們所有人的警鐘

數據相當清楚地顯示肥胖與代謝症候群並不是同一回事——恰恰相反：

• 約 42% 的美國人口屬肥胖（BMI > 30）
• 在保守估計符合代謝症候群標準（代謝不健康）的一億美國人中，幾乎正好三分之一並不肥胖
• 這群人中許多屬過重（BMI 25–29.9），但將近一千萬體重正常（BMI 19–24.9）的美國人同樣代謝不健康

部分研究顯示，後面這一群甚至可能風險特別高。一項追蹤期長達 11.5 年的大型統合分析顯示：這類人（體重正常但代謝不健康）相較於體重正常且代謝健康者，全因死亡率與心血管事件（如心肌梗塞、中風）的風險最高可達三倍。

另一方面，這些研究中代謝健康的肥胖參與者，並未呈現統計上顯著升高的風險。

結論：導致健康惡化的不是肥胖，而是代謝症候群。

甜甜圈的旅程：能量往哪裡去#

代謝指的是把我們攝入的養分拆解成身體可利用形式的所有過程。代謝健康的人，養分會被處理並送往正確的目的地；而代謝不健康的人，許多攝入的熱量到不了該去的地方——最好的情況是這樣，最壞的情況是它們造成傷害。

假設你吃了一個甜甜圈，身體必須決定拿這些熱量怎麼辦。冒著過度簡化的風險，甜甜圈裡的碳水化合物有兩條加工路線：

路線一：轉成肝醣#

肝醣（glycogen）是葡萄糖的儲存形式，準備供近期使用：

• 約 75% 的肝醣存在骨骼肌，其餘 25% 進入肝臟（比例可變動）
• 一位成年男性通常能在這兩處總共儲存約 1600 大卡的肝醣，足夠進行兩小時的高強度耐力訓練
• 這正是跑馬拉松或長途騎車前要設法補滿燃料庫的原因，否則就有能量耗竭、「撞牆」的風險

肝臟的重要任務之一，是把儲存的肝醣轉回葡萄糖，再有節制地釋入血流，讓血糖盡可能維持恆定——這個狀態稱為葡萄糖恆定（glucose homeostasis）。

血糖調節是極其精細的工作：一位平均成年男性的血液循環中，任何時刻只有約 **5 公克（一茶匙）**的葡萄糖。這個量只夠幾分鐘——之後就被肌肉、尤其是大腦吸收了，所以肝臟必須持續補給、並確保濃度大致恆定。

請體會一下：全身血液循環裡 5 公克葡萄糖是正常的；7 公克（一茶匙半）就代表你有糖尿病。 如作者所說，肝臟真是個迷人的器官。

路線二：轉成脂肪#

我們能以脂肪形式儲存的能量遠遠更多，幾乎無限：即使是相對精瘦的成年人，體內可能就帶著十公斤脂肪，相當於驚人的九萬大卡儲存能量。

決定甜甜圈的能量送往何處的，是荷爾蒙，主要是胰島素——當身體偵測到葡萄糖（幾乎所有碳水化合物的最終分解產物）時由胰臟分泌。

• 如果你正好在騎環法賽或進行其他高強度活動時吃這個甜甜圈，熱量會迅速在肌肉中燒掉
• 對久坐的人而言，肌肉的肝醣庫沒那麼快耗盡，因此甜甜圈的多餘能量大部分會進入脂肪細胞（更精確地說，以三酸甘油酯的形式儲存在脂肪細胞中）

關鍵在於：脂肪——在此指皮下脂肪——其實是儲存多餘能量最安全的地方。脂肪本身不是壞東西，它是我們存放暫時不需要的熱量之處，這是演化的產物。

今天脂肪或許在文化或美學上不受歡迎，但皮下脂肪對維持代謝健康仍扮演重要角色。

耶魯大學內分泌學家、頂尖糖尿病研究者舒爾曼（Gerald Shulman）曾發表一項優雅的實驗來證明脂肪的必要性：他為胰島素阻抗的小鼠手術植入一些脂肪組織——牠們因此變胖了，但他發現牠們的代謝失調幾乎立刻被修復。新的脂肪細胞把多餘的葡萄糖吸走並安全地存放起來。

浴缸滿了之後：脂肪的「溢流」#

把脂肪組織想成代謝的緩衝區：吸收並儲存多餘能量，直到被需要為止。我們多吃甜甜圈，熱量存進皮下脂肪；我們去長程健行或游泳，部分脂肪被釋出供肌肉使用。只要不超過脂肪儲存容量，一切都沒問題。

多餘的脂肪也一樣。熱量持續湧入，皮下脂肪的儲存容量終有耗盡的一天，存不下的脂肪就「溢流」到身體其他部位。

溢流的去處包括：

• 血液（以三酸甘油酯形式）
• 肝臟（推動非酒精性脂肪肝的形成）
• 肌肉組織（直接造成肌肉的胰島素阻抗）
• 甚至心臟與胰臟周圍

當然，這些部位沒有一個適合囤積脂肪。

脂肪也會「流」進腹腔，堆積在器官之間。皮下脂肪被認為相對無害，內臟脂肪則不然：

內臟脂肪細胞就在你最重要的內臟器官旁邊，釋放 TNF-α 與 IL-6 等細胞激素——這些分子在發炎過程中扮演關鍵角色並推動發炎。這很可能就是腹部脂肪增加與癌症、心血管疾病風險升高之間關聯的來源。

每個人的「浴缸」大小不同#

脂肪儲存容量因人而異。延續浴缸的比喻：有些人的皮下脂肪儲存容量相當於一個標準浴缸，有些人是按摩浴池等級，還有些人只有一個嬰兒澡盆。當然，水龍頭流進多少水（飲食熱量）與排水孔流出多少水（運動等能量消耗）同樣重要。

個人的脂肪儲存容量似乎受遺傳因素影響。這是個概括的說法，但亞裔族群平均的脂肪儲存容量，似乎常低於歐裔族群。

賓州大學拉扎（Mitch Lazar）的研究指出：那些看起來瘦、卻符合三項以上代謝症候群徵象的人風險最高，因為一個瘦的人可安全儲存脂肪的空間就是比較少。

在其他條件相同的情況下，一位略為豐腴的人大概擁有比一位纖細的人更大的脂肪儲存容量，也就是更大的代謝迴旋空間。

而腹部脂肪不需要很多就足以造成問題：

假設你是四十歲男性、體重 100 公斤。若你體脂率 20%，大致等同同年齡同性別的美國平均值（第 50 百分位），全身帶著 20 公斤脂肪。

即使其中只有 2.25 公斤是腹部脂肪，統計上你罹患心血管疾病與第二型糖尿病的風險就已極高——落在同性別同年齡層風險最高的 5% 之內。

因此作者強烈建議病人每年做一次 DEXA 掃描（雙能量 X 光吸收儀）來測定身體組成——而他關心內臟脂肪遠勝於總體脂。

胰島素阻抗如何開始#

要走到那個點可能相當久，但一旦到了，你就有麻煩了——即使你和你的醫師都沒意識到。脂肪堆積在許多不該去的地方：肝臟、內臟之間，甚至心臟周圍——而這完全獨立於你的體重。

溢流的脂肪最先製造麻煩的地方之一是肌肉：它擠進肌纖維之間（就像漂亮的大理石紋牛排），若過程持續，甚至會在肌肉細胞內出現顯微等級的脂滴。

舒爾曼經三十年密集研究得出的結論是：這很可能就是胰島素阻抗的起點。

這些脂滴可能是多餘能量、脂肪溢流的第一個終點站。當它們數量過多，就開始干擾那個複雜的、依賴胰島素的運輸機制網絡——那本該把葡萄糖送進肌肉細胞供「燃燒」。當這些機制失效，細胞就對胰島素的訊號變得「聾」了。

之後所謂的胰島素阻抗會擴散到肝臟等其他組織，但舒爾曼相信它起源於肌肉。

其中一個關鍵因素顯然是缺乏活動：若一個人不從事身體活動、不透過肌肉工作消耗能量，由脂肪溢流驅動的胰島素阻抗發展得快得多。（正因如此，舒爾曼要求他的受試者——通常是年輕大學生——完全放棄身體活動，好把他們推向胰島素阻抗。）

氣球的比喻#

胰島素阻抗這個詞我們常聽到，但它究竟是什麼意思？技術上說，是細胞（首先是肌肉細胞）不再接收胰島素發出的訊號。

也可以把細胞想成一顆正在被吹氣的氣球。到某個程度後，要再灌更多空氣進去就變得困難，你得越吹越用力。

這時胰島素登場，它幫忙加強這個充氣過程。胰臟開始製造越來越多的胰島素，藉此把多餘的葡萄糖從血液移除、塞進細胞。這在一段時間內有效，血糖維持在正常範圍——但終究會到達極限，「氣球」（細胞）再也裝不下「空氣」（葡萄糖）。

從那時起問題才在常規血液檢查中現形，因為空腹血糖開始上升。這意味著你的胰島素與血糖都高，而你的細胞已對進一步吸收葡萄糖關上大門。若情況不變，胰臟會疲乏並失去產生胰島素反應的能力——而如果此時脂肪也已堆積到胰臟裡，情況更糟。

參與脂肪生成與分配的荷爾蒙還有很多，包括睪固酮、雌激素、皮質醇與激素敏感性脂解酶：

• 皮質醇（cortisol）特別有力，且效果雙面：它能抽走皮下脂肪（一般而言不是壞事），卻用更有害的內臟脂肪取而代之。因此壓力水準與睡眠（兩者都影響皮質醇釋放）同樣與代謝相關。
• 胰島素似乎是促進脂肪堆積最強力的荷爾蒙，因為它像一道單行道的閘門：只讓脂肪進入細胞，同時阻止脂肪細胞釋放能量（透過稱為脂解的過程）。胰島素只管儲存脂肪，不管使用脂肪。

若胰島素水準長期居高不下，更多問題會浮現。脂肪增加乃至肥胖，只是「高胰島素血症（hyperinsulinemia）」這個病症的症狀之一——而且在作者看來還不是最嚴重的那些。

後面幾章會看到：胰島素也是強力的細胞生長訊號，能同時助長動脈粥狀硬化與癌症。 而當胰島素阻抗開始發展時，這班列車距離第二型糖尿病已經開得很遠了。

為什麼是現在？演化跟不上餐桌#

對非酒精性脂肪肝的認識緩慢增長，簡直像一百年前第二型糖尿病全球流行崛起的既視感。

和癌症、阿茲海默症、心血管疾病一樣，第二型糖尿病被視為文明病——它是在現代才顯著現身的。在原始族群與過去的年代，它幾乎不為人知。它的症狀數千年前就有紀錄（古埃及、古印度），但直到希臘醫師卡帕多細亞的阿萊泰烏斯才給它取名「糖尿病」，並描述為「血肉與四肢化入尿中」。

它的擴散史是這樣的：

• 當時：糖尿病極其罕見
• 十八世紀初：第二型糖尿病現身時，起初是上層階級的疾病——教宗、成功的藝術家、富商與貴族才買得起「糖」這種時髦的新奢侈品。作曲家巴哈（Johann Sebastian Bach）可能就受其苦。它與痛風（一種更為人知的頹廢上流階級抱怨）有所重疊，而這並非巧合
• 1940 年：著名糖尿病學家喬斯林（Elliott Joslin）估計約每三、四百人有一人罹患糖尿病——比幾十年前大幅增加，但仍相對罕見
• 1970 年：盛行率升至每五十人有一人
• 今天：美國超過 11% 的人口（每九人有一人）罹患臨床第二型糖尿病；六十五歲以上成人中則超過 29%。另有 38% 的美國人（超過三人有一人）至少符合一項糖尿病前期徵象

一個容易被低估的殺手#

一個補充說明：在美國最常見的死因中，第二型糖尿病只排第七或第八，落在腎臟疾病、意外事故與阿茲海默症之後。2020 年歸因於第二型糖尿病的死亡略多於十萬例，只是心血管疾病或癌症的一小部分。單看數字，你大概不會想稱糖尿病為衰老的騎士。

但作者認為第二型糖尿病奪走的性命遠多於此，我們低估了它的影響。糖尿病患者罹患心血管疾病、癌症、阿茲海默症與其他失智症的風險都高得多。

可以說：糖尿病與相關的代謝失調，正是所有這些疾病的共通之處。 這就是作者如此重視代謝健康、並長期關注這場全球代謝疾病流行的原因。

演化的兩難#

為什麼這場流行發生在現在？最簡單的解釋大概是：我們歷經數百萬年演化而成的代謝系統，並不具備應付「僅存在一百多年」的現代飲食的配備。

演化讓我們得以在食物充裕時囤積脂肪：在遙遠的過去，能儲存越多能量，存活與繁殖的機會就越大。我們必須能長時間不進食，於是天擇讓那些帶有「有助於把能量存成脂肪」基因的人取得存活優勢。早期祖先因此能熬過食物短缺、寒冷期，以及疾病與懷孕這類生理壓力狀態。

但在今天這個許多已開發國家的人幾乎能無限取得熱量的環境裡，這些基因就不再有利了。

果糖：被演化選中的脂肪開關#

另一個問題是：並非所有熱量在體內都以同樣方式被處理。

現代飲食中一個幾乎無所不在的熱量來源是果糖（fructose），而過量攝取已被證實是代謝失調的強力推手。

果糖絕不是新的營養素——它是幾乎所有水果中的糖類，也是許多動物（從果蝠、蜂鳥到熊、猴子與人類）飲食中不可或缺的一部分。但人類擁有一種獨特能力：把果糖的熱量轉換成脂肪。

許多人幾乎把果糖妖魔化，尤其是高果糖玉米糖漿（HFCS）形式的果糖，卻未真正理解它為何有害。

關鍵在於：果糖的代謝方式與其他糖類不同。 當身體與其他食物一起處理果糖時，會產生大量尿酸——最為人知的是它是痛風的成因，但它似乎也與血壓升高有關。

二十多年前，科羅拉多大學腎臟科醫師**強森（Rick Johnson）**注意到，攝取果糖似乎不只推高血壓，也提升脂肪生成。「我們發現果糖引起的效應，無法用它的熱量含量來解釋，」他說。兇手似乎是尿酸。

其他哺乳動物、甚至某些其他靈長類，擁有一種稱為**尿酸酶（uricase）**的酵素幫忙分解尿酸。但人類缺乏這個重要且顯然有用的酵素，於是尿酸在我們體內累積，帶來種種負面後果。

在現代世界，這套儲脂機制不再有用。我們不必再擔心能否採集足夠水果、為冬天長膘。拜食品科技的奇蹟所賜，我們今天幾乎泡在果糖裡——主要是含糖飲料形式，但也藏在沙拉醬、調味優格這類看似無辜的加工食品中。

水果 vs. 果汁#

無論以何種形式出現，只要以我們祖先在糖類尚未唾手可得之前的方式攝取——也就是真正的水果——果糖都不成問題。

例如很難靠吃太多蘋果變胖，因為蘋果的果糖進入身體的速度相對慢，且混著水分與纖維，我們的腸道與代謝能正常處理。但喝下幾公升蘋果汁，就是另一回事了。

果糖也不是唯一產生尿酸的食物成分：高普林食物如肉類、乳酪、鯷魚或啤酒同樣會推高尿酸。這正是痛風——一種由血中尿酸過多所致的疾病——在過去的貴族饕客（以及今日的大胃王）之間如此普遍的原因。

作者為病人檢測尿酸，不只因為高值會導致更多脂肪堆積，也因為它與高血壓有關聯。尿酸偏高是一個早期警訊，提醒我們該檢視病人的代謝健康或飲食，或兩者兼查。

細胞層次：果糖騙過你的代謝#

葡萄糖與果糖在細胞層次的代謝方式非常不同：

• 葡萄糖：當任何細胞分解葡萄糖，馬上就有 ATP（細胞的能量貨幣）可用。但這份能量不是免費的——細胞必須先花掉一些 ATP 才能賺到更多 ATP。在葡萄糖代謝中，這種能量支出受一種特定酵素調節，防止細胞在代謝上「花掉」太多 ATP。
• 果糖：當我們大量處理果糖時，登場的是另一種酵素，而它不會踩 ATP 支出的煞車。結果細胞內的能量水準（ATP 濃度）快速而劇烈地下降。

能量水準的急速下降讓細胞誤以為我們還餓著。機制有些複雜，但結論是：果糖儘管富含能量，卻騙過我們的代謝系統，讓它以為我們正在消耗能量——因而必須攝取更多食物、以脂肪形式儲存更多能量。

在器官層次，大量攝取液態果糖會使腸道不堪負荷；處理不了的部分被轉送到肝臟，其中許多熱量最終變成脂肪。

作者有病人就是靠喝太多「健康的」水果奶昔把自己喝出非酒精性脂肪肝的：他們在太短時間內攝入了太多果糖。

液態果糖近乎無限的可得性，加上本已高熱量的現代飲食，若我們不留意（尤其若我們不從事身體活動），代謝崩壞幾乎是預設結局。

回到那位病人#

作者有時會想起那位讓他初識脂肪肝的病人。他和澤爾曼那位一天喝好幾公升可樂的「零號病人」有同一個問題：攝取的熱量遠多於所需。作者至今仍相信，歸根究柢，過剩的熱量扮演最大的角色。

當然，那位病人住院不是因為脂肪肝，而是因為大腸癌。手術非常成功：癌變的腸段被切除，他很快康復。他的大腸癌雖已進展，但尚未轉移或擴散。作者記得主刀醫師對手術相當有信心，因為他們及時切除了癌症。那人大約四、五十歲，前面還有很長的人生。

他後來怎麼樣了？顯然他當時正處於代謝失調的早期階段。作者至今仍在想：脂肪肝與癌症這兩個病，會不會以某種方式彼此相關？

後面會看到，嚴重過重與代謝失調是癌症的兩大風險因子。這人的代謝問題是否以某種方式助長了他的癌症？如果那些明顯導致他脂肪肝的底層問題，在十年或更早以前就被發現，會怎麼樣？他們兩人還會相遇嗎？

作者認為醫學 2.0 相當不可能理會他與他的處境。慣常做法是等到 HbA1c 越過 6.5% 那個神奇門檻，才做出第二型糖尿病的診斷——但到那個時點，此人早已可能處於高風險階段。

若我們想對抗這場代謝疾病的大流行（脂肪肝只是它的前兆），就必須在遠遠更早的時候動手。

從「三項符合」到「一項就該警覺」#

作者認為代謝症候群這個概念有價值的一個理由是：它有助於把這些病症視為一個連續體，而非「有或沒有」的個別疾病。那五項相對簡單的標準，對於在群體層次預測風險很有用。

但作者認為，若只依賴這些標準，我們仍然等太久才把它認定為問題。為什麼要等到五項符合三項？每一項單獨來看，通常就已經是壞徵兆了。

醫學 3.0 的做法是更早尋找警訊——我們要在病人發展出代謝症候群之前就介入。

這意味著留意最早期的問題徵象。作者為病人定期檢驗多項代謝生物標記，特別關注：

• 尿酸升高
• 同半胱胺酸升高
• 慢性發炎指標
• 即使只是輕微升高的 ALT 肝酵素
• 脂蛋白，尤其是三酸甘油酯
• 三酸甘油酯／HDL 膽固醇比值（應小於 2:1，最好小於 1:1）
• VLDL 的量（運送三酸甘油酯的脂蛋白）

這些指標都可能在病人符合教科書定義的代謝症候群之前許多年就出現變化，能讓我們比單看長期血糖（本身特異性不高）獲得更好的整體代謝健康圖像。

煤礦坑裡的金絲雀：胰島素#

但作者第一個要找的，是升高的胰島素值——那是代謝失調這座煤礦坑裡的金絲雀。

如前所述，身體對初期胰島素阻抗的第一個反應是提高胰島素產量。回到氣球的比喻：當空氣（葡萄糖）越來越難灌進氣球（細胞），我們就得越吹越用力（製造更多胰島素）。起初這似乎有效，身體仍維持得住血糖恆定——但胰島素，尤其是餐後胰島素，已經開始上升了。

作者喜歡做的一項檢查是口服葡萄糖耐受試驗（oGTT）：

1. 病人喝下 300 毫升甜到令人作嘔、幾乎難以下嚥的液體 Glucola，內含 75 公克純葡萄糖——約為一般品牌可樂糖量的兩倍
2. 接下來兩小時內，每 30 分鐘測一次血糖與胰島素
3. 典型情況是血糖上升、胰島素隨之上升，然後血糖平穩下降，因為胰島素在工作、把葡萄糖移出血液

乍看一切良好：胰島素完成了工作，把葡萄糖控制住了。

這個所謂的餐後胰島素尖峰，是「事情其實不對勁」最重要的早期警訊之一。

把高胰島素血症當成一種內分泌疾病來治#

2018 年以八十九歲辭世的里文，肯定會同意這一點。他數十年來為「胰島素阻抗是第二型糖尿病的主要成因」爭取承認，如今這個觀念已被普遍接受。

而糖尿病只是諸多危險之一。研究觀察到與胰島素阻抗相關的風險大幅上升：

• 癌症：最高達 12 倍
• 阿茲海默症：5 倍
• 死於心血管疾病：近 6 倍

這再次凸顯了為什麼治療、更好是預防代謝失調，是作者長壽架構的基石。

至少可以合理推測，那位脂肪肝病人在癌症手術很久之前就已出現胰島素升高。但同樣可以合理推測，醫學 2.0 根本不會想到要治療他——這一點作者難以理解：

如果是任何其他荷爾蒙如此失衡——例如甲狀腺素或皮質醇——醫師會迅速介入以恢復正常。後者可能是庫欣氏症候群的徵象，前者則可能是葛瑞夫茲氏症或其他甲狀腺功能亢進。這些內分泌疾病一旦診斷成立就必須立即治療，什麼都不做等同醫療疏失。

唯獨對高胰島素血症，我們不知為何選擇等待、什麼都不做，非要等到第二型糖尿病的診斷成立才終於出手。這就像面對葛瑞夫茲氏症時，非要等到眼球從眼窩凸出來（未治療甲亢的典型表現）才開始治療。

接下來三章會檢視另外三大老化疾病——心血管疾病、癌症與神經退化疾病——它們全都以某種方式被失調的代謝所助長。作者希望你會像他一樣明白：在推遲死亡這件事上，合乎邏輯的第一步就是把代謝修好。

• 好消息：我們對此有很大的影響力。飲食、身體活動與睡眠上的改變能把局面扭轉到對我們有利。
• 壞消息：我們必須努力去騙過今天這個習以為常的環境——它以「吃太多、動太少、睡太少」，與我們古老（且曾經有用）的儲脂基因合謀。