修屋頂的時機，是趁太陽還在照的時候。

——甘迺迪（John F. Kennedy）

壓垮駱駝的那一劑抗生素#

作者已想不起究竟哪一件事讓他對醫學訓練的挫折感徹底滿溢，但他清楚記得，終結的開端跟一種藥有關：慶大黴素（Gentamicin）。

專科訓練第二年將盡時，他的加護病房裡躺著一位嚴重敗血症的病人，基本上全靠這種強效抗生素吊著命。麻煩在於慶大黴素的治療窗極窄：

• 給太少 → 無效
• 給太多 → 腎臟與聽力可能永久受損

劑量取決於病人體重與藥物在體內的預期半衰期。作者是個數學迷（而且不只一點點），於是他建了一個數學模型，精準預測病人下一劑該在何時給——凌晨四點半。

四點半查房時果然如此：血中慶大黴素濃度剛好掉到需要追加的數值。他請護理師給藥，但一位同樣還在訓練、位階略高於他的同事反對：「我不會這麼做，等七點交班再說吧。」

他無法理解——大家都知道那樣一來，病人會有兩個多小時形同毫無防護地暴露在足以致命的嚴重感染下。為什麼要等？等那位同事走了，他還是指示護理師給藥。

後來查房時他向主治醫師報告病例，說明自己做了什麼、為什麼這麼做。他以為對方會肯定這種把藥物劑量抓準的照護，結果換來的是他從未經歷過的一頓痛罵——對方朝他咆哮，甚至威脅要立刻開除他，理由是他試圖優化一位重症病人的給藥時機。

平心而論，他確實違逆了直屬上級的「建議」（並非直接命令），這一點並不正確。但那場暴怒仍令他震驚：我們不是應該永遠試著把事情做得更好嗎？

從霍普金斯到麥肯錫#

最後他吞下自尊道了歉。但這只是眾多事件中的一樁。訓練期間，他和同事一再與一種抗拒改變與創新的文化衝突。

醫學本質保守自有其充分理由。但有時看起來，整個現代醫學的架構深植於傳統之中，連最微小的改變都無力做出——即使那關乎救回我們本該照顧的人的性命。

第五年，在懷疑與挫折的折磨下，他通知上級將於六月中止訓練。同事與導師都認為他瘋了——幾乎沒有人會中斷專科訓練，何況是在約翰霍普金斯醫院、而且只剩兩年。

但他心意已決。九年醫學生涯換來（至少當時看來）一場空之後，他進了知名管理顧問公司麥肯錫（McKinsey & Company）。夫妻倆橫跨美國搬到帕羅奧圖與舊金山一帶——那是他在史丹佛大學時期最自在的地方。他離醫學（和巴爾的摩）要多遠有多遠，而且他很開心，儘管覺得自己浪費了人生的十年。

最終，這條看似的彎路徹底改變了他看待醫學——更重要的是，看待每一位病人——的方式。

關鍵字是「風險」#

麥肯錫原本安排他做醫療照護諮詢，但因為他也有量化背景（他念過應用數學與機械工程，本想攻讀航太博士），公司把他丟進了信用風險部門。

那是 2006 年，全球金融危機正在醞釀，但除了《大賣空》（The Big Short）裡那幾位主角，幾乎沒人意識到即將到來的規模。

他們的任務是協助美國銀行熟悉一套新法規，確保銀行留有足夠準備金來吸收非預期損失。銀行對預期損失的估算做得不錯，但沒人真的知道該怎麼處理非預期損失——按定義，那要難預測得多。團隊得分析銀行內部資料，依資產類別之間的相關性建立數學模型來預測這些損失。

原本看似只是幫大銀行跨過幾道法規門檻的工作，卻掀出一場正在成形的災難，而且就圍繞著他們看似最安全穩固的業務之一：優質房貸。2007 年夏末，團隊得出一個駭人卻無可迴避的結論——未來兩年大型銀行在房貸上的虧損，將超過過去十年賺到的全部。

2007 年底，在六個月日夜不停的工作後，他們與客戶（一家美國大銀行）的高層開會。照理該由專案主管的老闆做簡報，他卻挑了作者：「看你的職業背景，我想你比較擅長通知別人壞消息。」

那感覺幾乎就像告訴病人他來日無多。作者站在高層會議室裡，向管理層講解預告他們末日的數字。簡報過程中，他看著這些主管臉上依序浮現庫伯勒—羅斯（Elisabeth Kübler-Ross）在《論死亡與臨終》中描述的悲傷五階段：否認、憤怒、討價還價、沮喪、接受。他從沒在醫院以外的地方見過這一幕。

「首先，不要傷害」是句廢話#

顧問生涯很快結束，卻讓他看清醫學的一個巨大盲點：風險評估。

• 在金融與銀行界，評估風險攸關存亡。重量級投資人絕不會不假思索地承擔風險，他們會徹底研究可能的危險與收益。信用風險是一門科學——儘管如銀行所教會他的，是門不完美的科學。
• 在醫學中，風險顯然同樣重要，但醫界處理它的方式偏情緒，而非分析。

麻煩要從希波克拉底（Hippocrates）說起。多數人都聽過那句「首先，不要傷害」，它精煉地描述了醫師最重要的責任：不要害死病人，也不要做任何讓病人變得更糟的事。聽起來合理。但這裡有三個問題：

1. 希波克拉底根本沒說過這句話
2. 這是虛偽的胡扯
3. 在許多層面上，它毫無幫助

「不要傷害」？認真的嗎？從希波克拉底時代直到二十世紀，醫學前輩施加在病人身上的大量療法，帶來傷害的機率遠高於治癒：頭痛？那就替你做環鋸術，在頭骨上鑽個洞。生殖器上有奇怪的潰瘍？請忍住尖叫，讓「自然科學博士」用有毒的水銀塗抹您的生殖器。當然還有流傳數千年的放血——那通常是病人或傷者最不需要的東西。

最令作者惱火的，是這句話隱含的前提：最好的治療永遠是眼前損失風險最小的那個——而這往往意味著什麼都不做。任何稱得上稱職的醫師都能舉出反證。

之所以必須做這種戲劇化的處置，是因為風險高度不對稱：為了避免「傷害」而什麼都不做，很可能導致死亡；反過來，就算診斷錯了，倉促剖胸也絕非致命——雖然對一個週三晚上而言，人們大概另有期待。

風險不該不計代價地迴避，而該被理解、分析，並與之共處。我們所做的一切，無論在醫學或日常生活裡，都建立在風險與報酬的權衡上。午餐吃了盒裝沙拉？那些菜葉裡有大腸桿菌的機率不是零。開車去超市？也有風險。但綜合來看，沙拉大概對你有益（至少沒有你可能吃的其他東西那麼糟）。

有時，像那位中刀的少年，你必須縱身一躍。在其他不那麼急迫的情境裡，你或許得在「替病人做大腸鏡、承擔小但真實的穿孔風險」與「不做、可能漏掉一個癌症」之間選擇。

一位從未對病人造成任何傷害、或至少從未承擔過造成傷害之風險的醫師，很可能也沒為病人做過什麼有幫助的事。而在像那位少年的案例中，什麼都不做，可能才是所有選項裡最危險的決定。

醫學的三個時代#

醫學史從希波克拉底延續至今、持續進步的圖像，其實是一種虛構。在作者看來，醫學史有兩個彼此分離的時代，而我們正站在第三個時代的起點。

醫學 1.0#

以希波克拉底為代表，但在他死後又延續了將近兩千年。

• 結論奠基於直接觀察
• 醫療處置多少建立在純粹的猜測上——有時猜中，有時沒有
• 希波克拉底推崇步行作為運動，也說過「食物中有絕佳的良藥，食物中也有糟糕的毒藥」，這至今仍然成立
• 但醫學 1.0 的許多內容則完全不然，例如「體液學說」

希波克拉底最重要的成就，是認識到疾病有自然的原因，而非如先前所信是神明加諸於人。單單這一點就是朝正確方向邁出的一大步。我們不該過於苛責他和同時代的人——在沒有自然科學與科學方法的情況下，他們已經盡了全力。你無法使用一件尚未被發明的工具。

醫學 2.0#

十九世紀中葉，細菌理論取代了「大多數疾病源自瘴氣（有毒氣體）」的觀念，開啟了醫學 2.0。這帶來了醫療處置的衛生改善，最終催生了抗生素。

但這絕非一刀兩斷的切換。並不是巴斯德（Louis Pasteur）、李斯特（Joseph Lister）、科赫（Robert Koch）發表突破性研究之後，整個醫界立刻歸順、一夜之間換一套方式行醫。事實上，從醫學 1.0 到 2.0 的過渡是一場漫長血腥的強行軍，各地都是對抗建制阻力的壕溝戰。

推動這場過渡的部分是顯微鏡這類新技術，但最關鍵的因素是一種新的思考方式。基礎早在 1620 年前後就已奠下：培根（Sir Francis Bacon）首次闡述了我們今日所稱的科學方法（或稱經驗方法）。

這標誌著一次重大的哲學轉向——從「觀察並猜測」轉為「觀察，然後形成假說」（儘管如費曼（Richard Feynman）所指出的，假說基本上只是猜測的體面說法）。

下一步才是關鍵：做實驗，檢驗假說是否成立。 研究者與醫師不再依賴那些他們「認為有效」的療法（即使常有反證），而能系統性地測試與評估可能的療法，再從實驗中選出表現最好的。

不過，從培根的論述到盤尼西林的發現——那個轉向醫學 2.0 的最後決定性轉捩點——仍隔了兩個半世紀。

醫學 2.0 是革命性的，是我們文明的一項標誌，一部消滅了天花與兩型小兒麻痺的科學戰爭機器。它的成功在 1990、2000 年代延續到 HIV/愛滋的控制——原本看似威脅全人類的瘟疫，變成了可管理的慢性病。C 型肝炎的治癒亦然：作者念醫學院時被告知 C 肝將引發失控的流行，二十五年內壓垮美國肝臟移植的基礎設施；如今多數病例靠一段短期（雖然非常昂貴的）藥物療程就能治癒。

甚至更驚人的是，2020 年初疫情爆發後不到一年，就開發出不只一種、而是多種有效的 COVID-19 疫苗。病毒基因組在最初幾例死亡後數週內完成定序，使得針對病毒表面蛋白的疫苗得以快速配方化。不到兩年間也開發出多種抗病毒藥物。這就是最純粹形態的醫學 2.0。

但對慢性病，醫學 2.0 幾乎沒轍#

面對癌症這類長期疾病，醫學 2.0 的成績就差得多。

雖然像這樣的書總愛強調「預期壽命自十九世紀末以來幾乎翻倍」，但如強森（Steven Johnson）在《Extra Life》中指出的，這份進步的絕大部分，可能完全歸功於抗生素與衛生設施的改善。

西北大學經濟學家戈登（Robert J. Gordon）分析了 1900 年以來的死亡率資料，發現：若排除那八種在 1930 年代因抗生素問世而大致可控的主要傳染病，整個二十世紀的總死亡率只下降了些微。

這代表：醫學 2.0 對四騎士幾乎毫無建樹。

通往醫學 3.0#

在醫學圈外的那段日子裡，作者意識到：他和過去的同事所受的訓練，是為了解決上一個時代的問題——醫學 2.0 所致力處理的急性疾病與外傷。那些疾病發生在短得多的時間尺度上；而面對癌症病人，時間本身就是敵人，我們永遠來得太遲。

在此之前他並未真正意識到這點。直到他在離開醫學的那段時間裡沉浸於數學與金融、日復一日思考風險的本質，才看清楚：

銀行的問題與部分病人的處境並無二致——看似無足輕重的風險因子，隨時間堆疊成一場再也擋不住的災難。

慢性病同樣醞釀數年甚至數十年，一旦紮根便極難擺脫。動脈粥狀硬化早在那個可能致命的冠狀動脈「事件」發生的數十年前就開始了；然而太常見的情況是，直到那個事件（往往是心肌梗塞）發生，治療才開始。

因此他認為，我們需要一種看待慢性病、看待其治療與長期健康維護的新視角。他稱之為醫學 3.0。

它的目標不是把人修一修送回家——切掉腫瘤然後祈禱最好的結果——而是一開始就阻止腫瘤形成與擴散；預防那第一次心肌梗塞；把人從通往阿茲海默症的路上拉走。我們的治療、預防與診斷手段，都必須調整成能匹配這些疾病「漫長而緩慢」的特徵。

技術不是重點，但技術正在追上來#

許多專家預言一個「個人化醫療」或「精準醫療」的輝煌新時代——照護將依個人需求、甚至個人基因量身打造。這無疑是崇高的目標：沒有兩位病人是完全相同的，即使他們看似罹患同一種上呼吸道感染。對一人有效的療法可能對另一人無效，因為免疫系統反應不同，或她的感染其實是病毒性而非細菌性——即使到今天，這個區別仍極難辨識，導致數以百萬計的無用抗生素處方。

技術到目前為止其實更像是限制因素：

• 好消息：更好的技術讓我們能蒐集前所未有的大量病人資料，病人也能更好地監控自己的生物標記。
• 更好的消息：人工智慧與機器學習正逐漸具備處理這些龐大資料的能力，並能給出比我們目前倚賴的簡單風險因子計算更紮實的評估（例如心血管疾病風險）。
• 還沒到位的：奈米技術有望讓醫師用注入血流的微小生物活性分子來診斷與治療疾病——但奈米機器人尚未問世，若沒有重大的公共或私人投入，還得等上一陣子。

醫學也一樣。二十年前我們還在油門上壓磚頭；今天我們正逼近那個能把合適技術用上、真正把病人當成具體個體來治療的臨界點。

一個現成的例子是代謝健康評估：

• 傳統做法：每年一次的葡萄糖耐受測試，或估算過去 90 天平均血糖的 HbA1c 檢測。這兩者的說服力有限，因為它們靜態且回顧性。
• 醫學 3.0 的做法：許多病人配戴**連續血糖監測（CGM）**裝置，即時追蹤血糖。作者因此能追蹤個別代謝如何回應特定飲食行為，並據以提出快速的飲食調整建議——這在十年前根本不可能。

很快我們會有更多這類感測器，讓治療與介入變得更快、更精準。那輛自駕車會更擅長跟上蜿蜒的路，而不至於翻進溝裡。

醫學 3.0 的四大轉變#

不過作者認為，醫學 3.0 的核心並不是技術，而是一種不同的思考方式。可以拆成四點。

一、預防遠重於治療#

諾亞什麼時候造方舟？遠在開始下雨之前。

• 醫學 2.0 想弄清楚下雨之後怎麼把身體弄乾。
• 醫學 3.0 精通氣象學，試著預測我們該修屋頂還是造船。

二、把病人視為獨一無二的個體#

醫學 2.0 或多或少一視同仁，它信賴構成實證醫學基礎的臨床試驗結果。這些試驗從異質的輸入（受試者）得出同質的結論（對所有受試者取平均後成立的結果），然後要求我們把這些平均值套用到個人身上。可惜，沒有任何一位病人恰好等於平均值。

醫學 3.0 採納實證醫學的結果，但更進一步：它更仔細地檢視數據，判斷某位特定病人與「平均受試者」有多相似或多不同，以及那些結果是否適用於他。

我們或許該稱之為**「實證知情」（evidence-informed）醫學**，而非「實證基礎」醫學。

三、誠實地評估並接受風險#

醫學 3.0 的起點是誠實地評估並接受風險——包括「什麼都不做」所伴隨的風險。

醫學 2.0 誤用風險的例子很多，其中最嚴重的莫過於停經後女性的荷爾蒙替代療法（HRT）。

在 2002 年婦女健康倡議（Women’s Health Initiative, WHI）研究結果發表之前，HRT 早已是長期慣行的做法。這項有數千名年長女性參與的大型臨床試驗，比較了接受與未接受 HRT 女性的大量健康數據，發現在接受 HRT 的某個子群體中，乳癌風險相對上升 24%。全球頭條隨即將 HRT 打成危險的致癌療法。一夕之間，就因為這一項研究，荷爾蒙治療形同禁忌。

「風險增加 24%」聽起來確實嚇人。但似乎沒人在意絕對風險上升幅度極其微小：

• HRT 組：約每一千名女性中有 5 人罹患乳癌
• 對照組（未用荷爾蒙）：約每一千名中有 4 人
• 絕對風險增幅：僅 0.1%——大約每一千位病人多一例乳癌

然而人們認定這個微不足道的絕對風險上升壓過了一切好處。代價是：女性得承受熱潮紅、夜間盜汗、骨密度與肌肉量下降，以及其他更年期的不適症狀——更別提可能升高的阿茲海默症風險。

醫學 2.0 因為單一一項臨床試驗就放棄了這套療法，而不去深究並面對細節。醫學 3.0 會把這項研究納入考量，但同時認清它無可避免的侷限與內建的偏誤，並追問：

• 這項在六十五歲以上大群體中平均風險上升相對輕微的介入，對於某位帶著特定症狀組合與風險因子的具體病人，是否仍可能有益？
• 她與研究族群之間有哪些相似與相異之處？
• 研究選入的女性中，幾乎沒有人真的有不適主訴，且多數早已過了更年期——這與正在考慮 HRT 的病人差別顯著。那麼結果能多大程度套用到剛進入或剛過更年期（且推測更年輕）的女性身上？
• 這項研究觀察到的輕微風險上升，會不會另有解釋？

一般而言，我們應該對每一位病人更仔細地檢視這套療法的風險與利弊權衡——而且幾乎我們所做的所有其他事情，也都該如此。

四、健康壽命比總壽命更重要#

醫學 2.0 幾乎只盯著總壽命，目標近乎單一地放在推遲死亡；醫學 3.0 把重心大幅移向健康壽命，也就是生活品質。

作者念醫學院時幾乎沒人談健康壽命這個概念：

• 教授們幾乎沒說過病人能做什麼來維持老年的身心能力
• 幾乎沒有人談運動
• 睡眠被完全忽略——包括他們自己在住院醫師時期例行連續工作二十四小時
• 營養問題只被輕描淡寫，或根本不談

今天醫學 2.0 至少承認健康壽命的重要性，但那個標準定義——「沒有疾病或失能的人生階段」——在作者看來完全不足。

我們對人生的期待不只是「不生病、不失能」。在生命的後半場，我們想在各種意義上感到健康而有活力。

錢都花在治療，沒花在預防#

與此相關的是：長壽——尤其是健康壽命——並不真正符合現行醫療體系的商業模式。作者認為延長總壽命與健康壽命所需的多數預防性措施，保險並不給付：

• 醫師花時間告訴病人必須改變飲食？保險付不了多少
• 監測血糖以協助預防第二型糖尿病？同樣付不了多少
• 但等病人真的得了第二型糖尿病，保險就會支付（非常昂貴的）胰島素
• 為病人設計完整的運動計畫、練肌力與平衡以避免受傷？無法申報
• 但如果她跌倒摔斷股骨頸，保險會支付手術與復健

錢幾乎全花在治療而非預防上。而作者說「預防」時，指的是預防人類的苦難。若繼續忽視健康壽命，不只會把人們判入病弱的晚年，最終無疑也會把整個體系推向破產。

鐵達尼號與雷達的射程#

向病人解釋這套取徑時，作者常談冰山——特別是終結了鐵達尼號首航兼末航的那一座。

那個命運之夜，這艘巨輪在九點半收到另一艘船的警告，說它正駛向一片冰原。訊息被忽略了。一個多小時後，第二封警告航線上有冰山的電報傳來。忙著在繁忙通訊中與紐芬蘭聯絡的報務員以摩斯電碼回覆：「別占線，閉嘴。」

問題還不只如此：

• 在能見度不佳的霧夜裡，船速過快
• 海面異常平靜，讓船員產生虛假的安全感
• 船上有數副望遠鏡，卻鎖在櫃子裡，沒人有鑰匙——瞭望員只能靠肉眼

最後那封電報的四十五分鐘後，瞭望員在不到 500 公尺前方發現了那座致命的冰山。後面的故事人盡皆知。

但如果鐵達尼號有雷達與聲納（兩者要到十五年多後的二戰才問世）呢？或者更好，有 GPS 與衛星影像呢？船長根本不必試著在致命冰山的迷宮中穿行、然後祈禱好運，而能在一兩天前就做一個微小的航向修正，繞開整場災難。今天的船長正是這麼做的。

問題在於，我們的醫學工具看不了多遠的地平線之外——我們的「雷達」功率不足：

• 針對他汀類藥物作為心血管疾病一級預防的隨機臨床試驗，觀察期或許只有五到七年
• 風險預測模型最長的時間框架是十年
• 但心血管疾病可以醞釀數十年

醫學 3.0 用更長的鏡頭看事情。一位四十歲女性該面對的心血管風險輪廓，不是望向未來十年，而是三十年或四十年。因此我們需要射程遠大於短期臨床試驗的工具：長程雷達、GPS、衛星影像，以及一切能用的東西——而不只是一張快照。

作者告訴病人：他想當那艘船上的領航員。他的工作是引導他們安全穿過冰原，當那個全天候盯著冰山的瞭望員——外面有多少座冰山？哪一座離我們最近？如果為了閃避而改變航向，是否會撞上新的危險？地平線之外、視線之外，是否還潛伏著更大更凶險的冰山？

而你，是船長#

這帶出了醫學 2.0 與醫學 3.0 之間或許最重要的差別。

• 在醫學 2.0，你是船上的乘客，多少是被動地隨船而行。
• 在醫學 3.0，你被要求付出的多得多。

作為病人，你必須：

• 資訊充分，並對醫學術語有一定程度的掌握
• 清楚自己的目標是什麼
• 對風險有透徹的意識
• 願意放下養成已久的習慣、接受新的挑戰，必要時走出舒適圈
• 主動參與，而非旁觀
• 直面問題——即使它們令人不適或恐懼——而不是忽視到為時已晚

這件事的賭注對你而言很大，而重要的決定由你來下。在這個劇本裡，你不再只是船上的乘客。你是船長。